施工升降机自检记录no：

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武汉市施工升降机企业自检报告

报装编号：_________________________________________ 工程名称：_________________________________________ 使用单位：_________________________________________ 安装单位：__________________ 技术负责人：__________ 检验日期：_________________________________________

武汉市城建安全生产管理站制

注意事项及填写说明

1、本检验记录适用于施工升降机安装单位组织的企业自检记录。

2、本检验记录应用钢笔或圆珠笔填写，字迹应工整；填写数据准确，

内容齐全。

3、在“实测”栏中对“检验内容和要求”栏中的项目进行检验判

别：对于符合要求或有效的在“实测”栏相对应的方框内划

“×”，需要简述的在该栏空隙处简述：对于项目内部分条款

为无此项的在“实测”栏与该条款相对应的方框内划“/”，项

目内全部条款为无此项的在“实测”栏内划“/”。

4、对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。

5、检验记录中注有“*”的项目为重要项，其它为一般项。

第1页共8页

检验人：审核人：

年月日年月日

第2页共8页

第3页共8页