工亡仲裁申请书范文
劳动仲裁工亡申请书范本
尊敬的XXX劳动争议仲裁委员会：我们代表申请人XXX（申请人姓名）及其家属，向贵委申请劳动仲裁，请求依法公正处理申请人因工亡所引起的劳动争议。
现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况申请人XXX，男/女，出生年月日，身份证号码：XXX，生前系XXX公司（用人单位名称）员工，担任XXX职位。
申请人自XXX年XXX月XXX日入职，双方签订书面劳动合同，合同期限至XXX年XXX月XXX日。
二、事实与理由1. 申请人于XXX年XXX月XXX日，在履行工作职责过程中，不幸发生意外事故，经抢救无效，于XXX年XXX月XXX日确认工亡。
2. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条、《工伤保险条例》第十四条等相关法律法规的规定，申请人应当认定为工伤，享受工亡待遇。
3. 申请人所在单位XXX公司未依法为申请人参加工伤保险，也未按照规定支付工亡待遇。
申请人家属生活困难，亟需依法获得工亡待遇，以维持基本生活。
4. 申请人家属多次与XXX公司协商，要求支付工亡待遇，但公司均以各种理由推脱，拒绝履行支付义务。
三、仲裁请求1. 确认申请人的死亡为工亡。
2. 依据《工伤保险条例》和《劳动合同法》等法律法规，判决XXX公司支付申请人工亡待遇，包括但不限于丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等。
3. 判决XXX公司承担本案的仲裁费用。
四、证据材料1. 申请人与XXX公司的劳动合同及其副本。
2. 申请人工亡的认定证明及相关材料。
3. 申请人工资证明及其复印件。
4. 申请人家属的相关户籍证明及其复印件。
5. 其他支持仲裁请求的相关证据材料。
特此申请！申请人（签名）：申请人家属（签名）：代理人（签名）：日期：XXX年XXX月XXX日注意事项：1. 本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
2. 请在提交申请书时，附上相关证据材料，以便仲裁委员会公正、高效地处理本案。
3. 如有其他疑问，请咨询专业律师。
工亡待遇仲裁申请书
工亡待遇仲裁申请书尊敬的仲裁委员会：我家的顶梁柱，我的亲人[工亡者姓名]，本来是一个充满活力、对生活充满热爱的人。
他/她每天都勤勤恳恳地去上班，就想着能多赚点钱，让家里人过上好日子。
可是啊，谁能想到，一场意外就这么突然地发生了。
那一天，对我们全家来说，就像世界末日一样。
我还记得当时听到这个噩耗时，我整个人都懵了，感觉天都塌了下来。
家里的老人受不了这个打击，病的病，哭的哭。
孩子还小，一直问爸爸/妈妈什么时候回来，我都不知道该怎么回答。
我们这个家，一下子就失去了主心骨，未来的路都不知道该怎么走了。
在处理后事的过程中，我们不仅要承受失去亲人的痛苦，还面临着各种关于工亡待遇的问题。
我们觉得单位应该给我们一个合理的说法，给我们应得的补偿，让我们能在这个艰难的时候有一点依靠。
现在我来说说关于工亡待遇方面的事情。
一、劳动关系方面。
我的亲人[工亡者姓名]和[单位名称]是存在明确劳动关系的。
他/她在这个单位工作了[X]年，一直兢兢业业。
每天按照单位的规定上班下班，接受单位的管理，单位也给他/她发工资。
这些都是有证据的，像工资条啊，工作证啊，还有同事们都可以证明。
二、工亡事实。
[具体的工亡日期]，[工亡者姓名]在工作过程中发生了意外，这个意外是完全与工作相关的。
当时的情况特别紧急，尽管周围的同事们都尽力去施救了，但是还是没能挽救他/她的生命。
医院也出具了死亡证明，上面明确写着是因为在工作中的意外导致的死亡。
三、关于工亡待遇的诉求。
1. 丧葬补助金。
我们知道按照规定，丧葬补助金是应该给予的。
这部分费用对于我们来说，虽然不能弥补失去亲人的痛苦，但也是对我们办理后事的一种基本支持。
我们希望单位能够按照相关标准，足额支付丧葬补助金。
2. 一次性工亡补助金。
这个一次性工亡补助金对我们家来说太重要了。
现在家里没有了主要的经济来源，老人要看病，孩子要上学，以后的生活到处都需要钱。
我们希望单位能够按照国家规定的标准，尽快把一次性工亡补助金发放给我们。
工亡赔偿仲裁申请书
工亡赔偿仲裁申请书尊敬的仲裁委员会：我作为申请人，就我所遭受的工亡事故及其相关赔偿问题，特向贵仲裁委员会递交此申请书，敬请审理。
一、事故经过及责任认定我是某公司的一名职工，于某年某月某日在工作过程中不幸遭受工亡事故。
事故发生时，我正在执行正常工作任务，却因为公司未提供必要的安全防护措施，导致我受到严重伤害并最终不幸离世。
据调查，事故的发生与公司管理不善、安全意识淡薄有直接关系。
据工作现场调查，事故发生时，工作场所存在明显的安全隐患，包括没有安装护栏、未标明警示标志、缺乏安全教育培训等问题。
公司明知存在安全隐患，但未采取有效措施进行整改，严重违反了《劳动法》和相关法律法规。
因此，我认为公司对本次工亡事故负有主要责任。
二、赔偿要求及理由根据相关法律法规，公司应承担工亡赔偿责任。
我作为工亡事故的受害者，有权获得以下赔偿：1. 经济赔偿：根据《劳动法》相关规定，公司应支付我合理的经济赔偿，以弥补我及我的家庭因此次工亡事故造成的经济损失。
具体赔偿项包括但不限于：丧葬费、抚恤金、丧失劳动能力补偿金等。
2. 精神赔偿：工亡事故给我及我的家人造成了巨大的精神痛苦和心理创伤，公司应当给予相应的精神赔偿。
这不仅是对我个人权益的保护，也是对公司不负责任行为的警示。
3. 其他合理赔偿：除了经济和精神赔偿外，公司还应承担其他合理的赔偿责任，如医疗费用、误工费等。
三、请求处理方式鉴于事故的严重性以及公司的不负责任行为，我请求贵仲裁委员会：1. 认定公司对本次工亡事故负有主要责任，并要求公司承担相应赔偿责任；2. 要求贵仲裁委员会依法作出公正、合理的仲裁裁决，保障我的合法权益。
