华法林的临床使用方法精品PPT课件
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ppt 华法林的抗凝治疗 ln
❖ 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋 白S和C的羧化作用
作用机制
药代动力学
v 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 v 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h v 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 v 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
法林的存在
影响药效的因素
v 遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
v 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中 药时应加强监测INR
Company Logo
影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C 活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓 合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗 4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续 两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳 定后监测次数逐渐减少至4周1次
常见食物维生素K的含量
Company Logo
影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
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华法林的临床应用
作用机制
药代动力学
v 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 v 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h v 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 v 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
法林的存在
影响药效的因素
v 遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
v 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中 药时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C 活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓 合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗 4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续 两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳 定后监测次数逐渐减少至4周1次
常见食物维生素K的含量
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影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
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华法林的临床应用
华法林使用患者须知PPT
华法林使用患者须知
华法令就是什么？
华法令就是一种抗凝剂,即阻 止血液凝固。抗凝剂能防止血管 内血凝块得形成
华法令就是如何起作用得？
华法令通过降低人体形成血 栓得可能性起作用,它能预防有害 血栓得形成。
我应该服用多少华法令？
医生通过化验您得血液来决 定您所应该服用华法令得剂量。 这种化验叫做凝血酶原时间测定。 您所服用得剂量将根据这一化验 结果来定,所以您必须正确服用每 天得用量。
2、请注意避免剧烈运动及情绪 波动,老年患者注意控制血压,避 免外伤磕碰。
为什么我需要用华法令？
您得医生建议您用华法令就是 因为您得身体内可能会形成对您 不利得血凝块。这些血凝块就是 可以在血管内移动得,这种移动有 时会引起严重得后果,比如它移动 到大脑内就会引起中风。
每天应该什么时候服用华法令呢？
最好就是在每天得固定时间 用药,或者按照医生得建议去做。
我所服用得剂量会改变吗？
服用华法令所应该做得
华法令就是一种有效得药物,但象其她药 物一样,如使用不当也会造成不良反应。 因此您一定要按照医生得要求用药,以下 就就是您用华法令时应做得:
⑴严格按照医生建议得剂量用药 ⑵保持每天饮食与生活习惯得稳定 ⑶按时进行血液化验 ⑷告诉医生您所服用得其她药物,并且当
您用药计划改变时(停服、减量),也应告 诉医生 ⑸当您感觉不适或有小得外伤后难以止 血时应告诉医生
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
12
为什么我需要注意饮食？
因为我们平常食用得许多食物中都含有维 生素K,而维生素K就是促进血液凝固得。
⑴为什么我需要每天饮食得稳定？ 因为每天摄入得维生素K变化较大会影响
