健康体检自测问卷(第2版)

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健康调查问卷表

持续时间
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇：（mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测

身体健康自我调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的身体健康状况，提供更加个性化的健康服务，我们特此开展本次身体健康自我调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（3）18岁以下（4）18-25岁（5）26-35岁（6）36-45岁（7）46-55岁（8）56岁以上3. 文化程度：（9）小学及以下（10）初中（11）高中/中专/技校（12）大专（13）本科及以上4. 职业：（14）学生（15）白领/公务员（16）工人/技术人员（17）个体户/自由职业者（18）农民（19）其他二、生活习惯5. 您的睡眠质量如何？（20）非常好（21）较好（22）一般（23）较差（24）非常差6. 您平均每晚睡眠时长是多少？（25）6小时以下（26）6-8小时（27）8-10小时（28）10小时以上7. 您的饮食习惯如何？（29）均衡饮食（30）偏食（31）节食（32）暴饮暴食8. 您是否经常运动？（33）每天（34）每周3-5次（35）每周1-2次（36）很少运动（37）不运动9. 您的运动类型主要是？（38）有氧运动（如跑步、游泳、骑自行车等）（39）力量训练（如举重、健身等）（40）柔韧性训练（如瑜伽、普拉提等）（41）其他10. 您的饮酒情况如何？（42）不饮酒（43）偶尔饮酒（44）经常饮酒（45）酗酒11. 您的吸烟情况如何？（46）不吸烟（47）偶尔吸烟（48）经常吸烟（49）重度吸烟三、健康状况12. 您是否有以下慢性疾病？（50）高血压（51）糖尿病（52）心脏病（53）中风（54）哮喘（55）慢性阻塞性肺病（56）其他（请注明）：___________ 13. 您是否有以下症状？（57）经常感到疲劳（58）经常感到头痛（59）经常感到腰酸背痛（60）经常感到胸闷气短（61）经常感到食欲不振（62）经常感到失眠（63）其他（请注明）：___________ 14. 您是否定期进行健康体检？（64）是（65）否15. 您对自身健康状况的满意度如何？（66）非常满意（67）满意（68）一般（69）不满意（70）非常不满意四、其他16. 您希望从哪些方面得到健康指导？（71）饮食指导（72）运动指导（73）心理调适（74）慢性病管理（75）其他（请注明）：___________17. 您对本次问卷调查的建议和意见：（76）___________感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。

体检健康调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

全国居民健康素养自我评估问卷及参考答案

全国居民健康素养自我评估问卷及参考答案为了更好地了解我国居民的健康素养水平，我们特制定了一份全国居民健康素养自我评估问卷。

本问卷旨在帮助您认识自身健康素养状况，并为您提供有针对性的健康建议。

请您根据自己的实际情况，认真填写以下问题。

一、基本信息（请在以下选项中选择符合您的情况的选项）1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18-24岁- 25-34岁- 35-44岁- 45-54岁- 55-64岁- 65岁以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上4. 职业：- 公务员/事业单位- 企业/事业单位员工- 农民- 自由职业者- 学生- 其他二、健康知识（请在以下选项中选择符合您情况的选项）5. 您了解以下哪些健康知识？- 营养与膳食- 运动与健身- 心理健康- 疾病防治- 急救知识- 全部了解- 部分了解- 不了解6. 您是否关注国家发布的健康相关信息？- 经常关注- 偶尔关注- 很少关注- 从不关注三、健康行为（请在以下选项中选择符合您情况的选项）7. 您是否有以下健康行为？- 保持规律作息- 保持良好饮食习惯- 定期进行体检- 戒烟限酒- 心理平衡- 全部具备- 部分具备- 不具备8. 您是否积极参加体育锻炼？- 每天锻炼- 每周锻炼- 偶尔锻炼- 很少锻炼- 从不锻炼四、健康素养（请在以下选项中选择符合您情况的选项）9. 您认为以下哪些是提高健康素养的方法？- 学习健康知识- 改变不良生活习惯- 保持良好的社交关系- 定期进行健康检查- 全部符合- 部分符合- 不符合10. 您如何评价自己的健康素养水平？- 很高- 较高- 一般- 较低- 很差五、参考答案1. 性别：不限2. 年龄：不限3. 教育程度：不限4. 职业：不限5. 健康知识：了解程度越高越好6. 关注健康信息：经常关注7. 健康行为：具备越多越好8. 体育锻炼：每周锻炼9. 健康素养：全部符合10. 健康素养评价：越高越好根据您的自评结果，我们可以为您提供以下建议：- 加强学习健康知识，提高自身健康素养水平。

健康自测量表(试行)

