外科营养支持

第四章外科营养支持病人的护理

第一节概述

一、外科病人的代谢变化

手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。

外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加；⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。

二、营养风险筛查与营养状态的评定

营养支持指南推荐的营养管理流程为营养筛查-评定-制定处方-营养支持-监测。营养筛查、评定及干预是营养支持的关键步骤，其中，营养筛查是判断个体是否存在营养不良，或营养不良风险，或不利临床结局的营养因素，以决定是否进行详细的营养评定。营养筛查和评定是治疗干预的前提。

【营养风险筛查】

（一）营养风险

营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。可从2方面理解：①有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大；②有营养风险的病人从营养支持中受益的机会更多。值得注意的是营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关，强调因营养因素出现临床并发症的风险，而不仅仅是出现营养不良的风险。

（二）营养风险筛查

临床上使用的多种营养筛查工具分为营养风险筛查工具和营养不良筛查工具2类，各种方法均有其特点和不足。在临床营养筛查时，应根据被筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。

1.营养风险筛查工具适用于住院病人的营养风险筛查。由欧洲肠外肠内营养学会推出，从疾病评分、营养状态和年龄3方面进行评分。总评分＞3分的住院病人具有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划，对总评分＜3分者，每周进行一次营养风险筛查。2006年中华医学会肠外肠内营养学会推荐釆用其进行营养风险筛查。

2.主管综合评定法适用于已存在营养不良者，通过近期内体重变化、饮食改变、肠胃道症状、活动能力改变、应激反应、肌肉小号、三头肌皮褶厚度和踝部水肿来评估营养不良的严重程度。美国肠外肠内研究学会推荐其为临床营养不良筛查工具。

3.营养不良通用筛查工具适用于社区人群的营养筛查，主要用于评定功能受损所致的营养不良。

4.微型营养评定法主要用于社区老年病人的营养不良筛查。

【营养评定】

营养评定是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。目的是判定机体营养状况，确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。

（一）临床检查

通过病史和膳食调查，了解有无慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态，注意摄食量、体重变化，评估是否有呕吐、腹泻等消化道症状；通过体格检查及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等营养素缺乏的体征。

（二）人体测量

1.体重综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储备情况。短期内出现的体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应根据患病前3～6个月的体重变化来判断。一般地，3个月内体重下降＞5%，或6个月内体重下降＞10%，即存在营养不良。

2.体质指数是衡量人体胖瘦程度以及是否存在蛋白质-能量营养不良的可靠指标，BMI=体重（kg）/身高2（m2）。中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2＜BMI＜24kg/m2，＜18.5kg/m2为消瘦，＞24kg/m2为超重。

3.握力测定反映肌肉功能的有效指标，与机体营养状况及手术后恢复程度相关，可在整个病程中重复测定、随访其变化。正常男性握力＞35kg，女性握力＞23kg。

4.其他三头肌皮褶厚度是测定体脂储备的指标，上臂肌围用于判断骨骼肌或体内瘦体组织群的量。由于缺乏中国人群正常参考值，测量误差较大且与临床结局无确定关系，临床应用价值不高。人体成分分

析是釆用生物电阻抗分析法反映机体构成和营养状况，还能反映疾病的严重程度。

（三）实验室检查

1.血浆蛋白反映机体蛋白质营养状况，是预测疾病严重程度和手术风险的重要指标。血浆蛋白包括血清白蛋白（清蛋白）、转铁蛋白及前白蛋白等。白蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征，但其半衰期（18日）比转铁蛋白（8日）及前白蛋白（2日）的半衰期长，因此后两者能更好地反映短期营养状态变化，是营养不良早期诊断和营养支持效果评价的敏感指标。

2．氮平衡实验动态反映体内蛋白质的平衡情况，氮平衡=摄入氮[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-排出氮（尿中尿素氮+4g）。若氮的摄入量大于排出量为正氮平衡，体内蛋白质合成量大于分解量；反之为负氮平衡，常见于慢性消耗性疾病、创伤或手术。

3.免疫指标营养不良时常伴有免疫功能降低。①周围血液总淋巴细胞计数：低于1.5×109L常提示营养不良；②延迟型皮肤超敏试验：接种5种抗原，观察皮肤迟发超敏反应以了解免疫功能，但因其影响因素较多，特异性较差。

将上述各项指标的检测结果与标准值比较，以综合判断病人的营养状态。

【营养不良的分类】

营养不良是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。目前，营养不良通常指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异性营养缺乏症状，即蛋白质-能量营养不良，有3种类型。

1.消瘦型营养不良由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。表现为体重下降，人体测量值较低，但血浆蛋白指标基本正常。

2.低蛋白型营养不良因疾病应激状态下分解代谢增加、营养摄入不足所致。表现为血清白蛋白、转铁蛋白测定值降低，总淋巴细胞计数及皮肤超敏试验结果异常。由于人体测量数值基本正常而易被忽视。

3.混合型营养不良是长期慢性营养不良发展的结果，兼有上述2种类型的表现，可致器官功能损害、感染等并发症。

三、营养物质需要量

实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要量。可选择以下方法估算病人能量需要量：①基础能量消耗：健康成年人按Harris-Benedict公式（H-B公式）计算，因病人能量代谢不同于健康人，故应用H-B公式时应作相应校正；②静息能量消耗：用代谢仪测得；③实际能量消耗：AEE=BEE×AF×IF×TF，其中AF为活动因素（完全卧床1.1；卧床加活动1.2；正常活动1.3），IF为手术、损伤因素（中等手术1.1；脓毒血症1.3；腹膜炎1.4），TF为发热因素（正常体温1.0；每升高1摄氏度，系数增加0.1）；④简易估算：根据病人性别、体重、应激情况估算。应用中仍需要根据病情和个体特点给予调整，并监测代谢和器官功能以保证治疗效果及安全性。营养素中的能源物质是蛋白质、脂肪与碳水化合物，其供能各占总能量的一定比例。正常状态下，碳水化合物（60%）与脂肪（25%）提供主要热量，蛋白质（15%）作为人体合成代谢原料，仅提供少量热量，热氮比为125～150kcal:1g。应激状态下，蛋白质（25%）和脂肪（30%）供能增加，碳水化合物（45%）供能减少，因此应增加蛋白质的供给来给予营养支持。

第二节肠内营养

肠内营养是指经消化道提供全面的营养素的营养支持方式，其优点是：①营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，符合生理过程；②维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能；③严重代谢并发症少，安全、经济。因此，凡具有肠道功能者应首选肠内营养。

【肠内营养的条件与时机】

临床上，肠内营养的可行性取决于病人胃肠道是否具有吸收各种营养素的能力及是否耐受肠内营养制剂，只要具备上述2个条件，在病人因原发疾病或治疗需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可釆用肠内营养；在胃肠功能严重障碍时，肠外营养是营养支持的主要途径，有时兼用这2种方式，达到互补作用，此时肠内营养所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。

对于术后肠内营养的开始时机，强调尽早开始，早期肠内营养能降低应激性高代谢、提高免疫功能，改善内脏血液循环，在水电解质平衡、循环和呼吸功能稳定状态下，一般在术后24～48小时开始肠内营养支持较稳妥。近年来在加速康复外科理念倡导下，早期肠内营养、早期进食得以进一步推广应用。

【肠内营养制剂】

根据其组成，肠内营养制剂分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型4类。选择时应考虑病人的年