华法令得疗效。所以保持每天饮食得稳定 就保证了每天摄入维生素得恒定。如果您 要变化饮食习惯,请告诉您得医生。 ⑵我应该避免食用含有丰富维生素K得食 物吗？ 不需要,您所需要做得只就是保持每日饮食 得平衡而已。而且很多富含维生素K得食 物如绿叶蔬菜、一些豆类就是极有营养价 值得。
华法令就是什么？
华法令就是一种抗凝剂,即阻 止血液凝固。抗凝剂能防止血管 内血凝块得形成
华法令就是如何起作用得？
华法令通过降低人体形成血 栓得可能性起作用,它能预防有害 血栓得形成。
我应该服用多少华法令？
医生通过化验您得血液来决 定您所应该服用华法令得剂量。 这种化验叫做凝血酶原时间测定。 您所服用得剂量将根据这一化验 结果来定,所以您必须正确服用每 天得用量。
2、请注意避免剧烈运动及情绪 波动,老年患者注意控制血压,避 免外伤磕碰。
为什么我需要用华法令？
您得医生建议您用华法令就是 因为您得身体内可能会形成对您 不利得血凝块。这些血凝块就是 可以在血管内移动得,这种移动有 时会引起严重得后果,比如它移动 到大脑内就会引起中风。
每天应该什么时候服用华法令呢？
最好就是在每天得固定时间 用药,或者按照医生得建议去做。
我所服用得剂量会改变吗？
服用华法令所应该做得
华法令就是一种有效得药物,但象其她药 物一样,如使用不当也会造成不良反应。 因此您一定要按照医生得要求用药,以下 就就是您用华法令时应做得:
⑴严格按照医生建议得剂量用药 ⑵保持每天饮食与生活习惯得稳定 ⑶按时进行血液化验 ⑷告诉医生您所服用得其她药物,并且当
您用药计划改变时(停服、减量),也应告 诉医生 ⑸当您感觉不适或有小得外伤后难以止 血时应告诉医生
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
12
为什么我需要注意饮食？
因为我们平常食用得许多食物中都含有维 生素K,而维生素K就是促进血液凝固得。
⑴为什么我需要每天饮食得稳定？ 因为每天摄入得维生素K变化较大会影响
华法令得疗效。所以保持每天饮食得稳定 就保证了每天摄入维生素得恒定。如果您 要变化饮食习惯,请告诉您得医生。 ⑵我应该避免食用含有丰富维生素K得食 物吗？ 不需要,您所需要做得只就是保持每日饮食 得平衡而已。而且很多富含维生素K得食 物如绿叶蔬菜、一些豆类就是极有营养价 值得。
《华法林抗凝治疗》演示PPT
12
非瓣膜病性房颤
• 高危：（年卒中率>6％）: 中风或血栓前状态；年 龄>65岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声示 中重度左室功能不全。(2003ACC/AHA/ESC华法林 指南)
13
中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组
• 高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年 龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣 膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据
• F类： 链激酶、尿激酶、肝素（具有溶栓或抗凝作 用）
8
减弱华法林抗凝作用的部分药物
A类：制酸药、导泻药、灰黄霉素 B类：安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比 妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特（导眼 能）、甲丙氨酯（安宁，眠尔通） C类：口服避孕药、雌激素、 VK、
A类:抑制华法林的吸收； B类:增加肝内微粒体酶的合成； C类:促进凝血因子II、VII、IX、X的合成。
血栓并发恶性肿瘤，纯合型第Ⅴ因子Leiden基因型静脉血栓， 抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C、S缺乏，实验室检 查有血栓形成倾向者。
18
（四）换瓣术后
• 所有机械瓣换瓣病人：长期口服抗凝药物
16
（二）深静脉血栓的预防
有效预防髋外科手术和妇产科术后的静脉血栓（ INR2.0-3.0 ）； 极低固定剂量（1mg/d，INR1.5）可预防导管术后锁骨 下静脉血栓，也能预防4期乳腺癌化疗后血栓形成，但 对预防矫形外科术后静脉血栓无效。 预防静脉栓塞应使INR维持在2.0-3.0。
17
（三）肺栓塞和深静脉血栓形成
• 中危：年龄65~75 岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿 病，高血压或血管病变。
非瓣膜病性房颤
• 高危：（年卒中率>6％）: 中风或血栓前状态；年 龄>65岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声示 中重度左室功能不全。(2003ACC/AHA/ESC华法林 指南)
13
中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组
• 高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年 龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣 膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据
• F类： 链激酶、尿激酶、肝素（具有溶栓或抗凝作 用）
8
减弱华法林抗凝作用的部分药物
A类：制酸药、导泻药、灰黄霉素 B类：安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比 妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特（导眼 能）、甲丙氨酯（安宁，眠尔通） C类：口服避孕药、雌激素、 VK、