四、证据及附件为了证明我的诉求和公司的过失，我特此提供以下证据及附件：1. 工亡事故调查报告：详细描述事故发生的经过和责任认定结果；2. 相关合同和协议：证明我与公司存在劳动关系；3. 医疗费用发票：证明我因事故所产生的医疗费用；4. 亲属关系证明：证明我与受益人的亲属关系。
因工死亡仲裁申请书范本
因工死亡仲裁申请书范本申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，身份证号码：××××××××××××××××，住××省××市××县××路××号，联系电话：×××××××××××。
被申请人：×××，住所地：××省××市××县××路××号。
仲裁请求：1. 被申请人支付申请人因工死亡的经济补偿金人民币××元；2. 被申请人支付申请人因工死亡的一次性工亡补助金人民币××元；3. 被申请人支付申请人的丧葬补助金人民币××元；4. 被申请人支付申请人的供养亲属抚恤金人民币××元；5. 请求仲裁委员会依法判决。
事实和理由：申请人×××在××××年××月××日至××××年××月××日期间，在×××（被申请人名称）从事××工作。
在工作中，申请人因工受伤，经抢救无效于××××年××月××日不幸身亡。
工伤死亡仲裁申请书详细范本
工伤死亡仲裁申请书详细范本尊敬的仲裁委员会：我是XXX公司的一名员工，我在此向贵委员会递交工伤死亡仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和裁决。
一、基本情况我是于XXXX年X月X日加入XXX公司的，担任XXXX职位。
在我加入公司后，我一直尽职尽责地履行工作职责，为公司的发展做出了积极的贡献。
二、工伤事故经过XXXX年X月X日，我在工作岗位上发生了一起严重的工伤事故。
当时，我正在执行公司的工作任务，但由于工作环境存在安全隐患，导致我受伤严重。
事故发生后，我立即被送往医院进行抢救，但不幸的是，经过全力救治，我仍然不幸因伤势过重而不幸去世。
三、工伤认定情况根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我作为一名员工在工作过程中遭受的伤害应被认定为工伤。
我在此申请贵委员会对我的工伤进行认定，并给予相应的工伤赔偿。
四、工伤赔偿要求根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我提出以下工伤赔偿要求：1. 给予我的家属合理的丧葬费用补偿，包括安葬费用、丧葬仪式费用等。
2. 给予我的家属合理的抚恤金，以弥补我去世后对家庭经济状况的影响。
3. 给予我的家属合理的供养费，以确保我的未成年子女的正常生活和教育。
4. 给予我的家属合理的医疗费用补偿，以弥补我在事故发生后的医疗费用支出。
五、证据材料为了支持我的工伤死亡仲裁申请，我特此提供以下证据材料：1. 工伤事故发生的现场照片。
2. 医院出具的我的伤情诊断证明和死亡证明。
3. 相关的工作记录和工作安全检查记录。
4. 相关的证人证言。
六、请求基于上述情况和证据，我请求贵委员会：1. 认定我的死亡是一起工伤事故，并给予相应的工伤赔偿。
2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，依法裁决并支付我提出的工伤赔偿要求。
3. 给予我的家属公正、公平的待遇，并确保他们的合法权益得到保障。
七、陈述事项我在此声明，以上所述事实和要求是真实、准确的，并希望贵委员会能够依法处理我的工伤死亡仲裁申请，给予我的家属公正的赔偿。
工伤死亡劳动仲裁申请书（精选12篇）
工伤死亡劳动仲裁申请书（精选12篇）工伤死亡劳动仲裁篇1申请人：________________，汉族，19_______________年_______________月_______________日出生，住，身份证号：________________。
被申请人：_________________市_______________*公司，住所地，联系电话：________________法定代表人：________________仲裁请求：________________请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：________________*元事实和理由：________________申请人医治无效死亡。
综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。
为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。
此致_______________市_______________区劳动仲裁委员会申请人：________________二0_______________年_______________月_______________日给付清单。
1、医药费：________________元2、丧葬费：________________元3、抚恤金：________________元4、遗属生活补助费：________________元5、养老保险：________________元6、公积金：________________元合计：________________元工伤死亡劳动仲裁申请书篇2简单工伤劳动仲裁申请书申诉人：_________________，男，汉族，________年________月________日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________代理人;__________，__________律师事务所律师电话：_________________被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________电话：_________________申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
