肺癌外科治疗新进展

★目前肺癌的手术切除率提高到80.4%-91.4%,并发症的发生率降至10%左右,手 术死亡率也下降至3%以下,术后5年生存 率达30%--40%,其中早期肺癌的5年生存 率达80%--85%。
影响肺癌术后远期生存的主要因素有：
1.肿瘤的大小与外侵 2.淋巴结转移情况 3.手术类型，是否为根治性切除 4.特别是病理类型和病理分期。 5.术后是否化疗和放疗 。
全肺。
▲T4 任何大小肿瘤直接侵犯以下部位 之一：
1. 纵隔、心脏、大血管、气管、食 管、椎体、隆突
2. 恶性胸水或心包积液， 3. 在原发肿瘤的同一肺叶伴有卫星病
灶。
★ N 区域淋巴结
♥ Nx 未确定区域性淋巴结的转移情况 ♥ N0 无区域性淋巴结转移 ♥ N1 支气管旁和（或）同侧肺门淋巴 结
• 为达到这一目的，特将肺癌根治术分为 以下4个等级： ①根1（R1）：原发癌和1站淋巴结切除 者； ②根2（R2）:原发癌和1、2站淋巴结清 除者； ③根3（R3）:原发癌和1、2、3站淋巴结 切除者；
④根4（R4）:原发癌和1、2、3、4站淋巴 结切除者。应当指出的是， 上述4个等级的根治是指手术 清除淋巴结的范围，并不代 表根治术后的效果。
1.最大直径>3cm； 2.侵犯主支气管，但距隆突≥2cm； 3.侵犯脏层胸膜；原发肿瘤扩展至肺门
区，伴有阻塞性肺炎或肺不张，但未 达全肺。
▲T3 任何大小的肿瘤直接侵犯以下列 部位之一：
1. 胸壁、膈肌、纵隔胸膜、壁层心 包或肿瘤侵犯主支气管。
2. 距隆突小于2cm，但未累及隆突。 3. 伴有肺不张和阻塞性肺炎范围达
★ 对部分伴有合并症的晚期患者，如 肿块压迫引起呼吸道梗阻，阻塞性肺炎， 肿瘤侵蚀引起出血，如身体一般情况允 许，应争取尽快手术，术后加以化疗或 放疗，主要目的是为了减少并发症，提 高晚期病例的生活质量。
• 近年由于外科技术的改进，积极开 展心包内处理肺静脉；肺动脉成形，上 腔静脉修补、搭桥和移植，心房部分切 除，袖状切除支气管成形及隆突切除重 建等高难度手术操作。目前我国肺癌外 科治疗水平已接近或达到国际水先进平， 部分领域处于国际领先水平。
男性鳞癌病例减少。小细胞肺癌病例增 多。
90年代以来我国肺癌的 流行病学特点是
3）首发症状不明显，就诊病人多为中、晚 期。
4）仅有20%的病例能接受根治性手术，远 期生存率只有30%--40%，实际上也只有 11%左右的病人受益于手术治疗。
二、 肺癌分期
(国际抗癌联盟1997年TNM分期标准)
•肺癌TNM的定义
■T: 原发肿瘤
♥ Tx 不能对原发肿瘤进行评定,
即
往经痰液或支气管刷检找到
恶性肿瘤细胞,但影象学或气管镜下
未发现肿瘤.
♥ T0 无原发肿瘤的根据
♥ Tis 原位癌
▲T1 肿瘤最大直径≤3cm
（周围为肺或胸膜脏层,支气管镜下病变范围未超 过叶支气管近端(例如未侵犯主支气管)
▲T2 肿瘤具有下列特征或范围
只限于早期周围型肺癌，或因心肺功能 不全难以耐受常规肺叶切除的病例，手 术应严格遵循无癌操作原则，此述式 能否替代常规肺叶切除术，大家看法不 一，国外已有研究机构进行前瞻性研究。 局限性肺切除术只适于高选择性的病例， 选择得当可预防局部复发，并获得良好 效果而又几乎无损于原有肺功，近年来 胸腔镜手术（VAST）治疗肺癌的报道日 渐增多。（见表2）
60(VATS)
5 年生存率（%） 69 55 78 58 65
•肺癌的姑息性切和根治性切除的含义
⑴姑息性切除(palliativeoperation): 凡手术切除时胸腔内仍有残存癌(病例组 织证实),或手术时认为切除彻底,支气管 残端虽肉眼观察正常,但显微镜下仍见有 残存癌细胞者,则称为姑息性切除,癌组 织残存处术中标记,术后补加放疗。
★3、支气管袖式成型肺叶切除
袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术
式自Price Thomas 于1956年最早报道 以来,目前以在肺外科领域被广泛应用, 取得了满意的临床效果。
★其优点是：
⑴ 不能接受全肺切除且心肺功能损害的 肺癌患者，或肺功不良的高龄患者得 以手术治疗，从而扩大了手术适应 证，提高了手术安全性，降低了手术 死亡率；
肺叶切除（袖状切除）
全肺切除
肺楔型切除
中央型肺癌
周围型肺癌
良性肿瘤
肺癌病理组织学
表2 肺部分切除术治疗肺癌的远 期结果
时间 1985 1986 1990 1997 1997
作者 Errett Jensik Read
Landreneau Landreneau
例数 100 274 244 42
• ⑵根治性切除(radical operation) :
将原发病灶极其转移淋巴结完全切 除干净。根治性切除是理想的外科治疗 手段。只要条件允许尽力争取根治切除， 以便为更多肺癌患者创造长期生存机会。 肺癌根治术不仅要求术者肉眼判定达到 根治，更重要的是清除的淋巴结和切断 的支气管残端在镜下无癌细胞残留。
•Ⅲb期 • • • • • •
T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0
肺癌的临床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0）
