ACC关于诊治室上性心律失常的指南(上)

ACC/AHA/ESC关于诊治室上性心律失常的指南(上)

方丕华　编译

阜外心血管病医院心律失常诊治中心(100037)

室上性心律失常是一组常见的心律失常,最常用的治疗方法是药物和导管消融。过去10年,已证明导管消融相当有效,而且常常是根治性的。为了提高和优化对室上性心律失常的处理,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AH A)和欧洲心脏病学会(ESC)联合组成了一个专家委员会,于2003年制定了一个以便更好地处理室上性心律失常的指南。

该指南有62页,除心房颤动(AF)以外,对所有室上性心律失常的流行病学、发病机制、诊断标准和治疗方法进行了系统的论述。目的是要给临床医生提供一个诊治室上性心律失常的实用的权威性指南。因篇幅所限,现将该指南摘要提供给读者参考。

1　流行病学

在MES A研究中,阵发性室上性心动过速(PS VT)在人群中的患病率是2.25/1000人,而发病率是35/ 100000人/年。年龄对PS VT有一定的影响,PS VT发作的平均年龄是57岁(从婴幼儿到90岁以上)。房室结折返性心动过速(AVNRT)发作的年龄大于房室折返性心动过速(AVRT)(32±18岁VS23±14岁)。性别在PS VT中亦起一定的作用,女性发生PS VT的相对危险性是男性的2倍(RR=2.0,95%CI=1.0～4.2)。

有关心房扑动(AF L)的流行病学研究中,大约60%的AF L患者第一次发作都有某种特定的诱发因素(如外科手术、肺炎或急性心肌梗死等)。其余患者AF L的发生与慢性疾病有关(如心力衰竭、高血压病和慢性肺部疾病),只有1.7%的患者没有器质性心脏病或诱发因素(孤立性AF L)。AF L的总发病率是0.088%,其中58%的患者也有AF。AF L的发病率随年龄增大而明显增高,从年龄50岁的5/100000增加到80岁的587/100000。AF L患者男性是女性的2.5倍,而且诊断AF L的患者是PS VT的2倍。

2　室上性心律失常的一般机制

所有快速心律失常都是由一种或一种以上的机制所致,包括冲动形成和冲动传导障碍。前者指自律性异常,后者则指折返。触发活动是与复极异常有关的一种心动过速的机制,在复极过程中,后除极达到足够的幅度就会达到心肌细胞的“阈值”,从而触发早期动作电位的产生。最常见的心律失常机制是折返。形成折返需要两个条件:一是单向阻滞,二是慢传导。折返是AVRT、AVNRT和AF L的产生机制。

3　室上性心律失常的临床表现、一般检查和处理

3.1　未证实的心律失常

3.1.1　临床病史和体格检查　与心律失常有关的症状包括心悸、乏力、头晕、胸闷、呼吸困难、近似晕厥或晕厥。与心律失常有关的症状可以提供诊断心律失常的主要线索。医生应注意患者的心悸是否规则。不规则的心悸可能是早搏、AF或多源性房性心动过速所致;突发突止的规则而阵发性心悸常常是AVRT或AVNRT。相反,窦性心动过速发作和终止则是缓起缓止。

晕厥可见于大约15%的患者,通常发生于快速PS VT刚发作时或心动过速突然终止后的长间歇。晕厥亦可见于AF时通过房室旁路的快速传导,或伴有器质性疾病,如主动脉瓣狭窄,肥厚型心肌病或脑血管病。当室上性心动过速持续数周到数月,并伴有快速心室反应时,会导致心动过速性心肌病。

心动过速时进行常规体检并不能做出明确的诊断,如果有不规则的大炮A波和(或)S1的强度呈不规则变化,则强烈提示规则的心动过速是室性心动过速。

3.1.2　诊断性检查　如果患者有阵发性规则的心悸,

灶对甾体激素的反应很差[5],因此一般认为,只要手术切除彻底,术后辅助药物治疗的作用不大。

2.4　预防。①严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率。

②剖宫产术中注意保护切口,缝合腹壁前反复冲洗切口,以防内膜细胞种植。

2.5　随诊　子宫内膜异位症有容易复发的特点,因此随诊很重要。若术后出现术前症状,应考虑复发的可能,及时进行处理。

3　参考文献1　陈韵仙,节译.剖宫产疤痕子宫内膜异位症,国外医学妇产科分册, 1990,17(2),97

2　G ordon CW,krishna BS,Ceasarean scar endometriosis.obstet G ynecol surv, 1989,44:89

3　cheng D L,Helfer DS,Endometriosis of the perineum repost of tw o cases and

a review of literature.Eur J obstet G ynecol Reprod Biol,1991,42:81

4　向阳,等.腹壁切口子宫内膜异位症15例报告.中华妇产科杂志, 1991,26(5):303

5　王友芳,等.甾体激素治疗子宫内膜异位症病理观察及临床疗效的探讨.中华妇产科杂志,1983,18:71

(2003-12-11　收稿)

同时患者的静态12导联心电图上有预激波,则足以诊断AVRT。如果患者心电图上有预激波,而又有不规则的阵发性心悸的病史,则强烈提示患者是AF发作。这样的患者可能出现猝死,需要立即行电生理检查。因为预激综合征(WPW)有可能发生致命的心律失常,所有患者都应做进一步检查。