健康体检自测问卷量表（试行）一、基本信息姓名：___________性别：______□男□女出生日期:_________年_____月____日身份证号: _________________ 民族:□汉族□少数民族_______ 出生地：______ 省______市______县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科∕专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：________________二、健康史-家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否1-1.请选择疾病的名称:（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病 O.其他___________1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A.高血压（最高血压∕ mmHg）B.脑卒中(脑梗死、脑出血)C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒HPV感染 W.血脂异常 X.尿酸升高Y.恶性肿瘤 Z.其他___________2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________2-3.请填写您诊断患有上述疾病或异常的年龄：_______岁四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否3-1.请选择过敏源：（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他___________五、健康史-用药史4.您是否长期用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等） H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药 L.中草药 M.避孕药N.抗抑郁药物 O.其他____________六、健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否5-1请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入）H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节N.膀胱O.妇科P.乳腺Q.前列腺R.其他____________七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄：____岁7.您是否绝经？A.是(绝经年龄：____岁) B.否8.您的结婚年龄：______岁9.您是否生育过？A.否 B.是（初产年龄：____岁，生产____次；流产总次数____次）9-1.您的孩子是母乳喂养吗？A.是（哺乳时间____月） B.否9-2.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是 B.否9-3.您是否曾患有妊娠高血压？A.是 B.否八、躯体症状（最近3个月）10.您感觉身体总体健康状况如何？A.好 B.一般 C.差11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常12.您视力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显13.您听力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有 B.偶尔 C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有 B.偶尔 C.经常16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有 B.偶尔 C.经常17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有 B.偶尔 C.经常21.您感到头晕或头昏吗？A.没有 B.偶尔 C.经常22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有 B.偶尔 C.经常24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A.没有 B.偶尔 C.经常25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A.没有 B.偶尔 C.经常26.您双下肢水肿吗？A.没有 B.偶尔 C.经常27.您排尿困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A.没有B.偶尔C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是 B.否32.您是否发现乳房有包块、并伴有胀痛吗？（与月经周期无关）？A.是 B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是 B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是 B.否34-1.疼痛的部位？A.头 B.颈肩 C.咽喉 D.腰背 E.胸部 F.腹部 G.四肢 H.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能 B.基本能 C.不能36.您常暴饮暴食吗？A.是 B.否37.您常吃夜宵吗？ A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次∕月）B.比较多（1-2次∕周）C.经常参加非常频繁（3-5次∕周）D.非常频繁（﹥5次∕周）39.您的饮食口味？A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫40.您的饮食偏好? A.熏制、腌制类 B.油炸食品 C.甜点 D.吃零食（适量坚果除外） E.吃快餐 F.喝粥（≥2天∕次）G.其他______41.您的主食结构如何？A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说42.您喝牛奶吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周） C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）43.您吃鸡蛋吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5周次∕周）44.您吃豆类及豆制品吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常喝（≥3次∕周）45.您吃水果吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5次∕周）46.您平均每天吃多少疏菜？A.﹤100g B.100-200g C.200-500g D.﹥500g47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.﹤50g B.50-100g C.101-250g D.﹥250g48.您吃肥肉吗？A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃49.您吃动物内脏吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）50.您吃鱼肉或海鲜吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）51.您喝咖啡吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等吗？）A.不喝B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周）D.每天都喝（﹥5次∕周）十、生活习惯-吸烟53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）____支，您持续吸烟的年限?(含戒烟前）_____年53-2.您戒烟多长时间了？_____年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么洒？A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.1-2两B.3-4两C.﹥5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒洒前）_____年54-5.您戒酒多长时间了______年十二、生活习惯-运动锻炼55.您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼﹥30分钟）55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼 K.登山 L.太极拳 M.其他55-2.您每周锻炼几次？A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次55-3.您每次锻炼多次时间？A.﹤30分钟 B.30-60分钟 C.﹥60分钟55-4.您坚持锻炼多少年了？____年56.您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作56-1.您每周工作几天？A.﹤3天 B.3-5天 C.﹥5天56-2.您每天平均工作多长时间？____小时57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.﹤2小时B.2-4小时C.4-6小时D.﹥6小时十三、环境健康58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟 I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有 B.偶尔 C.经常60.您容易情绪激动或生气吗？A.没有 B.偶尔 C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有 B.偶尔 C.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有 B.偶尔 C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有 B.偶尔 C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有 B.偶尔 C.经常65.您容易焦虑不安，心烦意乱吗？A.没有 B.偶尔 C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有 B.偶尔 C.经常67.您注意力集中有困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好 B.一般 C.差68-1.您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短F.其他68-2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身体不适或疾病E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差 H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.﹤5小时B.5-7小时C.7-9小时D.﹥9小时十六、健康素养70.您多长时间做一次体检？A.从不做 B.半年 C.1年D.2-3年 E.﹥3年71.您是否主动获取医疗保健知识？A.是 B.否71-1.您获取医疗保健知识的途径？A.电视B.广播C.图书和报刊杂志D.上网E.卫生机构及医生F.其他72.您入厕观察二便（大小便）吗？A.从不 B.偶尔 C.经常73.您自测血压、心率吗？A.从不B.偶尔C.经常74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A.从不 B.偶尔 C.经常75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系 B.有时系 C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不 B.偶然 C.经常77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140∕90mmHg B.120∕80mmHg C. 150∕100mmHg D. 不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35-360C B.36-370C C.37-380C D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.30-50次/分钟B.51-70次/分钟C.71-90次/分钟D.﹥90次/分钟E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.﹤6克B.﹤8克C.﹤10克D.﹤12克E.不知道81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重Kg∕身高m2）？A.≤18.5B.18.5-24.9C.25-29.9D.30以上E.不知道82.您认为成年人正常腰围是？男性：A.≤80cm. B.≤85cm. C.≤90cm. D.≤95cm E.不知道女性：A.≤70cm B.≤75 cm C.≤80D cm D.≤85 cm E.不知道83.您认为成人空腹血糖正常值是？A.﹤3.89mmol∕LB.3.89-6.1 mmol∕LC.6.1-7.0 mmol∕LD.≥7.0 mmol∕LE.不知道84.您认为成人三酰甘油正常值是？A.﹤0.56 mmol∕LB.0.56-1.7 mmol∕LC.﹥1.7 mmol∕LD.不知道85.您认为成人总胆固醇理想值是？A.﹤5.2 mmol∕LB.5.2-6.1 mmol∕LC.﹥6.1 mmol∕L E.不知道86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好或较差 D.不好说87.您对该健康自测问卷的总体印象是？A.很好B.比较好C.一般（还可以D.不好说E.较差或不好。

