关于加强重症慢性病鉴定管理工作的通知

关于加强重症慢性病鉴定管理工作的通知市直各参保单位：为保障患有慢性病参保人员的基本医疗，减轻患病人员长期药物支持的经济负担，根据有关规定，我市先后将15种慢性病门诊医疗费用列入了基本医疗保险统筹金支付范围。

两年多来，我市共组织进行了五批重症慢性病鉴定，目前，已有1280人纳入了重症慢性病管理范围，有效地保证了参保人员的康复治疗和身心健康，收到了良好的社会效果。

为了进一步加强重症慢性病鉴定工作的管理，更好地为参保职工服务，现将加强重症慢性病鉴定管理工作的有关问题通知如下：一、重症慢性病的申报：1、重症慢性病鉴定工作每年组织两次，报名时间分别为：每年4月1日—30日和10月1日—30日，过期不予受理。

2、凡自认符合重症慢性病条件的人员（含重症慢性病就医卡到期的人员），均可在规定的时间内向所在单位按要求申报，由单位统一汇总后报医疗保险经办机构。

个人申报市医疗保险经办机构不予受理。

3、申报慢性病人员须按要求填写《重症慢性病认定申请表》一份，交近期1寸免冠照片二张和100元鉴定费（不含体检费），并附身份证复印件。

申报重症慢性病的人员应在《重症慢性病认定申请表》上如实填写申报病种（限1-2种）。

4、市医疗保险经办机构在接到各单位重症慢性病申报后，为每个符合申报条件的人员制作《重症慢性病体检卡》，由所在单位于体检前发给申报人。

二、重症慢性病体检鉴定1、每年的5月和11月份为重症慢性病体检鉴定的时间（具体时间另行通知）。

2、申报重症慢性病的人员，应按通知的时间到指定的医院参加重症慢性病体检鉴定。

无故不参加体检者，视为放弃重症慢性病鉴定。

3、参加重症慢性病鉴定的人员，在体检时应携带本人身份证（无身份证者，单位应出具身份证明）及所报病种近一年内的病历及检查资料（由接诊专家看过后自行带回），凭本人身份证、体检卡进行体检。

体检时应本人、身份证、体检卡三相符，否则，不予体检鉴定。

4、对卧床不起本人不能参加体检的病人，由其家属携带单位证明信及近一年内的病历、检查资料前往体检地点向医疗保险经办机构工作人员讲明情况，先由医保委员会专家查看其有关病情资料，然后另定时间到家进行实地鉴定。

5、对正在住院治疗本人不能参加体检的病人，应由其家属携带住院病历，到体检地点向医疗保险经办机构工作人员说明情况，先由医保委员会专家查看其住院病历，然后另定时间到医院进行实地鉴定。

6、因外出未参加体检的病人，视为放弃鉴定。

7、申报糖尿病合并症、肝硬化、甲亢、肾衰、再障等病种的病人，体检当天早晨应空腹。

8、异地安置人员申报重症慢性病，应提前将本人近一年内与所报病种有关的在县以上医院住院的病历及检查资料报所在单位，由单位医保经办人员收集汇总，于鉴定之日携病案资料前往体检地点由专家进行鉴定，鉴定后由单位经办人员将病案资料自行带回。

9、经鉴定符合重症慢性病条件的人员，由医保经办机构通过其单位发给《重症慢性病就医卡》，从鉴定合格的次月起，按规定享受重症慢性病门诊医疗费报销待遇。

关于印发《许昌市直重症慢性病鉴定标准及费用支付范围》的通知市直各参保单位：我市医疗保险制度实施以来，为解决患重症病参保人员的医疗问题，先后将十五种病纳入了重症慢性病范围，并制定了具体的鉴定标准，确定了各病种的费用支付范围。

经过几年的运行，部分鉴定标准及费用支付范围已不能适应当前医疗保险制度改革的需要，为进一步加强医疗保险重症慢性病鉴定与管理工作，保障重症慢性病人员的基本医疗需求，在认真调查研究与广泛征求市医疗保险专家意见的基础上，对我市原医疗保险重症慢性病鉴定标准与费用支付范围作了修改完善，现将《许昌市直重症慢性病鉴定标准及费用支付范围》印发给你们，自2007年1月1日起执行。