A类:抑制华法林的吸收； B类:增加肝内微粒体酶的合成； C类:促进凝血因子II、VII、IX、X的合成。
血栓并发恶性肿瘤，纯合型第Ⅴ因子Leiden基因型静脉血栓， 抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C、S缺乏，实验室检 查有血栓形成倾向者。
18
（四）换瓣术后
• 所有机械瓣换瓣病人：长期口服抗凝药物
16
（二）深静脉血栓的预防
有效预防髋外科手术和妇产科术后的静脉血栓（ INR2.0-3.0 ）； 极低固定剂量（1mg/d，INR1.5）可预防导管术后锁骨 下静脉血栓，也能预防4期乳腺癌化疗后血栓形成，但 对预防矫形外科术后静脉血栓无效。 预防静脉栓塞应使INR维持在2.0-3.0。
17
（三）肺栓塞和深静脉血栓形成
• 中危：年龄65~75 岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿 病，高血压或血管病变。
华法林使用注意事项PPT演示课件
白C的浓度，导致抗凝作用减弱，所以在治疗初期INR检测结果不可靠。
--华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013 --抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南(三). 中国疼痛医学杂志，2016
12
INR升高或异常出血时的处理方法
INR
<5.0
SSRI
出血
无
处置 先停1次华法林剂量，当INR恢复在治疗范围内时在较低剂量重新 治疗。 先停华法林1至2次，当INR恢复在治疗范围时在较低剂量下重新
任何
注：INR = [Patient PT ÷ Control PT]ISI
(五) 抗凝强度3
非瓣膜性心房颤动患者，若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2，评分为1分，目前也倾向给予华法林。推荐的INR 值为2.0-3.0。
瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度为INR在2.0-3.0；已行机械瓣植入的房
预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞
预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）
预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体 循环栓塞）
静脉血栓栓塞症(VTE)主要的获得性危险因素包括之前血栓栓塞、近期大手术史、创伤、
制动、狼疮抗凝物以及抗磷脂抗体、恶性肿瘤、妊娠、口服Байду номын сангаас孕药和骨髓增生性疾病。
必须每天同一时间，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补服，不要一次双倍 服药，并且告诉医生漏服药的情况。
特殊人群(如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、 出血高风险患者、或正在服用可增强华法林作用的药物者)应从更低剂量(如<1.5mg/d)开始治疗。
--华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013 --抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南(三). 中国疼痛医学杂志，2016
12
INR升高或异常出血时的处理方法
INR
<5.0
SSRI
出血
无
处置 先停1次华法林剂量，当INR恢复在治疗范围内时在较低剂量重新 治疗。 先停华法林1至2次，当INR恢复在治疗范围时在较低剂量下重新
任何
注：INR = [Patient PT ÷ Control PT]ISI
(五) 抗凝强度3
非瓣膜性心房颤动患者，若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2，评分为1分，目前也倾向给予华法林。推荐的INR 值为2.0-3.0。
瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度为INR在2.0-3.0；已行机械瓣植入的房
预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞
预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）
预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体 循环栓塞）
静脉血栓栓塞症(VTE)主要的获得性危险因素包括之前血栓栓塞、近期大手术史、创伤、
制动、狼疮抗凝物以及抗磷脂抗体、恶性肿瘤、妊娠、口服Байду номын сангаас孕药和骨髓增生性疾病。
必须每天同一时间，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补服，不要一次双倍 服药，并且告诉医生漏服药的情况。
特殊人群(如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、 出血高风险患者、或正在服用可增强华法林作用的药物者)应从更低剂量(如<1.5mg/d)开始治疗。
华法林 ppt课件
华法林 ppt课件
房颤概述
房颤在心律失常中居第三位，男为女性2倍。随 年龄而增长，>60岁4%，>75岁大于10%，>80岁20%。 我国7.5%，心脏扩大及心功能减退时房颤发病率高 达40%。
我国人口老龄化程度不断增高，房颤发生率也 在逐步上升。
房颤发生后的不利： 不适症状 心功能受损 栓塞并发症
总分最高分9分；0分不用华法林；1分可用、可不用（可以单用阿司匹林） 2分以上需用。