非法用工工亡仲裁申请书（通用19篇）
非法用工工亡仲裁申请书（通用19篇）非法用工工亡仲裁篇1申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号码：___________________________ 民族：_________________家庭住址：___________________________通信地址：__________________________联系电话：_________________________被申请人：_________________市__________有限公司性质：_________________股份制单位地址：___________________________法定代表人：__________________________联系电话：___________________________公司负责人：_________________总经理电话：_________________邓国富经理电话：_________________办公地点：__________________________证明人：__________________________电话：_________________住址：_________________________职务：_________________施工工地带班员申请事项1、申请被申请人支付__________因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用________元(￥：_________________元)。
2、申请被申请人支付__________因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费________元(￥：_________________8000.00元)。
3、申请被申请人支付__________因工伤事故住院期间__________天和出院后__________天专人护理(共________天_____元)费用________________元整(￥：_________________元)。
工亡案件仲裁申请书
工亡案件仲裁申请书尊敬的仲裁委员会：我要讲的是我[亲人关系，如丈夫/父亲等]的事儿。
他/她原本是一个特别勤劳、善良的人，在[工作单位名称]工作。
每天早出晚归，就想着能多挣点钱，让家里的日子过得更好一点。
我们一家人虽然不是大富大贵，但也过得其乐融融，充满了希望。
可是啊，天有不测风云。
在[具体日期]那天，他/她像往常一样去上班，我们还互相叮嘱了几句，谁能想到，这竟然是我们最后的对话。
就在那天的工作过程中，突然发生了[描述工亡事件的大致情况]，当时的情况特别紧急，他/她的同事们都吓坏了。
尽管大家赶紧采取了一些措施，可最终还是没能挽救他/她的生命。
这对我们整个家庭来说，就像天塌了一样。
我们一家人沉浸在巨大的悲痛之中，好长一段时间都缓不过神来。
但生活还得继续啊，而且我们觉得，他/她是在工作的时候出的事儿，单位得给我们一个说法。
我们找过单位，本以为单位会积极主动地处理这件事情，毕竟他/她为单位付出了那么多。
可是呢，单位的态度却让我们特别失望。
单位在处理这件事情上，感觉特别敷衍。
对于一些该承担的责任，总是找各种理由推脱。
我们也不是那种不讲理的人，我们知道有些事情得按照规定来办。
但是单位这样的做法，真的让我们寒心。
我们只是想要得到应有的赔偿和对待。
我知道仲裁委员会是一个公正的地方，就像我们这些普通老百姓的保护神一样。
所以，我希望您能帮帮我们这个可怜的家庭。
下面我来说说我的请求：一、丧葬补助金。
按照相关规定，丧葬补助金是用于安葬他/她的费用。
我们希望单位能够按照规定的标准，足额支付丧葬补助金。
毕竟这是他/她最后的安息之所需要的费用，我们也想让他/她走得体面一点。
二、一次性工亡补助金。
这是对他/她生命的一种补偿，也是对我们家庭失去主要劳动力的一种慰藉。
我们希望单位能够按照国家的标准，尽快把这笔钱支付给我们。
这笔钱对我们来说太重要了，我们以后的生活还指望着它呢。
三、供养亲属抚恤金。
他/她的离去，让家里的一些亲人失去了依靠。
劳动仲裁申请书工伤死亡赔偿申请书（精选3篇）
劳动仲裁申请书工伤死亡赔偿申请书（精选3篇）劳动仲裁工伤死亡赔偿申请书篇1申请人：_________________。
被申请人：_________________有限公司。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
申请请求：一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。
事实与理由：_________________申请人郝某某于。
_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。
_____年_____月_____日凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。
根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。
另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。
被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。
申请人已于_____年_____月份与被申请人解除。