许昌市直重症慢性病鉴定标准及费用支付范围参加基本医疗保险的人员，经申报、鉴定，其病种病情符合以下条件与标准者，可认定为重症慢性病，其治疗重症慢性病的门诊医药费用按各病种费用支付范围由医疗保险统筹基金按规定报销。

1、慢性肾功能衰竭条件：终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰或高钾血症和严重代谢性酸中毒。

1、贫血、高血压、尿化验异常（蛋白、管型、红细胞）。

2、Ccr<15ml/min或Cr≥442umol/1。

3、以往肾透析资料。

标准：同时具备1、2条或2、3条可确认。

费用支付范围：1、透析费用； 2、降压药； 3、贫血药；4、必需氨基酸。

2、肾脏、骨、骨髓移植条件：1、手术鉴认和B超探测原肾功能丧失、移植肾明确者。

2、X光检查或其它辅助检查证实骨或骨髓行移植术者。

3、须持有医院关于行脏器、骨或骨髓移植术的证明及病历（包括术前、术中、术后材料）。

标准：具备第3条，同时符合1或2条可确认。

费用支付范围：术后服用必须的抗排斥药品。

3、癌症条件：1、有关的X线、核检、B超等影像学检查提示有占位性病变者。

2、有关活组织或病理检查被确认为恶性肿瘤。

3、有关的手术、放疗、化疗证明。

4、肿瘤发现或手术后需放、化疗者。

5、急、慢性白血病、真性红细胞增多症，多发性骨髓瘤、骨髓纤维化：有原始血象和髓象支持或住院病历（若无骨髓细胞学，可以骨髓组织活检结果代替）。

标准：同时具备1、2、3、4条或符合5条即可确认。

费用支付范围：放、化疗及放化疗期间服用或使用必须的支持药品及预防放、化疗副作用的药物和治疗癌症的必须药品；促进骨髓造血药品及抗感染药品。

4、慢性糖尿病并发症条件：1、既往有糖尿病史；2、至少有下列一个器官或组织受损：①、并发心脏病：心脏扩大，心律失常，心电图缺血改变（ST—T典型改变）。

②、并发肾病：出现肾小球硬化、蛋白尿、肾动脉硬化，尿间隔化验蛋白两次大于+以上，糖尿病肾Ⅳ期以上。

③、并发脑血管病：脑梗塞、脑出血（CT或MRI影像改变）。

④、并发足部病变：皮肤有开放性病灶或累及深部组织，如水泡、血泡、溃疡、坏疽，病变程度在Ⅰ级及Ⅰ级以上者。

标准：具备第1条并符合第2条中任何一条可确认。

费用支付范围：降糖及心脏病或肾或脑病或足病相应治疗的药品费用或足部抗感染药品费用。

5、脑血管意外后遗症条件：1、有脑血管意外病史，有磁共振或CT证实2、肢体功能明显障碍，单肢肌力Ⅲ级以下，肌张力亢进。

3、语言功能障碍，吐字不清，单字发音颤抖音或意识明显障碍标准：具备第1条，并符合2、3条中任何一条。

费用支付范围：使用溶栓、降脂及扩张血管临床必须药品。

6、阻塞性肺气肿条件：1、X光胸片提示两肺透亮度增强，隔肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直，心脏呈“水滴状”。

2、肺功能检查提示，重度小气道阻塞或FEV≤60%，或残气量/肺2总量≥40%。

（附既往检查即可）3、血气分析结果提示Paco2≥50mmHg Pao2≤70mmHg，并有呼吸性酸中毒。

4、临床上有发绀，肌（呼吸肌在内）萎缩，杵状指。

5、因慢阻肺而并发呼吸道感染、自发性气胸、呼衰或并心衰、住院一次以上。

标准：具备第1条同时符合2、3、4任何一条或第5条者可确认。

费用支付范围：抗肺部感染药品，平喘、化痰、降低肺动脉压药物及皮质激素药。

7、再生障碍性贫血条件：全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少；骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低；一般抗贫血药治疗无效。

