卫生服务需求与供给的现实思考

2000・8

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卫生经济研究商品的需求、供给和价格是经济学上互相联系、密不可分的概念,供不应求和供过于求从价格的涨落反映出来。在其它情况不变的情况下,价格上升,意味着供给不足;价格下降则表明供给过多。但在国家定价的情况下,确切地判断是否存在供不应求或供过于求则比较困难。然而,待诊时间过长、诊疗时间过短、平均日诊疗数增加、排队住院、社会成员普遍感到看病难、住院难等都是卫生服务供不应求的表现;平均日诊疗数减少、病床空置率高、医疗设备大置闲置则是卫生服务供过于求的“症状”。由于卫生服务需求与供给都具有自身的特点,也由于国家在卫生服务中所采取免费或减费等福利措施,使得卫生服务的需求、供给与价格之间的关系相当复杂,不能一概而论。在现实中,下列几方面的问题值得思考。

一、辩证理解卫生服务中的供不应求或供过于求1.供过于求的事实被供不应求的现象所掩盖

经济体制改革以前及改革初期,我国不少地方出现卫生服务供不应求的现象,其根本原因不是资源不足而是资源利用效率低下。60年代开始,我国对卫生机构实行“全额管理、定额补助、预算包干”的管理方式。国家包工资的范围包括医院工作人员的基本工资和3%的附加费(福利费1%,工会经费2%),其它仍由医院收费解决,医院经费结

余可以用于充实设备,进行自费发展①

。这种定项补助是按人头拨款实施的。各医院为争取更多的财政拨款就多进人,助长了人浮于事的风气,降低了卫生机构的工作效率。同时,当时的收费标准过低,甚至低于可变成本,边际收入低于边际支出。卫生机构缺乏扩大供给能力的积极性。由此,一方面是过多的资源不断地积聚,却不能发挥效用;另一方面是看病难、手术难、住院难,呈现供不应求的景象。

1979年以后,国家逐步调整了收费标准,虽然仍低于平均成本,但已经高于可变成本,边际收入大于边际支出。这一调整卫生服务供不应求的状况有了很大的转变。但比价不合理的问题一直没有解决,向药品、检查项目倾斜的价格构成把卫生服务供方的行为引向开大处方和滥用检查。目前,我国的药品开支已成为世界之最,不少大城市大型的新医疗设备的装备水平和拥有量已经直追发达国家的水准。价格构成不合理造成的虚假需求,也在一定程度上掩

盖了供过于求的实质。最近几年,各企业、事业单位受卫生费用上升的困扰,各自出台了一些尚不规范的限制费用开支制度,不少城市大医院的业务量即呈急剧下降的趋势,床位使用率下降、设备闲置已影响到一些卫生机构的生存。然而,这一切才刚刚开始,一旦理顺卫生服务价格,健全医疗保障制度,我国绝大部分城市大医院的卫生服务供过于求的事实就会暴露无遗。

2.在经济、教育落后地区,供不应求的事实却被供过于求的现象所掩盖

卫生服务需求受价格水平、消费者收入、教育程度、生活方式等因素的影响。我国1993年卫生服务总调查结果显示,病人有病不就医的主要原因之一是经济上缺乏支付能力。“中国卫生经济培训与研究网络”曾与美国哈佛大学合作,对我国144个贫困县进行调查,发现有73%的人患病未就诊,89%的应住院而未住院,皆因经济困难不能支付医疗

费用②

。同时,我国农村贫困地区居民两周患病率低,而我国发达地区城市居民的两周患病率高,这不是说越穷越没病,而是病人因文化教育程度低,因健康教育不足而不认识自己有医疗服务的需要。实际上,我国农村人均拥有的卫生资源远远低于城市,但卫生资源闲置的现象却比城市更为严重。有资料显示,全国平均每个医生每天看4个门诊病

人,但在一些贫困地区医院平均每天门诊不到1个病人①

。不难预测,如果提高农村人口经济、教育水平,就会还我国农村卫生服务供不应求的本来面目。

二、单纯扶持供给并不是改善健康状况的最佳选择卫生事业的公益性决定了政府必须扶持卫生服务的供给,但卫生服务的供给具有即时性,卫生服务供给与需求在时空上不能分离决定了其供给受需求的制约。需求不足会引起供过于求,造成生产要素闲置。卫生服务生产要素闲置的实质是卫生资源的浪费,因此,单纯扶持卫生服务供给并不是改善健康状况的最佳选择。

从整体上来讲,我国农村卫生资源不足是不争的事实。但我国不少贫困地区的卫生院却因门诊量不足而难以维持。实际上,贫困人群支付卫生服务能力低、自我保健意识差所引起的需求不足是造成我国农村卫生服务供过于求假象的根本原因。在卫生服务需求没有得到根本转变的情