华法林用法
1、华人初始计量2-3mg，75岁以上、肝肾功能异常、高血压 未能良好控制者、或其他出血的高危患者2mg,且INR维持于标 准范围的低限（2.0左右）。
2、采用调节剂量，根据凝血机制监测指标--凝血酶原时间的 国际标准化比率（INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。
2、华法林与阿司匹林合用抗凝效果无增强，出血不良反应大大增加，一 般不主张联合应用。
3、使用过程中严密监测，保持适宜的INR。
4、禁忌症：有溃疡病史、血液病等疾病慎用或禁用华法林。
严重心功能不全（NYHAⅣ级）、未控制的严重高血压（血压大于等于 180/110mmHg）、抗凝药物过敏、出血性体质、外伤倾向、近半年脑血管 事件史、严重肝肾功能不全
血酶原制剂。 由于没有临床试验比较这三种方法的效果，选择哪种方
法很大程度上依赖于临床判断。华法林治疗被中断数天后INR 下降(停用华法林4～5天后，原为2.0～3.0的INR值可下降到 正常范围)。对比之下，给维生素K1能使INR值在24小时内显 著下降。
高INR值患者的处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维 生素K1，INR将在24小时内降至正常。
食物及药物对华法林作用强度的影响
房颤概述
房颤在心律失常中居第三位，男为女性2倍。随 年龄而增长，>60岁4%，>75岁大于10%，>80岁20%。 我国7.5%，心脏扩大及心功能减退时房颤发病率高 达40%。
我国人口老龄化程度不断增高，房颤发生率也 在逐步上升。
房颤发生后的不利： 不适症状 心功能受损 栓塞并发症
总分最高分9分；0分不用华法林；1分可用、可不用（可以单用阿司匹林） 2分以上需用。
华法林用法
1、华人初始计量2-3mg，75岁以上、肝肾功能异常、高血压 未能良好控制者、或其他出血的高危患者2mg,且INR维持于标 准范围的低限（2.0左右）。
2、采用调节剂量，根据凝血机制监测指标--凝血酶原时间的 国际标准化比率（INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。
2、华法林与阿司匹林合用抗凝效果无增强，出血不良反应大大增加，一 般不主张联合应用。
3、使用过程中严密监测，保持适宜的INR。
4、禁忌症：有溃疡病史、血液病等疾病慎用或禁用华法林。
严重心功能不全（NYHAⅣ级）、未控制的严重高血压（血压大于等于 180/110mmHg）、抗凝药物过敏、出血性体质、外伤倾向、近半年脑血管 事件史、严重肝肾功能不全
血酶原制剂。 由于没有临床试验比较这三种方法的效果，选择哪种方
法很大程度上依赖于临床判断。华法林治疗被中断数天后INR 下降(停用华法林4～5天后，原为2.0～3.0的INR值可下降到 正常范围)。对比之下，给维生素K1能使INR值在24小时内显 著下降。
高INR值患者的处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维 生素K1，INR将在24小时内降至正常。
食物及药物对华法林作用强度的影响
口服抗凝药华法林PPT课件
子(Fxa)预防作用来监测肝素作用直至达到有效治疗水平介于 0.3 至 0.7 抗 Fxa 单位 /ml ➢暂停华法林钠治疗的时间，程度按 INR 值来定 若 INR>4.0，手术前 5 日停止华法林钠 若 INR = 3.0 至 4.0，手术前 3 日停止华法林钠 若 INR = 2.0 至 3.0，手术前 2 日停止华法林钠 ➢在手术前傍晚测定 INR。及若 INR>1.8，给与口服或静注 0.5 至 1 mg 维生素 Kl
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
华法林warfarinPPT课件
2020/4/28
3
药动学-吸收
口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h抗 凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性 凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关
＝ PTRISI
其中ISI－国际敏感指数 PTR－凝血酶原时间比值
2020/4/28
11
病人不能正确使用华法林的影响因 素
不精确的化验室监测 无法用INR值正确评价 因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和/或饮食VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品
2020/4/28
4
治疗和预防深静脉血栓
包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发 展成DVT/PE
预防已形成的栓塞的播散
对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m
对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长 些
治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林 →两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值 稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝 素
用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
2020/4/28
6
抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子 肝素
