04-冠状动脉血流储备的测定

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉狭窄病变的评价
临床信息：症状和危险因素 无创功能评价：SPECT 、TMT、Stress-Echo等 冠脉造影：定性和定量（QCA） IVUS：血管壁和管腔的评价 VH、OCT、iMAP：斑块组织学评价 FFR:病变功能学评价
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备
绝对冠脉血流储备（CFR）：最
大充血状态下平均峰值流速与静息平 均峰值流速的比值，正常范围3-6
相对冠脉血流储备（rCFR）：最
大充血状态下病变血管平均峰值流速 与临近正常血管平均峰值流速的比值， 正常值为“1”
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③ 神经调节：交感兴奋时心肌血流量往 往增加，副交感兴奋多使心肌血流量 减少
④ 冠状动脉内皮：内皮细胞可释放血管 活性物质，特别是NO，诱发内皮下 平滑肌细胞舒张，降低血管张力，增 加心肌血流量
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冠状动脉血流储备的测定
压力、流量和阻力的关系
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导多支病变治疗
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FAME研究
MI/死亡
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冠状动脉血流储备的测定
未介入治疗 病变的后果
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冠状动脉血流储备的测定
诱发最大充血（R≈”0”）
药物的选择 给药途径 药物的剂量 其他药物和物理运动的影响 药物副反应的影响 药物的选择
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冠状动脉血流储备的测定
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30-60s 30s 1-2min 20min
Q-T长，T改变 和扭转室速
少见AV阻滞
血压降低1015%；胸痛
较多 * 最常用
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冠状动脉血流储备的测定
静脉腺苷输注
FFR测量的“金标准”；可用于CFR测量 充血通过阻力血管细胞膜上的A2受体调节； 外源性给药可诱发充分的微循环扩张； 充血不依赖于代谢需要； 能产生稳态的充血； 选择股静脉或肘正中静脉； 使用高流量输液泵； 保持给药管路通畅； 可获得pull-back曲线。
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冠状动脉血流储备的测定
心肌血流量的调节
冠脉循环只能通过增加血流量来满足心肌氧需要量的增加
• 影响心肌血流量的因素包括：
① 自动调节：一种当灌注压在一定范围 内变化时维持血流量恒定的内在机制
② 血管外压力调节：心室收缩峰压力、 舒张末期压力、心率和收缩力都可作 为血管外压力来增加冠脉阻力
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冠状动脉血流储备的测定
SYNTAX与FAME比较
• 有研究：LAD近端病变FFR＞0.80的患者，年死亡率为1.63%， 无明确冠心病，但有危险因素的患者，年死亡率1.5%。
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导形态学复杂病变PCI
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明确的缺血界值(<0.75提示狭窄有功能意义的特异性 100%,>0.80提示狭窄无意义的敏感性90%)
数值中包括了来自侧枝的血流量 通过bull-back曲线能很好区分各自病变的功能学意义 操作简便，压力导丝兼容各种PCI器械操作
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FFR=0.90
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冠状动脉血流储备的测定
FFR的测量
准确测量Pa 准确测量Pd R≈“0”
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冠状动脉血流储备的测定
Pa 的测量
用诊断或指引导管通过液压换能 器测量 使用5F或6F导管 尽量不用SH指引导管
冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉血流储备的测定
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冠状动脉血流储备的测定
冠心病分册编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序)
于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉内腺苷或ATP
易操作，但峰值时间短 AV阻滞较常见 不能获得pull-back曲线 不允许测量CFR 有时不能诱发最大充血 不应使用SH导管 注意导管确实在冠脉口部。
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冠状动脉血流储备的测定
FFR测量的步骤
压力导线-界面连接 冠脉口处压力校对 减少血管痉挛-冠脉硝酸甘油 压力导丝换能器的位置（血管远
端或远离病变3cm） 获取正常稳定的压力曲线 保证药物剂量和速率 记录药物高峰时段的压力 获得pull-back 曲线 注意压力信号漂移-测量结束时
常用的诱发冠脉扩张药物
药物
用法
达峰时间 消失时间
副作用
Papaverine
IC： RCA10mg
LCA15mg
30-60s
Adenosine* 或 ATP
IC：
LCA20120ug
RCA15-60ug IV：140160ug/kg/mi n
5-10s ≤1-2min
Dipyridamol e
0.56mg/kg或 0.75mg/kg, 持续4min
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备的测量方法
Dopplar导丝和血流速度测量