摘要本文从经济学最基本的概念出发,对我国卫生服务供给与需求的现实状况进行分析,并为调整卫

生服务的供给与需求提出一些可供参考的思路。

关键词供不应求供过于求健康教育卫生经济管理卫生服务需求与供给的现实思考

王小丽

白丽萍

2000・8・18・卫生经济研究

况下,单纯增加卫生服务供给(如国家投资增设卫生院,增设住院床位)并不能有效地改善这些地区的健康状况。

与此相反,即使国家对农村卫生保健的投资总量没有增加,但政府的部分投资用于直接资助贫困人群的医疗费用,直接扶持健康教育和强化初级保健,就会促使落后地区的基本卫生服务需要有条件转化为需求,需求的增加又会改变卫生机构资源闲置状况,农村卫生机构的生存环境就会有所改善。

三、从需方着手解决难题大有可为

长期以来,我们注重从供方着手调节供给与需求,如呼吁国家增加投资,花大量的人力物力检查、规范供方行为,这一切无疑都是必要的。但是,除了上面所分析到的,单纯扶持供方并不能有效的提高健康水平外,从我国的国情来看,我国正处于社会主义初级阶段,教育要投资、基本建设要投资、农业更不能忽视,要国家在短期内大幅度增加卫生事业的投资是不现实的;花更多的人力物力检查规范供方行为又会进一步加大卫生成本。因此,我们有必要跳出原有的思维方式,在供给之外寻找出路。

1.从需方着手有利于解决卫生服务需求的均衡

卫生服务需求不均衡是指人们取得卫生服务的机会不均等。其原因可分别追寻到卫生服务的供给或需求方面。一方面,卫生服务供给没有实现社会化会使人们取得卫生服务的机会不均等。比如,人们取得卫生服务所支付的费用或作出的牺牲不均等,有人免费取得卫生服务,有人自费取得卫生服务,有些人比另一些人就医的路程更远,耗费更多的误工费。另一方面,卫生服务需求者对健康和疾病缺乏认识也会引起卫生服务需求不均衡。需求者对疾病的认识程度与受教育、信仰、习惯、所在团体等不同而异,其根本原因是学校和社会教育中缺乏有关卫生和健康教育的内容。由于无知,就缺乏及时就医的需求或者追求不必要的医疗,或者错过治愈时机反而增加需求,这就造成个人间医疗需求的不均衡。

2.从需方着手有利于解决诱导需求问题

要解决医疗卫生服务中的诱导需求问题,可通过卫生保健制度的改革和健全有关的法律制度来实现。但在现有的制度和措施下,可通过加强居民的健康教育,弱化供方的导向性。通过健康教育,可以改变居民或患者的健康观念,主动、自觉自愿地减少对医疗设施和资源的盲目依赖和过度利用。同时,健康教育可提高需方的判断能力,以改变在卫生服务过程中的被动地位,相对弱化供方的垄断和支配地位,有效降低诱导需求的发生。

注释:

①国务院研究室课题组.《完善卫生经济政策》.中国经济出版社,1996.11.21、246.

②刘宝俊等.“转变乡村卫生室服务模式的思考”.《中国卫生事业管理》,1998.5.

作者单位:广州医学院510182

(责任编辑徐芸)

江泽民同志指出:“当今世界,科学技术突飞猛进,知识经济已见端倪,国力竞争日趋激烈。”知识经济的出现,标志着大规模的工业化生产时代已接近尾声,人类社会正步入一个“以智力资源为主要依托、以创新业为主要生产形式、以知识和人才为社会最重要的生产要素”的知识经济新时代。医疗卫生是知识密集型行业,当知识经济来临之时,我国卫生事业的发展该聚焦何处?

一、知识经济对医疗服务模式的影响

1.“以病人为中心”的医疗服务模式的确立

人对于社会财富有创造和消费双重作用,医院有诊疗疾病的服务功能,同时有维护修复劳动生产力的社会功能。通过医疗服务,使生理和心理受到损伤的人尽快康复,以达到创造社会生产力的社会功能。

15世纪以来产生了“生物医学模式”,使真正的人与人之间的医患关系在某种程度上被物化,进而导致医患感情交流的淡化与人性价值的退隐。现代高精技术在医疗上的应用,使医学分工日益细化,专业化程度日益提高,作为个体的医务人员只能对某一患者的某一部位,或者是某一疾病的某一方面进行诊断和负责,远离以“人”为本的境地,不利于病人整体治疗。而事实上,医学科学越是高度分化,越是要求医疗群体之间密切配合,要求改变独立、封闭运行模式。从医疗的各环节围绕一个中心运转,这个中心即是“以病人为中心”。医院是一个高科技的技术群体,知识经济向医疗服务提出了更高更深层次的要求,病人不仅需要医疗技术上的服务,还需要从心理上进行治疗和获得自我保健知识。

2.对医疗技术的影响

知识经济促进生产力发展,显微镜的应用把生命科学推进到了细胞和亚细胞水平,X射线的发现和应用奠定了分子生物学的基础,科学技术的不断发展将促进医学手段

卫生经济管理

知识经济对医疗服务模式的影响及对策

余宁宁