每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下 给LMWH 1.5mg/kg 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 在3~5日间考虑查血小板数 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0 时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
华法林的临床应用要点 ppt课件
四、哪些药物和食物可能影响华法林的作用？
五、华法林的临床应用
1．心脏瓣膜病
心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝： ➤风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55 mm或已经
发现左心房血栓的患者。 ➤风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。 ➤原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林
2．初始剂量
随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。 ACCP9建议，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量 10mg，2天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研 究。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约 在3mg。
➤为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗 不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不 方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量。
整每日剂量更为精确。 ➤INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5％～20％，调
整剂量后注意加强监测。 ➤如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，
可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1～2周。
二、华法林的治疗监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量 或剂量不足。治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。
3．心腔内血栓形成
前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40 ％，心尖前壁运动异常）的患者：
➤未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75～100 mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。
➤置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林， 氯吡格雷75 mg/日）1个月；第2～3个月，应用华法林加一种抗 血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治 疗12个月。
华法林临床应用--科会PPT课件
2019/11/13
10
华法林的抗凝作用机制
2019/11/13
11
华法林的使用方法
• 剂量
– 初始给药从低剂量（如1mg/d或3mg/d ）开始 – 一般可按照5%-20%的幅度逐渐递增，建议计算周剂量。 – 特殊人群*应从更低剂量开始用药
• INR监测
– 目标INR 值：2.0-3.0 （老年患者采取相同的INR目标值）
2019/11/13
2
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
对于具有一个以上中度危险因子的患 者建议使用华法林抗凝治疗2
一项汇总29项试验，28,044名患者的 荟萃分析显示: 调整剂量的华法林能 减少缺血性卒中、降低全因死亡率1
缺血性卒中 67%
全因死亡 26%
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906
2019/11/13
15
INR异常升高的处理建议
INR
5
9
20
减量或 停用一次
停用
VK1 1-2.5mg
INR＜3后重新以 小剂量华法林开 始治疗
停用
VK1 3-5mg
若患者具有出血 高危因素，可考 虑输注凝血因子
严重出血/严 重过量
肌注VK1（5mg） 新鲜血浆或浓缩凝血 酶原 VK1/12小时
华法林的正确应用 ppt课件
老年人对异构体R的清除略低于年轻人，而异构体S 的清除则不受年龄的影响。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显 示的要强，适当减量也产生同样的抗凝效果。
华法林的正确应用
药物：某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子 的合成，或是影响其代谢，从而影响华法林的 药代动力学。
食物：食物中VK的摄入或吸收的波动也会影响 华法林的疗效。
PT是外源性凝血活性的综合性检查。
华法林的正确应用
★ % Quick （正常：70-120%） ☆ 秒（正常：8-13s）
◎INR=国际标准化比值（正常：0.8-1.2）