现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!此致申请人：_________________(签名)_____年_____月_____日劳动仲裁申请书工伤死亡赔偿申请书篇2申请人：_________________，__________族，出生 ____ 年 _____ 月_____ 日，住址被申请人：______________公司地址：_________________法定代表人：_________________，电话：______________申请事项：_________________一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计__________元人民币.二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计__________元三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计__________元(20__年1月至今)事实与理由：_________________此致_______________劳动争议仲裁委员会申请人：_____________________ 年 _____ 月 _____ 日劳动仲裁申请书工伤死亡赔偿申请书篇3仲裁申请书应当载明下列事项：(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。
工亡劳动仲裁申请书范文
工亡劳动仲裁申请书范文申请人：[申请人姓名]，男/女，[出生年月日]，住址：[详细住址]，公民身份号码：[身份证号码]。
被申请人：[公司名称]，住所地：[公司注册地址]，统一社会信用代码：[具体代码]。
法定代表人：[法人姓名]，职务：[具体职务]。
仲裁请求：1. 请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金，按照[当地上年度职工月平均工资]×6个月的标准计算，共计[具体金额]元。
2. 请求裁决被申请人支付申请人一次性工亡补助金，按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的[具体倍数]倍计算，共计[具体金额]元。
3. 请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金（如有），按照[规定计算方式]计算，每月支付[具体金额]元（这里可以根据实际亲属情况详细说明）。
事实与理由：咱得先说说我为啥要申请仲裁哈。
我家那可怜的[亡者与申请人关系，比如老公/老婆等]在被申请人的公司上班呢。
这本来是一份养家糊口的工作，可谁能想到会发生这么大的悲剧啊。
[亡者姓名]在[具体日期]，在工作岗位上发生了意外事故，那可是正儿八经地在为被申请人工作的时候啊。
当时那场景，真是惨不忍睹。
经过抢救，最后还是不幸去世了。
这对我们整个家庭来说，就像天塌了一样。
按照国家的规定，这属于工亡啊。
可是被申请人呢，到现在都没有按照法律规定给我们家属该有的赔偿。
我们家现在是既悲痛又无助，就指望着能拿到这些赔偿来度过这个难关呢。
这丧葬补助金是用来处理后事的，总不能让死者不能体面地走啊。
一次性工亡补助金也是国家明确规定要给的，这可是对我们家属失去亲人的一种补偿啊。
还有这供养亲属抚恤金，如果没有这个钱，那些依靠亡者生活的亲属可咋活呢？我也不想走到仲裁这一步啊，但被申请人的做法实在是让我们没有办法。
所以呢，希望仲裁委员会能够为我们做主，让被申请人尽快按照法律规定支付这些赔偿款，让我们这个破碎的家庭能得到一点安慰。
此致。
[劳动仲裁委员会名称]申请人(签名)：[申请人姓名][申请日期]。
工伤死亡劳动仲裁申请书(优秀模板4篇)(1)
工伤死亡劳动仲裁申请书（优秀模板4篇）(1)工伤死亡劳动仲裁申请书第1篇申请人：，男，汉族，电话：，住所：，联系电话：。
被申请人：，住址：，法定代表：，职务，电话：。
申诉请求：一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同年月日到年月日双倍工资计元;二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计元;三、依法裁决被申请人现金支付申请人年月和年月至月单位应缴纳社会劳动保险费元四、依法裁决被申请人现金支付申请人年月至年月加班工资元五、依法裁决被申请人现金支付申请人年月日至年月日工资元六、依法裁决被申请人现金支付申请人年月至月的住房公积金元七、依法裁决被申请人现金支付申请人20年终奖元。
合计金额：元。
事实与理由：申请人于年月日起与被申请人建立劳动关系，在被申请人单位从事装修工作，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为元;第二个月转正后每个月工资为元。
直至月日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。
现根据《民法典》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。
因此被申请人应该支付年月日到年月日工资计元;根据《民法典》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。
六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计元。
被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。
被申请人未按时支付年月日至年月日工资元和年终奖一个月工资元。
被申请人没有为申请人缴纳年月至月住房公积金元。
根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人年月至年月加班工资元此致劳动争议仲裁委员会申请人：年月日工伤死亡劳动仲裁申请书第2篇申请人：身份证号：住址：被申请人：有限公司住所地：法定代表人：风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。