标准：有原始血常规及髓象，且符合再障改变者可确认。

费用支付范围：促进骨髓造血药品及抗感染药品，或危重期使用血制品。

8、肝硬化(失代偿期)条件：1、既往有肝炎病史；2、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或有黄疸、下肢浮肿；3、肝功能异常：蛋白代谢类异常（球/白倒置或白蛋白≤30g/L）、酶类异常（转氨酶升高）、胆红素代谢异常（总胆红素或直接胆红素升高），三类中有两类异常；4、影像学改变：肝缩小、脾肿大，肝脏有损伤性改变（B超示密度不均质表现），门脉增粗（B超示>13mm）;5、曾因肝性脑病、上消化道（胃底或食道静脉出血、腹水）感染住院治疗者。

标准：具备1、2、3、4其中3条或第5条加1、2、3、4任何1条可确认。

费用支付范围：维持肝功药物，抗肝纤维化药物，利尿剂药物，活血化瘀、软坚散结药物；危急抢救时使用血制品（限用400—1000ml）、蛋白制品（日限10g，最长三日）。

9、心衰条件：1、有各种心脏病史；2、心功能二级以上者；3、①左心衰：心脏扩大、心率增快、奔马律、肺部湿性罗音、X 光片心影增大、肺瘀血表现、胸腔积液、彩超示心脏扩大（左心室、左心房增大为主）。

②右心衰：右心室大或肺动脉高压、颈静脉充盈或怒张、肝肿大、腹水、双下肢中度以上水肿。

标准：同时具备1、2两条加第3条中任何一项可确认。

费用支付范围：治疗原发病、抗感染、强心利尿、扩血管药。

10、高血压Ⅱ期条件：1、既往有高血压病史，BP≥140/90mmHg；2、至少有下列一个器官受损：①、心脏：X线或彩超显示心脏有左室肥大、心肌肥厚、射血分数值EF<45%或心电图检查有心肌缺血的典型改变或左心室肥厚及劳损；②、肾脏：蛋白尿（蛋白一个“+”以上或管型）或Cr轻度升高（106——176μmol/L）;③、脑血管：影像学有脑梗死或脑出血表现。

标准：具备第1条，符合第2条中任何一条可确认。

费用支付范围：各类降压药、降血脂药、保护肾脏及心、脑血管方面用药。

11、甲亢（GD）条件：1、既往有甲亢病史（门诊、住院病历）2、怕热、多汗、多食、消瘦、烦躁易怒等；3、甲状腺弥漫性肿大、眼球突出、手舌震颤、脉压增大；4、TSH低于正常值低限（<0.3mu/L）FT高于正常值高限（>9Pmol/L）3高于正常值高限（>25Pmol/L）；FT4标准：（1）同时具备2、3、4条或1、3、4条可确认；（2）缺乏2、3条须有甲状腺彩超检查（回声增强、血流增快，呈“火海征”）结合4条可确认。

费用支付范围：1、抗甲状腺药物；2、甲亢并发症用药；（1）白细胞减少症：升白细胞药；（2）继发甲减：应用甲状腺素片；（3）继发甲亢性心脏病：改善心功能药物。

12、类风湿性关节炎（RA）条件：1、腕、掌、指等关节晨僵;2、腕、掌、指等关节肿胀、畸形及功能障碍；3、X线显示受累关节肿胀、骨质疏松、关节腔狭窄及虫凿样破坏关节半脱位。

4、类风湿阴子阳性、血沉增快、AKA阳性。

标准：具备其中3条或第3条可确认。

费用支付范围：抗风湿类药物、非甾体类镇痛消炎药、激素类药。

13、早期肝硬化（代偿期）条件：1、既往有肝炎病史。

2、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。

3、影像学改变：肝、脾脏稍肿大，肝脏有损伤性改变（B超示密度不均质表现），门脉增粗。

4、肝功能异常：酶类异常（转氨酶轻度升高），胆色素代谢异常（总胆红素或直接胆红素升高），两项中有一项异常。

标准：具备其中3条可确认。

费用支付范围：各类保肝药物，抗病毒药物。

14、结核（一）肺结核条件：1、具有肺结核常见临床表现（反复发作的或迁延不愈的咳嗽咯痰或呼吸道感染经检查治疗3——4周仍没改善；痰中带血或咯血，长期低热进行性消瘦，女性停经等）2、X线符合结核病改变或目前正在治疗中；3、痰结核菌检查阳性，结核菌素试验阳性；标准：具备其中2条可确认。