外科护理学第二章水、电解质和酸碱平衡失调病人的护理评估

三、护理评估
◎了解年龄、体重、生活习惯、既往史等； ◎了解是否存在导致缺水的各种因素，如呕吐、失血、 腹泻、肠瘘管、急性腹膜炎、肠梗阻及大面积烧伤等； ◎了解是否存在容易诱发缺水的治疗：如长期胃肠减压、 应用利尿剂或强效泻剂等。
三、护理评估
(二)身体状况
高渗性脱水
口渴强烈
循环衰竭
脱水热
CNS功能障碍
血 组织 液 间液
细胞内液
渗透压
体液量
血 组织 液 间液 细胞内液
早/轻：ADH↑ 晚/重：醛固酮↑
︶ 细胞外失水
不明显
细胞内脱水 显著
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
(二)身体状况
三、护理评估
低渗性脱水
循环衰竭
脱水征 脑细胞水肿
血 组织 液 间液
细胞内液
体液量 渗透压
血 液
组织 间液
细胞内液
早期：ADH↓
第一节 体液平衡
二、体液平衡及调节
水平衡
电解质平衡
Na+--细胞外液主要阳离子——主要经尿液排出，部分经汗液排 出，正常血清钠浓度为135～145mmol/L
K+--细胞内液主要阳离子——80%经肾排出，正常血清钾浓度 为3.5～5.5mmol/L
Cl－和HCO3－--细胞外液主要阴离子，含量有互补
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
等渗性缺水 高渗性缺水 低渗性缺水
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
二、分类、病因及病理生理
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
三、护理评估
护理评估
(一)健康史 (二)身体状况 (三)辅助检查 (四)心理-社会状况 (五)治疗原则
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
(一)健康史
外科护理学
第二章水、电解质和酸碱平 衡失调病人的护理评估
目录
1 本章重点难点
2 第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理
➢ 体液平衡 ➢ 水和钠代谢紊乱病人的护理 ➢ 钾代谢异常病人的护理 4 ➢ 酸碱平衡失调病人的护理
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本章小结
本章重点难点
1．概念：高钾血症、低钾血症。 2．正常体液平衡、电解质平衡、酸碱平衡。 3．等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种脱 水性质、程度的判断，液体疗法的护理。 4．高钾血症、低钾血症的临床特点、心电图改变， 静脉补钾的护理，高钾血症病人的护理措施。 5．代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的判断及护理。
︶ 细胞外失水 明显
晚/重：ADH、醛固酮↑
细胞内水肿
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
(二)身体状况
三、护理评估
等渗性脱水
循环衰竭 尿量减少 脱水征
血 组织 液 间液
细胞内液
体液量 渗透压
血 液
组织 间液
细胞内液
︶ 细胞外失水 细胞内脱水
ECF渗透压正常，血[Na+]正常 ECF减少 血容量↓ 、组织液量↓、 ICF变化不明显 醛固酮、ADH分泌↑ 尿量↓
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
转归
不感蒸发
等渗wenku.baidu.com脱水
高渗性脱水
低渗性脱水
三、护理评估
(二)身体状况
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
(三)辅助检查
三、护理评估
高渗性缺水
低渗性缺水
等渗性缺水
1.尿检:尿量↓，尿比重 1.尿检：尿量↑后↓，尿 1.尿检:尿量↓,尿比重↑
2.血象：RBC，WBC， 比重↓。
1.张先生存在的主要护理问题是什么？ 2.你应该先给张先生输入何种液体？
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
一、定义
脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体
脱水 重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，
按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 。
则
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
案例
某男，38岁，体重70kg。腹痛3天，发热、疲乏、嗜睡2天，以“急 性弥漫性腹膜炎”入院。查：T38.9℃，P98次/分，R34次/分， Bp100/60mmHg，呼气有烂苹果味，神志模糊，烦躁不安，眼窝凹陷， 口唇干燥，颜面略潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，全腹压痛、反跳 痛、肌紧张，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌力减退， 膝反射减弱。血清钠145mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血PH7.33，二 氧化碳结合力17.84mmol/L。入院后又呕吐一次，量约500ml。
2.血象： RBC，WBC，
HCT↑。
2.血象： RBC，WBC，
HCT↑↑
3.血Na+150mmol/L， HCT↑
3.血Na+，血浆渗透压
血浆渗透压＞310 mmol/L。
3.血Na+135mmol/L， 血浆渗透压＜ 290 mmol/L。
正常。
三、护理评估
(四)心理-社会状况 评估病人及家属对疾病及其伴随症状的认知程度、
分母的调节:通过肺
正常pH7.35～7.45
分子的调节:通过肾
呼出CO2
第一节 体液平衡
HCO-3 = 20:1
H2CO3
Na+-H+ HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
案例导入
张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生 自诉口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/ 分，BP110/75mmHg。实验室检查结果显示：Hb170g/L ，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K＋3.8mmol/L， Na＋142 mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班护士 ，需按医嘱输入好几种液体，请思考：
第一节 体液平衡
二、体液平衡及调节
体液平衡的调节
❖ 主要脏器：肾 ❖ 主要机制：神经--内分泌系统
1.下丘脑--垂体后叶--抗利尿激素(ADH) 恢复和维持体液的正常渗透压
2.肾素--血管紧张素--醛固酮 恢复和维持血容量
注意事项：体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主
第一节 体液平衡
三、酸碱平衡及调节
第一节 体液平衡
一、体液的组成及分布
体液
占体重的60%
细胞外液
占20%
细胞内液
占40%
组织间液
占15%
血浆
占5%
主要成分： 水、电解质
渗透压： 细胞内、外液相等
290～310mmol/L
人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性 体液量约占体重的60％，女性占体重的55％，婴幼儿可高达 70％～80％。
心理承受能力、经济状况、社会支持状况等，有无 焦虑、恐惧等心理反应。
第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理
三、护理评估
(五)治疗原则
脱水类型
补液的原则
脱
高渗性脱水 单纯失水者：补水或5％葡萄糖
水
失水>失钠者：补水＋适当补NS
补
慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖
液
低渗性脱水 补等渗或高渗液
原
等渗性脱水 补偏低渗的盐溶液