工亡仲裁申请书
工亡仲裁申请书工亡_____申请书范文三篇范文一：申请人：张三，男，_______年_______月_______日生，居民身份证号码，汉族，住某区某路，系死者李四之子。
联系电话12345。
被申请人：常州市A公司地址：常州市新北区某路某号法定代表人：王二麻子_____请求：1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的`各项赔偿费用：丧葬补助金21816元，一次性工亡补助金382180元，合计403996元;2、本案_____费用由被申请人承担。
事实与理由：某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。
某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤(常人社工认字[_________]第某号)。
被申请人为死者生前所在工作单位。
请贵委支持申请人的请求。
此致常州市某区劳动争议_____委员会申请人：__________________年?_________月?_________日范文二申请人：胡_________性别：男年龄：37岁?身份证号码：_________民族：汉家庭住址：浏阳市_________县通信地址：浏阳市_________县联系电话：_________被申请人：浏阳市XX公司性质：股份制单位地址：浏阳市_________法定代表人：肖_________联系电话：8__XXXX______公司负责人：肖_________?总经理?电话：_________邓国富?经理?电话：_________办公地点：浏阳市_________路32号证明人：唐_________?电话：_________住址：浏阳市_________镇职务：施工工地带班员申请事项1、申请被申请人支付胡XX因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡XX因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡XX因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天_________150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
工亡赔偿仲裁申请书范文
工亡赔偿仲裁申请书范文以下是为您生成的一篇工亡赔偿仲裁申请书范文，希望对您有所帮助：---# 工亡赔偿仲裁申请书申请人：[申请人姓名]，[性别]，[出生年月日]出生，住址：[详细住址]，公民身份证号：[身份证号码]被申请人：[公司名称]，住所地：[公司地址]，统一社会信用代码：[公司代码]法定代表人：[法人姓名]，职务：[法人职务]仲裁请求：1. 请求裁决被申请人支付申请人一次性工亡补助金[具体金额]元。
2. 请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金[具体金额]元。
3. 请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金[具体金额]元。
（此处需根据实际情况详细计算和说明）4. 请求裁决被申请人支付申请人因工亡产生的其他合理费用[具体金额]元。
（如交通费、住宿费等，如有）5. 本案仲裁费用由被申请人承担。
事实与理由：我老公[死者姓名]，一直在被申请人[公司名称]工作，勤勤恳恳，任劳任怨。
我们家虽说不是大富大贵，但也靠着他这份工作，日子过得还算安稳。
可谁能想到，那天的一个意外，彻底打破了我们这个小家的平静。
那是[具体日期]，一个再平常不过的工作日，我老公像往常一样早早去了公司。
可没过多久，我就接到了他们公司打来的电话，说我老公在工作的时候出了事，人已经被送到医院了。
我当时脑子“嗡”的一下，整个人都懵了，感觉天都要塌下来了。
我赶到医院的时候，看到的却是老公冰冷的尸体。
医生说，他是在操作机器的时候，机器突然发生故障，被砸中了头部，当场就没了呼吸和心跳。
我怎么也接受不了这个事实，昨天还跟我有说有笑的人，今天就这么走了，连一句话都没来得及留给我和孩子。
老公走了以后，家里的顶梁柱就倒了。
孩子还小，还在上小学，每天哭着要爸爸。
我也没办法出去工作，只能在家照顾孩子。
家里的经济一下子就陷入了困境。
我去找被申请人公司，希望他们能给我们一个说法，给我们一些赔偿，让我们这个家能继续生活下去。
可他们却一直在推脱，说这是个意外，他们也不想的，只愿意给一点点补偿，就想把我们打发了。
工亡仲裁申请书范本
工亡仲裁申请书范本申请人：×××，性别：×，民族：×，出生日期：××年××月××日，身份证号码：××××××××××××××××，住址：××省××市××区××路××号。
被申请人：×××，性别：×，民族：×，出生日期：××年××月××日，身份证号码：××××××××××××××××，住址：××省××市××区××路××号。
法定代表人：×××，职务：×××。
仲裁请求：1. 请求裁决被申请人支付申请人一次性工亡补助金人民币×××元。
2. 请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金人民币×××元。
3. 请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金人民币×××元。
事实与理由：一、事实经过申请人的配偶×××（以下简称“死者”）在被申请人处从事××工作。
××年××月××日，死者在工作过程中不幸发生意外，导致死亡。
劳动者死亡仲裁申请书范本
劳动者死亡仲裁申请书范本
尊敬的劳动争议仲裁委员会：