华法林的正确应用
促凝血酶 病人PT值 平均正 PT
原激酶试 剂
（s）
常PT值 比值 （s）
同 一
A
病
人
的 血
B
标
本
C
16
12
1.3
这些因素包括药代动力学（在吸收及代和代谢清 除方面的差异）和药效学方面（对一定浓度华法 林止血反应的不同）。
技术上的因素也影响剂量反应关系，如验前因素、 实验试剂、报告的准应用
现在口服的华法林是一种外消旋体的混合物，为 异构体，包括R和S。
华法林主要经过肝脏的P450系统进行代谢，S异构 体主要经过细胞色素酶的2C9来代谢，R异构体主 要经过细胞色素酶的IA2和3A4进行代谢。
体外实验证实：华法林的抗凝效果2天就产生 了，但其抗栓效果则需要连续治疗6天。
华法林的正确应用
广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内VK含量下 降，增强口服抗凝药的效果。
抗血小板药与华法林有协同作用，出血副作 用增加。
水合氯醛、羟基保太松、甲磺丁脲、奎尼丁 等可置换血浆蛋白，使血浆法华林的浓度增 高，作用增强。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显 示的要强，适当减量也产生同样的抗凝效果。
华法林的正确应用
药物：某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子 的合成，或是影响其代谢，从而影响华法林的 药代动力学。
食物：食物中VK的摄入或吸收的波动也会影响 华法林的疗效。
PT是外源性凝血活性的综合性检查。
华法林的正确应用
★ % Quick （正常：70-120%） ☆ 秒（正常：8-13s）
◎INR=国际标准化比值（正常：0.8-1.2）
华法林的正确应用
促凝血酶 病人PT值 平均正 PT
原激酶试 剂
（s）
常PT值 比值 （s）
同 一
A
病
人
的 血
B
标
本
C
16
12
1.3
这些因素包括药代动力学（在吸收及代和代谢清 除方面的差异）和药效学方面（对一定浓度华法 林止血反应的不同）。
技术上的因素也影响剂量反应关系，如验前因素、 实验试剂、报告的准应用
现在口服的华法林是一种外消旋体的混合物，为 异构体，包括R和S。
华法林主要经过肝脏的P450系统进行代谢，S异构 体主要经过细胞色素酶的2C9来代谢，R异构体主 要经过细胞色素酶的IA2和3A4进行代谢。
体外实验证实：华法林的抗凝效果2天就产生 了，但其抗栓效果则需要连续治疗6天。
华法林的正确应用
广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内VK含量下 降，增强口服抗凝药的效果。
抗血小板药与华法林有协同作用，出血副作 用增加。
水合氯醛、羟基保太松、甲磺丁脲、奎尼丁 等可置换血浆蛋白，使血浆法华林的浓度增 高，作用增强。
华法林临床使用演示PPT
N R 达到治疗范围至少2 天。
2.如果不需紧急抗凝(如慢性心房颤动) , 则不需同时使用U
F H 或L MW H 。
3.蛋白C 缺乏或存在其他易栓倾向, 应பைடு நூலகம்华法林治疗的同时
加用U F H 或L MW H ,以防止由于华法林介导的维生素K 依 赖性抗凝蛋白减少引起的早期高凝状态。
•10
监测
用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后)测定
停华法林1～2 次,加强监测, INR 降至治疗范围 后使用较小剂量治疗。或者,停药1 次并口服维生 素K1 1～2. 5 mg ,特别是处于出血高风险的患 者。如果由于外科手术要迅速纠正,可口服维生素 K1(≤5mg)使INR在24 h 内下降。如果INR 仍 高，再口服维生素K1 1～2 mg
停华法林并口服维生素K1 5～10 mg 使INR在 24～48 小时内明显下降。频繁监测INR必要时 再次口服维生素K1 。当INR 降至治疗范围后使 用较小剂量治疗
结果如果< 1. 5,应该增加0. 5～1. 0mg/d,如果第3 天已经超过1. 5,则不宜增加剂量,继续监测。 I N R 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据I N R 结果的稳定性, 1～ 2 周内监测2～3 次。 当I N R 稳定后,对于门诊患者，可以每4 周监测1 次。
•11
药物相互作用
2.0。
3.对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血 性心力衰竭和出血高风险患者高出血危险的患者,
初始剂量应低于3 mg。
•9
用法用量
1.通常华法林治疗2～ 3 天后凝血酶原时间( P T) 出现变化。
要迅速抗凝必须同时合并使用普通肝素(U F H) 或低分子量肝
素( L MW H) , 且U F H 或L MW H 与华法林交叉使用至I
2.如果不需紧急抗凝(如慢性心房颤动) , 则不需同时使用U
F H 或L MW H 。
3.蛋白C 缺乏或存在其他易栓倾向, 应பைடு நூலகம்华法林治疗的同时
加用U F H 或L MW H ,以防止由于华法林介导的维生素K 依 赖性抗凝蛋白减少引起的早期高凝状态。
•10
监测
用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后)测定
停华法林1～2 次,加强监测, INR 降至治疗范围 后使用较小剂量治疗。或者,停药1 次并口服维生 素K1 1～2. 5 mg ,特别是处于出血高风险的患 者。如果由于外科手术要迅速纠正,可口服维生素 K1(≤5mg)使INR在24 h 内下降。如果INR 仍 高，再口服维生素K1 1～2 mg
停华法林并口服维生素K1 5～10 mg 使INR在 24～48 小时内明显下降。频繁监测INR必要时 再次口服维生素K1 。当INR 降至治疗范围后使 用较小剂量治疗