•Ⅳ
任何T任何N M1
三、肺癌外科治疗的现状：
★ 目前肺癌的治疗原则仍是争取早期手 术治疗，对中晚期肺癌病例，根据病情 先行化疗、放疗，待肿瘤灶缩小后再择 期手术，或是先手术，术后给予化疗或 放疗。
表1 支气管袖切成型肺叶切除 治疗中心型肺癌的远期结果
作者单位 上海市胸科医院 医科院肿瘤医院 广州医学院一附院 北京胸部肿瘤医院
病例数 155 135 136 263
手术死亡率（%） 1.3 0.7 0 0.76
5年生存率（%） 50.7 56.2 58.9 49.7
★4.. 肺部分切除（楔型肺切除术）
★此类手术优点是： 1. 心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大
血管的晚期肺癌，可在无血条件下切 除。 2. 手术彻底，无引起大出血的危险。 3. 术中无需换气，可将气管、支气管任 意开放，施行较复杂的气管、隆突和 支气管重建术。 4. 可防止术中肿瘤细胞的血行播散。
★6、肺癌的扩大切除：
在以肺叶切除为主的基础上，施行 受侵组织和器官的扩大切除。对侵犯胸 壁的肺癌应尽量行整块切除，胸壁切除 范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋 骨。前后缘做肋骨全长或超过病变边缘 5cm以上的整块切除。包括肋骨、胸膜、 肋间肌和/或浅层胸壁肌。
★ 香港的肺癌病例占该地区全部恶性 肿瘤的1/3以上。澳门地区肺癌死亡率居 恶性肿瘤之首，1993—1997年均死亡率 为21.5/10万（男27.6/10万，女16.0 万）。在新疆肺癌的发病也呈不断上升 趋势，少数民族肺癌发病也有逐渐增长 的趋势。
90年代以来我国肺癌的 流行病学特点是
1）年轻肺癌病例增多 2）腺癌病例的发病率在女性继续增长，
转移，或由原发肿瘤直接侵犯 ♥ N2 同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 转
移或受侵 ♥ N3 对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜
M 远处转移
Mx 未确定是否有远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移（在同一侧胸腔另
肺叶发生肿瘤也属M1）
肺癌的临床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0）
•0 期
TisN0M0
•Ⅰa 期 •Ⅰb 期
T1NOMO T2N0M0
肺癌的临床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0）
•Ⅱa 期
•Ⅱb 期 •
T1N1M0
T2N1M0 T3N0M0
肺癌的临床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0）
•Ⅲa 期 • •
T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0
肺癌的临床分期 （不包括隐性肺癌，即TxN0M0）
近年来，肺切除扩大胸主动脉切除 的报道：正津报道4例；Matsumoto 等报 道3例；Shinada等报道3例；Nakahara报 道3例；周清华报道3例。肺癌施行肺切 除合并部分胸主动脉切除、人造血管置 换术，周清华报道1例存活8年
★8、扩大上腔静脉切除：
肺癌合并上腔静脉综合征是肺癌最 严重的并发症之一，患者一旦出现上腔 静脉综合征，绝大多数病人在3个月以内 死亡。外科旁路术和经皮血管内放置内 支架只能缓解上腔静脉梗阻，患者短期 内死于癌转移或复发。
国内外早以公认：
Ⅰ、Ⅱ期 肺癌病例均应手术治疗。 Ⅲa期 非小细胞肺癌病例应积极手术
治疗，而Ⅲa期中N2病例仅T1-2病例， 及能根治切除的T3病例适应手术治疗。 Ⅲb期 非小细胞肺癌不宜手术治疗。
★小细胞肺癌
手术治疗仅适应Ⅰ期和Ⅱ期病例，而Ⅲ 期病例的手术疗效差。小细胞肺癌术前 和术后均应辅以化疗和放疗，全肺切除 约占肺切除的10—15%，病情允许，应尽 量采用袖式切除以减少全肺切除，袖式 切除既能做根治性切除，又能保留较多 有功能肺组织，改善术后生活质量及延 长生存期。
★ 美国1990年肺癌的发病数为15.4.万 人,死亡14.6万人。英国 肺癌男性发病 为62.4/10万,女性为22。8/10万；加拿 大男性发病为65.4/10万，女性28.0/10 万。
★ 北京1992年 肺癌的死亡率为35/10 万左右。上海1989年男性肺癌发病居恶 性肿瘤首位，在女性为第三位。近十年 以来上海市肺癌的发病率已增加6倍
• Pone等报道肺癌合并胸壁切除的5年 生存率为35%。Patterson 报告35例，5 年生存率为38%，其中13例术后加局部放 疗者5年生存率为56%，术后放疗明显提 高生存率。
★7、扩大胸主动脉切除：
肺癌尤其是右上叶癌容易直接侵及 胸主动脉。以往对这种肺癌，无论是术 前诊断，还是术中探查确诊，均被视为 外科治疗的禁忌症，而仅给予化疗或放 疗。偶有放疗中主动脉穿通大出血死亡。