我是劳动者XXX，谨向贵委员会提交劳动争议案件申请书，请求贵委员会对我所遭受的劳动事故死亡进行仲裁。
以下是我所遭受劳动事故的概况：
1. 我于XX年XX月XX日与XX公司签订了劳动合同，并在XX岗位上工作。
2. 在我工作期间，公司没有提供充分的安全培训和必要的劳动保护设施，存在违反劳动安全法规定的行为。
3.XX年XX月XX日，在我工作时发生了一次严重的劳动事故，我被卷入其中，导致我丧失了生命。
基于上述情况，我现在提出以下要求：
1. 公司应该承担劳动事故责任，包括但不限于支付相应的经济赔偿、医疗费用、死亡赔偿金等。
2. 维护劳动者权益，确保公司将安全措施得到有效执行，避免类似事故再次发生。
为了支持我的诉求，我附上以下证明材料：
1. 劳动合同及相关文件的复印件。
2. 劳动安全教育培训记录或缺失的证明。
3. 医疗记录、死亡证明等相关证明文件。
4. 相关证人证词、图片、视频等。
我有理由相信，我所遭受的劳动事故导致我丧失生命的事实是清晰明确的。
同时，我也请求贵委员会全面调查公司是否存在劳动安全违法行为，并依法做出公正的判决。
我希望贵委员会能够尊重法律，维护劳动者的合法权益，为我主持正义、公正的仲裁。
希望贵委员会尽快安排时间召开庭审，并邀请我和对方公司进行听证，以便将此事尽快解决。
谢谢贵委员会的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：XXX
日期：XXX年XX月XX日。
工伤死亡待遇仲裁申请书范文(精选3篇)
工伤死亡待遇仲裁申请书范文(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
申请人：******，女，汉族，***年***月***日出生，住******。
申请人：******，男，汉族，***年***月***日出生，住******。
申请人：******，女，汉族，***年***月***日出生，住******。
申请人：******，男，汉族，***年***月***日出生，住******。
申请人：******，女，汉族，***年***月***日出生，住******。
被申请人：****有限公司，法定代表人：****，住宅地：********，电话：******。
仲裁恳求1、被申请人依法给付****因工死亡的工伤保险待遇；2、被申请人担当本案的一切费用。
事实与理由****系被申请人处职工，于***年***月***日在上班途中发生交通事故当场死亡。
****人力资源和社会保障局于***年***月***日作出工伤认定结论，认定****为因工死亡。
申请人为****工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。
此致********劳动人事争议仲裁委员会申请人：***********年***月***日工伤死亡待遇仲裁申请书范文(篇二)合同标题：工伤死亡待遇仲裁申请书摘要：本合同是一份工伤死亡待遇仲裁申请书的范文。
本合同包括摘要和正文两部分，旨在帮助律师快速准确地为相关工伤死亡待遇纠纷的当事人撰写申请书。
注意本合同的正确排版以及专业用词的使用。
正文：工伤死亡待遇仲裁申请书尊敬的仲裁委员会：申请人（全名）：身份证号码：通讯地址：联系电话：被申请人（全名）：单位名称：单位地址：联系电话：根据劳动法及相关法律法规的规定，我作为申请人的法定代理人，特此向贵仲裁委员会申请仲裁有关工伤死亡待遇的纠纷。
现将有关事实和申请的理由陈述如下：一、事实陈述：1. 申请人（全名）于_____年____月____日在被申请人单位从事工作时发生工伤事故，所导致的损害为死亡。
个人工伤死亡仲裁申请书
个人工伤死亡仲裁申请书尊敬的劳动争议仲裁委员会：您好！我是申请人张三，我在此就我个人工伤死亡一事向贵委员会提起仲裁申请。
一、案件基本情况我是被申请人某科技有限公司的员工，工号为00001，从事生产线工作。
在职期间，我始终遵守公司的各项规章制度，认真履行工作职责。
然而，由于工作环境的恶劣和公司对员工安全的忽视，我在2021年5月15日发生了一次严重的工伤事故。
当天，我在生产线工作时，由于机器故障，我的右手被卷入机器中，导致右手截肢。
经过紧急送医治疗，虽然医生全力抢救，但我最终因伤势过重，于2021年5月20日不幸离世。
二、仲裁请求鉴于上述情况，我特向贵委员会提出以下仲裁请求：1. 请求裁决被申请人一次性支付我一次性工亡补助金人民币100万元。
2. 请求裁决被申请人支付我丧葬费用人民币5万元。
3. 请求裁决被申请人支付我供养亲属抚恤金，按照职工本人工资的40%支付给我妻子，按照职工本人工资的30%支付给我父母，共计人民币30万元。
4. 请求裁决被申请人支付我受伤至医疗终结期间的医疗费用、护理费用、误工费用等共计人民币10万元。
以上各项费用共计人民币145万元。
三、事实与理由根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我发生的工伤事故应当认定为工伤。
同时，根据《工伤保险条例》第十五条的规定，我因工伤导致右手截肢，且最终不幸离世，应当认定为工亡。
根据《劳动合同法》第四十一条的规定，用人单位未依法为劳动者缴纳工伤保险费的，劳动者发生工伤事故，用人单位应当依法支付工伤保险待遇。
然而，在被申请人某科技有限公司工作期间，公司未为我缴纳工伤保险费，因此，我发生的工伤事故应由被申请人承担全部赔偿责任。
在此，我郑重向贵委员会提出仲裁申请，希望贵委员会能够公正、公平地审理本案，维护我的合法权益。
我坚信，在我国法律法规的保障下，我的人格权益一定能够得到充分的尊重和保护。
此致劳动争议仲裁委员会申请人：***2021年5月25日。
工伤死亡仲裁申请书详细范本
工伤死亡仲裁申请书详细范本申请人：张三，男，1970年5月11日出生，汉族，住址：XX省XX市XX区XX街道XX号，联系电话：XXX-XXXXXXX。
被申请人：XX省XX市XX有限责任公司，住所地：XX省XX市XX区XX街道XX号，法定代表人：李四，董事长，联系电话：XXX-XXXXXXX。