结果如果< 1. 5,应该增加0. 5～1. 0mg/d,如果第3 天已经超过1. 5,则不宜增加剂量,继续监测。 I N R 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据I N R 结果的稳定性, 1～ 2 周内监测2～3 次。 当I N R 稳定后,对于门诊患者，可以每4 周监测1 次。
•11
药物相互作用
2.0。
3.对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血 性心力衰竭和出血高风险患者高出血危险的患者,
初始剂量应低于3 mg。
•9
用法用量
1.通常华法林治疗2～ 3 天后凝血酶原时间( P T) 出现变化。
要迅速抗凝必须同时合并使用普通肝素(U F H) 或低分子量肝
素( L MW H) , 且U F H 或L MW H 与华法林交叉使用至I
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INR异常和（或）出血时处理
• 轻微出血：INR在2~3，
– 不用停药或减量– 加强源自测减量或停服一次后减量• 严重出血：
– 立即停药 – 输凝血酶原复合物 – 静脉维生素K1 5~10mg
停用，WK后小剂量开始
见左边
疗程
• 如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。（矫 形、脊柱）
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
药物相互作用
用药教育及随访
• 手术停药 • 服药时间 • 用药教育
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D
临床特点 高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1
1或2 1 1 1 1
1或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢你的到来
• 抗凝治疗出血风险HAS-BLED评分系统（房颤患者适用）
– 肝损伤发生率：非常罕见<0.01%,可逆转肝酶升高，淤胆性肝炎
【禁忌】
– 出血倾向（威勒布兰德病、血发病、血小板减少及血小板动能病） – 严重肝功能不全及肝硬化 – 未经治疗或不能控制的高血压 – 最近颅内出血。情况倾向于颅内出血，例如脑动脉瘤。 – 有跌倒倾向 – 中枢神经系统或眼部手术 – 情况倾向于胃肠道或泌尿道出血，例如原有肠胃出血倾向； – 憩室病或肿瘤 – 传染性心内膜炎（详见注意事项）、心包炎及心包积液
华法林的临床使用方法
说明书
• 药品名称：
– 华法林钠片
• 适应症：
– 预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞； – 预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循
环栓塞）； – 预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引
起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞）
机理
• 历史：20世纪早期，甜苜蓿-牲畜出血-双香豆素-灭鼠灵 • 机理：
• 首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 • 首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 • 复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，
应该长期抗凝。 • VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 • 有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长 • 所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH)患者，应华法林终生治疗
– 华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X的合成发 挥抗凝作用。
– 抑制抗凝蛋白调节素C和S，因而有短暂的促凝作用。 – 华法林钠需2--7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子
已经被清除
– 华法林钠被肝代谢清除，通过肝微粒体酶代谢成无活性代谢物在 尿液中排泄（药物相互作用）。
– S—华法林钠清除半衰期为18至35小时
使用要点
• 低分子肝素与华法林重叠应用5天以上 • 给予肝素第1天或第2天给予华法林 • 监测INR达到2~3，并维持2天以上 • 停用低分子肝素
使用要点
• 不建议给予负荷剂量，应从小剂量开始 • 初始剂量2~3mg • 老年、肝功能受损、充血性心衰、初雪高
风险患者，初始剂量可以适当降低。 • 2~4周达到目标
剂量调整
• 不宜频繁调整 • INR连续测得结果位于目标范围外，且超过
0.5，在调整剂量 • 调整剂量约为增减原剂量的5%~20% • 调整剂量幅度较小，可以计算每周剂量调
整 • 调整后加强监测INR
不良反应和禁忌症
【不良反应】
– 出血
• 出血危险因素：出血病史、高龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并 用药（尤其是抗血小板药物）。
监测要点
• 监测项目：INR值 • 目标范围：VTE和房颤 INR 2~3 • 监测频率：
– 住院患者2~3天后开始每日或隔日测INR – 达到INR2~3至少2天 – 以后根据情况数天~1周测一次 – 出院后每月监测一次，最长3月一次 – 加强监测：老年、合并疾病、用药多、INR不稳
定、有出血征象