对于持续性PS VT患者,应做超声心动图检查来排除器质性心脏病;对于频发(如每周数次)而短暂的心动过速,可做24小时动态心电图检查;对于不太频发的心律失常,可携带式心律失常记录器(wearable loop recorder)要比24小时动态心电图更有用。对于发作很少(少于每月2次)但血流动力学不稳定的症状严重的患者,植入性心律失常记录器(im plantable loop recorder)有助于明显诊断。如果临床表现和其他方法不能明确心律失常的诊断,则经食管心房记录和起搏有助于诊断。

3.1.3　治疗　患者的治疗取决于症状的性质。早搏患者应消除所有促发因素,如过多的咖啡因、酒精、吸入尼古丁和各种消遣性药物(recreational drug)的摄入或甲状腺功能亢进等。良性早搏常常是休息时明显,而运动时减少。

如果心律失常的临床表现是阵发性的,但12导联心电图不能明确其机制时,在做有创性电生理检查和(或)导管消融前没有必要再做其他的诊断性检查。应教会患者做迷走神经刺激方法,如果能排除明显的心动过缓(<50次/分),可以根据经验给予β阻滞剂。由于有致心律失常的危险,没有确诊的心律失常不要用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药治疗。

3.2　已证实的心律失常

3.2.1　诊断性检查

3.2.1.1　窄QRS波心动过速的鉴别诊断　如果QRS 波窄(<120ms),心动过速几乎都是室上性的。看不见P波而RR周期规则最常见于AVNRT。AVNRT时可在V1导联上出现假R波和(或)在下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)上出现假S波。如果P波出现在ST段,而且R-P> 70ms,最可能是AVRT。如果RP>PR,最可能的诊断是非典型AVNRT,永久性交界性心动过速(P JRT)或房性心动过速(AT)。

3.2.1.2　宽QRS波心动过速的鉴别诊断　宽QRS波心动过速可以分为三类。

室上性心动过速伴束支阻滞:束支阻滞可出现于任何室上性心律失常,如果顺传型AVRT时出现与旁路所在位置同侧的束支阻滞则心动过速的频率会减慢。

室上性心动过速伴房室旁路传导:AT、AF L、AF、AVNRT或逆传型AVRT时均可出现经房室旁路传导。宽QRS波伴左束支阻滞图形可见于前传通过其他类型旁路(如房一束,结一束或结一室旁路)的情况。

室性心动过速:下列心电图特征有助于鉴别宽QRS波心动过速的机制。①房室分离,融合波。②右束支传导阻滞(RBBB)图形上QRS波宽度>0.14s,左束支传导阻滞(LBBB)图形上QRS波的宽度>0.16s支持室性心动过速的诊断,但QRS波宽度无助于区别室性心动过速和室上性心动过速伴房室旁路传导。③心动过速QRS波的特征:a.心前导联RS(从R波起始处到S波的最低点)间期>100ms,高度提示室性心动过速的诊断。b.心前导联QRS形态相似而且全部呈负向的QS波(负向一致性)支持室性心动过速的诊断,但正向一致性不能排除左后旁路逆传的AVRT。c.室性融合波提示室性心动过速的诊断。d.QR波提示心肌有瘢痕,出现在心肌梗死后40%的室性心动过速患者存在。

3.2.2　治疗　尽管经过仔细检查,仍不能明确宽QRS 心动过速的诊断时,就应将患者按室性心动过速治疗。终止血流动力学不稳定的窄或宽QRS波心动过速的最有效而快速的方法是直流电复律。

3.2.2.1　窄QRS波心动过速的急诊处理　对规则的窄QRS波心动过速,应先采取迷走神经刺激方法终止心动过速。如果无效,则静脉注射抗心律失常药,可选用腺苷(或三磷酸腺苷,ATP)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。腺苷与钙离子拮抗剂和β阻滞剂相比,其优点是作用快速、半衰期短。因此,除严重哮喘外,腺苷是首选药物。腺苷潜在的不良反应是诱发AF(1%～15%),AF一般是短暂的,但对室性预激的患者可能构成一定危险。对于有频发房性早搏或室性早搏(可以促发PS VT的早期复发)的患者,长效药物(如维拉帕米/地尔硫　或美托洛尔)是有效的。但静脉注射钙离子拮抗剂,并与β阻滞剂合用时应特别小心,因为可能出现低血压和(或)心动过缓。

3.2.2.2　宽QRS波心动过速的急诊处理　血流动力学不稳定的心动过速,应立即行直流电复律。如果心动过速时血流动力学稳定,而且明确是室上性的,则处理方法和窄QRS波心动过速一样。如用药物终止稳定的宽QRS波心动过速,建议静脉注射普鲁卡因胺和(或)索他洛尔。对于左心受损或有心力衰竭体征的患者,可首选胺碘酮。要终止不规则的宽QRS波心动过速(如预激性AF)建议用直流电复律,如果患者血流动力学稳定,适合用ibutilide、普鲁卡因胺或氟卡尼(氟卡