仲裁请求：1. 被申请人支付申请人因工死亡补助金人民币XXX元；2. 被申请人支付申请人丧葬费人民币XXX元；3. 被申请人支付申请人一次性工亡补助金人民币XXX元；4. 被申请人承担申请人因工死亡产生的相关费用人民币XXX元；5. 被申请人承担本案的仲裁费用。
事实和理由：一、事实经过申请人张三自2010年起一直被雇佣于被申请人XX省XX市XX有限责任公司，担任XX职务。
2021年5月10日，申请人在工作中不幸发生意外，导致重伤，经抢救无效，于2021年5月15日因工死亡。
二、法律依据1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十一条规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
”2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第二十一条规定：“职工因工死亡，按照下列规定支付一次性工亡补助金：（一）工亡补助金为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的二十倍；（二）申请人丧葬费；（三）被申请人应当支付申请人的直系亲属生活费，直至丧失生活来源或者达到法定退休年龄。
”三、仲裁请求1. 依据《中华人民共和国工伤保险条例》第十一条规定，申请人张三的死亡属于工伤，被申请人应当支付申请人因工死亡的相关补助金；2. 依据《中华人民共和国工伤保险条例》第二十一条规定，被申请人应当支付申请人的丧葬费；3. 依据《中华人民共和国工伤保险条例》第二十一条规定，被申请人应当支付申请人一次性工亡补助金；4. 依据《中华人民共和国工伤保险条例》第二十一条规定，被申请人应当支付申请人的直系亲属生活费；5. 依据《中华人民共和国仲裁法》规定，被申请人承担本案的仲裁费用。
工亡赔偿仲裁申请书范文六
工亡赔偿仲裁申请书范文第16篇申请人：张_______，男，48岁，土家族，住_______。
系张_______的父亲。
申请人：郑_______，女，_______年_______月_______日，_______族，住_______。
系张_______的母亲。
被申请人：_______生物科技法定代表人：王_______请求事项：1、请求赔偿工亡赔偿金：一次性工亡补助金104004元、丧葬补助金11556元，共计115560元2、供养母亲、父亲抚恤金每月各元。
事实与理由：张_______于_______年_______月_______日在人才市场通过招聘进入张家界_______生物科技工作，张_______于_______年_______月_______日下午三点多，受_______生物科技办公室主任李_______安排和李_______及单位司机李_______一起到本公司设在桑植县芙蓉桥乡的.娃娃鱼养殖基地参观。
当日19时59分，在返回张家界途中，车子行至永定区桥头乡熊家逻村铲子塔组路段发生特大交通事故，张_______不幸当场死亡。
现经过张家界市劳动和社会保障局张劳工伤认字(_______)13号认定张_______为因工死亡，故特申请贵院依法仲裁，以实现我的仲裁请求。
张家界市劳动争议仲裁委员会附证据清单：张家界市劳动和社会保障局工亡认定决定书申请人:______________年_______月_______日工亡赔偿仲裁申请书范文第17篇申请人：王xx，男，汉族，xxxx年5月5日生身份证号xxxxxxxxxxxxx住址：xx省xx市桥西区xxx路xx号xx室被申请人：xx散货运输负责人：许xx 职务：董事长住所地：xx市xx空港经济区远航商务中心大厦xx号楼仲裁请求：1、责令被申请人依法确认申请人属大副岗位;2、责令补发xxxx年1月到xxxx年10月克扣的伤残津贴元;3、责令支付克扣伤残津贴应支付的25%的经济补偿元;事实与理由：申请人xxxx年4月15日到被申请人单位工作，双方订立无固定期限劳动合同。
非法用工工亡仲裁申请书五
非法用工工亡仲裁申请书篇13申请人：程##，女，汉族，20_________年3月31日出生，住_________市_________区1楼2门10号。
被申请人：陕西##房地产开发住所地：_________市太元路中段法定代表人：###_____请求：1?请求确认申请人与被申请人签订的商品房买卖合同无效返还购房款114719元，并赔偿利息5091元;2?请求被申请人承担本案的全部_____费用。
事实与理由：20_________年5月14日申请人与两被申请人签订了《商品房买卖合同》，约定：被申请人将位于_________市###小区第22栋10602号房屋以382396元出让于申请人。
被申请人应于20_________年12月31日向申请人交付房屋。
申请人应在20_________年5月14日支付房款114719元。
申请人依据合同约定在20_________年5月14日支付房款114719元交纳给被申请人。
_________年3月申请人发现被申请人是在违法销售房屋，其购买的房屋没有法律规定的相关手续。
因此申请人认为其与被申请人签订的《商品房买卖合同》属于无效合同。
现申请人为维护其合法权益特向贵委申请请求裁决确认合同无效，并由被申请人返还购房款114719元，赔偿申请人利息5091元。
此致西安_____委员会申请人：###_________年三月十四日非法用工工亡仲裁申请书篇14申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。
被诉人：_________________*公司。
_________________。
法定代表人：_________________，系该公司董事长。
住所地：_________________。
被诉人：_________________有限责任公司。
