急性卒中绿色通道的建立

急性卒中绿色通道的建立

首都医科大学附属天坛医院作者：赵性泉

文章号：W085196

2013-3-28 16:22:40

卒中负担与溶栓治疗

同欧美国家相比，我国伤残调整生命年（DALY）损失主要由卒中造成，为全球唯一一个“红色警示区”，我国脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病，脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病造成的DALY损失，为世界之首。

急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维，因此，对急性缺血性脑卒中的首要治疗就是再灌注治疗，包括动脉溶栓、静脉溶栓、机械取栓等各种技术。急性脑卒中即使侧枝循环建立，也要再灌注治疗，这样才可以使半暗带以及脑组织血流恢复。

目前，中国存在一个严酷的现实，中国rt－PA价格较高，但rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物，也是唯一sFDA批准的用于急性脑卒中的药物，去年进入北京医保范围。众所周知，越早接受溶栓治疗效果越好，获益越大。荟萃分析ECASSΙΙΙ，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好；4.5小时内溶栓，收益最大。rt-PA溶栓治疗脑卒中的获益是风险的10倍，每治疗100个患者，32个获益，3个转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)。基于2个NI NDS-rtPA试验结果绘制的联合转归分析图，以一组100例患者为单位，绘制rt-PA治疗对每位患者转归的影响，以直观表现接受rt-PA治疗的净获益。

2010年《中国缺血性脑卒中指南》推荐

对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐) 。

对缺血性脑卒中发病3小时内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3-4.5小时(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。

发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者(Ⅱ级推荐，B级证据) 。

2013年《美国AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南》推荐

1. 建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/k g，最大剂量90mg）（I 类，证据水平A）。医生应当按照NINDS临床试验中使用的方案中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。使用标准的观察和治疗患者方法（与之前指南相同）。

2. 适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I 类，证据水平A）。（新建议）

3. 建议给予适合且能在卒中后3～

4.5小时之间用药的患者以静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3 小时时间窗

治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄＞80 岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（I NR）如何、基线NIHSS 评分﹥25、影像显示缺血损伤累及超过1/3 的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（对2009 年静脉rtPA 指南有修订）

4. 如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（Ⅰ类，证据水平B）。（与以前的指南相同）。

5. 患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I 类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）

6. 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（IIa 类，证据水平C）。（与以前的指南相同）

7. 超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（Ⅱb 类，证据水平B）。（新建议）

8. 静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（Ⅱb 类，证据水平B）。（对以前指南有修订）

9. 那些能在卒中后3～4.5 小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉rtPA 的有效性尚不确定（IIb 类，证据水平C），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患者年龄＞80 岁；（2）口服抗凝剂，即使INR≤1.7；（3）基线NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。（对2009 年静脉rtPA 指南有修订）

10. 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb 类，证据水平C）。这些情况需要进一步研究。（新建议）

11. 不建议静脉链激酶治疗卒中（III 类，证据水平A）。（对以前的指南有修订）

12. 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa 抑制剂的患者，使用静脉rtPA 可能有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或恰当的直接因子Ⅹa 活性测定结果为正常；或患者未用这些药物＞2 天（假设肾代谢功能正常）。动脉rtPA 溶栓时同样应考虑这些问题（Ⅲ类，证据水平C）。（新建议）需要进一步研究。

由此可见，rt-PA治疗是改善卒中患者结局的关键，国内外发表的急性缺血性卒中临床指南均强调在时间窗内给予静脉rt-PA溶栓是最有效的治疗方式，但由于溶栓意识匮乏、院前或院内延误等原因，许多急性卒中患者得不到rt-PA治疗或无法获得规范的溶栓治疗，在卒中症状发生后越早使用rt-PA溶栓治疗，其恢复良好神经功能的可能性越大，增加治疗机会、改善卒中预后的重要措施就是在患者入院后尽早启动rt-PA溶栓治疗，即缩短从入院到接受rt-PA治疗的时间(Door-to-Needle Time, DNT)。时间就是大脑，目前我们的DNT目标是从卒中发病到静脉rt-PA ≤ 3小时或≤ 4.5小时，从入院到静脉rt-PA ≤ 60分钟。

我国现状与国外溶栓绿色通道经验

RACE研究（中国急性卒中溶栓现状分析）是王拥军教授在“十一五”期间做的研究，登记了一百多家进行溶栓的医院的资料，RACE中所有急性脑血管事件患者有22,490例，其中确诊为急性缺血性脑卒中的患者14,829(65.9％)例，而真正接受溶栓的患者只有189例，显示我国只有1.3％的急性缺血性卒中患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。是什么原因导致患者