经诊断或导引导管将Doppler导丝送入 冠脉，使探头位于狭窄以远3-4 cm 处， 冠脉内注射硝酸甘油100-200μg，测定 基线血流参数后，冠脉内或静脉给予血 管扩张药，记录药物峰作用时血流参数。 若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入 狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的 平均峰值流速，再用同样方法测量正常 冠脉的平均峰值流速，然后计算二者的 比值。
IC adeno 100ug
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冠状动脉血流储备的测定
指导LM病变介入治疗
IVUS：CSA5.4mm2
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导LMCA病变处理
Summary of Published Studies
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导“jailed”分支处理
Adeno 120ug
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冠状动脉血流储备的测定
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冠状动脉血流储备的测定
FFR的定义和公式假设
FFR被定义为狭窄存在和正常时
心肌最大血流量（ QS ，QN ）
的比值
注意：R 和Pv最小可忽略，并恒定
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冠状动脉血流储备的测定
压力资料的计算
• 心肌流量储备分数
FFRmyo =（pd-pv）/（pa-pv）= pd/pa
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冠状动脉血流储备的测定
FFR测量的理论基础
正常状态下，血流经心 外膜血管传导时，压力 恒定；
在阻力血管最大扩张状 态下，心肌血流量与灌 注压成正比
狭窄使冠脉灌注压力 （即狭窄以远的压力） 降低
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导单支多个病变治疗
Adenosine 140ug/kg/min,IV FFR=0.75
Adenosine 140ug/kg/min,IV FFR=0.89
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导系列病变治疗
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冠脉口部压力重叠
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冠状动脉血流储备的测定
FFR的临床应用
指导单支血管临界病变介入治疗
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冠状动脉血流储备的测定
临床应用- DEFER研究
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备评价冠脉狭窄的 血液动力学意义
无动力学意义的狭窄：
1. 狭窄远端CFR>2.0；PCI术后>2.5 2. 舒张期与收缩期流速比值(DSVR) >1.5 3. 近远端血流速度比值<1.7
有动力血意义的狭窄：
1. 狭窄远端CFR<2.0 2. 远端平均血流速度降低，通常<20cm/s 3. 近远端血流速度比值>1.7 4. 舒张期与收缩期流速比值(DSVR) <1.5
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备的测量方法
冠脉内热稀释曲线
由于CFR被定义为充血状态下 与静息时的流量比值，而流 量等于容积与平均传导时间 （Tmn）的比值，若假设心 外膜冠脉的容积是不变的， 则CFR可用静息时与充血相的
Tmn的比值表示。
• 冠脉流量储备分数
FFRcor =（pd-pw）/（pa-pw）
• 侧枝流量储备分数
Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor）
（pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常数
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冠状动脉血流储备的测定
FFR的特点
FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标 正常值为“1”（任一患者，任一冠脉血管） 不受血液动力学变化影响（心率、血压和心肌收缩力等）
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备的优缺点
优点
病变的所有范围均被评价 评价生理参数 可计算心外膜血管和心肌的阻力 可用于研究微血管病变
缺点
没有狭窄特异性 对血液动力学变化很敏感 没有确切的正常值和正常与异常的界限值
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冠状动脉血流储备的测定
FFR反映：狭窄≠缺血 狭窄相同≠缺血相同
100
85
Normal Myocardium FFR=0.85
100
70
Normal Myocardium FFR=0.70
Collateral supply to another area (RCA)
100
90
Scar
Normal Myocardium
注意导管过渡深插坎顿冠脉 压力连接管道通畅 注意撤出导引针，关紧Y阀
高估 FFR！！！
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冠状动脉血流储备的测定
Pd 的测量
用压力导丝测量 导丝换能器的位置至少应在病变以远3cm 记录稳定的压力曲线 在压力下降最低点或曲线稳态后读取FFR
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冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉循环和调节
冠状动脉系统由直径几毫米到 400微米的较大冠脉和分支成 树枝样的较小冠脉及直径小于 400微米的小动脉和毛细血管 组成。
冠脉阻力血管： ① 直径100-400微米的前小动脉，其张力受冠 脉流量、扩张压力和肌原张力控制，也受自主 神经和内皮功能的调节； ② 直径小于100微米的小动脉，主要受灌注压 和心肌代谢的影响。毛细血管床是由相互连接 的直径约5微米的细小血管组成的网状结构，具 有扩张性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状 态影响。