_________________。
法定代表人：_________________，系该公司总裁。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工亡仲裁申请书范文
引导语：工伤造成死伤的赔偿项目：医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。
今天，小编给大家整理了几篇关于工亡仲裁申请书的精选范文。
希望能给你带来帮助。
范文一
申请人：胡XX
性别：男
年龄：37岁身份证号码：XX
民族：汉
家庭住址：浏阳市XX县
通信地址：浏阳市XX县
联系电话：XX
被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司性质：股份制
单位地址：浏阳市XX
法定代表人：肖XX
联系电话：8XX
公司负责人：肖XX 总经理电话：XX
邓国富经理电话：XX
办公地点：浏阳市XX路32号
证明人：唐XX 电话：XX
住址：浏阳市XX镇
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。
住本市XX村。
于2013年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。
由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。
日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
XX年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。
于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。
在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。
对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。
于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。
于2013年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。
期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支
付上述申请的各项费用。
但金和公司态度不明，均无结果。
故特申请人事争议仲裁。
此致
浏阳市劳动人事争议仲裁委员会
附件：1、申请人身份证(复印件)
2、被申请人公司营业执照(网查打印)
3、被申请人公司企业代码证(网查打印)
4、证人证明书(复印件)
5、申请人伤残鉴定书(复印件)
申请人：xx
xx年xx 月xx日
范文二：
申请人一：黄，性别：女，民族：汉族，出生：19 年9月21日，身份证号：4418231975092100 ，住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。
申请人一：邓，性别：男，民族：汉族，出生：19 年8月21日，身份证号：4418231994082100 ，住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。
申请人一：梁，性别：女，民族：汉族，出生：19 年10月25日，身份证号：4402271954102500 ，住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。
被申请人：佛山市南海里水橡塑厂
地址：佛山市南海区里水邓岗北隅四路
法定代表人：刘
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元20=539100元。
2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月6元=23100元。
3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月12 10年30%=126000元。
以上合计：688200元
事实与理由:
邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。
2011年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。
2011年10月17日邓的妻子黄向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于2011年12月15日作出佛南人社伤认(2011)09724号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五
条的规定，认定邓死亡不属于工伤，黄通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出(2013)佛中法行终字第号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认(2011)097 号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。
南海人社局重新调查核实，该局于2013年4月3日作出佛南人社伤认(2013)018 号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。
此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。
申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。