健康问卷调查表模板

健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。

所有信息将被保密，并仅用于分析统计。

1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。

健康评估问卷

健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：李华2. 年龄：30岁3. 性别：男性4. 职业：教师5. 居住地：北京市二、身体状况1. 身高：175厘米2. 体重：70公斤3. 腰围：80厘米4. 血压：120/80毫米汞柱5. 心率：70次/分钟三、生活习惯1. 饮食习惯：主食以米饭为主，每天摄入蔬菜和水果较多，适量摄入肉类和豆制品。

2. 运动习惯：每周进行有氧运动3次，如慢跑、游泳等，每次持续40分钟。

3. 吸烟情况：不吸烟。

4. 饮酒情况：偶尔在社交场合饮酒，每月饮酒频率不超过2次，每次饮酒量适量。

5. 睡眠情况：每晚保持7-8小时的睡眠时间，睡眠质量良好。

四、疾病史1. 高血压：无2. 糖尿病：无3. 心脏病：无4. 癌症：无5. 过敏性疾病：无五、家族病史1. 高血压：父亲患有高血压，母亲无。

2. 糖尿病：无。

3. 心脏病：无。

4. 癌症：无。

六、近期健康问题1. 是否有头痛、头晕、乏力等症状？否。

2. 是否有胸闷、心悸、气短等症状？否。

3. 是否有消化不良、胃痛、腹泻等症状？否。

4. 是否有皮肤瘙痒、过敏等症状？否。

5. 是否有睡眠问题，如失眠、多梦等？否。

七、其他补充信息1. 是否有其他疾病或者症状需要补充说明？否。

2. 是否有其他需要关注的健康问题？否。

八、总结根据您提供的个人信息和健康状况，您的整体健康状况良好。

您的身体指标正常，生活习惯健康，没有明显的疾病史和家族病史。

近期健康问题也没有明显不适。

建议您继续保持健康的生活方式，定期进行体检，注意均衡饮食，适量运动，保持良好的睡眠质量，以维持良好的身体健康。

请注意，本健康评估问卷仅供参考，如有任何健康问题或者疑虑，建议您咨询专业医生或者健康专家的意见。

单位健康查体调查问卷模板

尊敬的员工：您好！为了更好地了解员工的健康状况，提高单位整体健康水平，特制定此健康查体调查问卷。

请您根据实际情况认真填写，所有信息将严格保密。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 性别：（）A. 男B. 女2. 年龄：（）A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 51-60岁E. 60岁以上3. 学历：（）A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士及以上4. 婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 工作岗位：（）A. 管理岗位B. 技术岗位C. 生产岗位D. 销售岗位E. 其他二、健康状况6. 您认为您的工作压力如何？（）A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小7. 您每天工作时长约为：（）A. 8小时B. 9-10小时C. 11-12小时D. 12小时以上8. 您每周参加体育锻炼的频率为：（）A. 每天锻炼B. 每周锻炼3-5次C. 每周锻炼1-2次D. 很少锻炼9. 您的饮食习惯如何？（）A. 膳食均衡B. 偏食C. 饮食不规律D. 爱吃油腻、辛辣食物E. 爱吃高糖、高盐食物10. 您是否经常感到疲劳、失眠、头痛等症状？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯11. 您的吸烟情况：（）A. 吸烟B. 已戒烟C. 从不吸烟12. 您的饮酒情况：（）A. 饮酒B. 已戒酒C. 从不饮酒13. 您的作息规律如何？（）A. 很规律C. 很不规律14. 您是否有以下不良生活习惯？（）A. 熬夜B. 长时间对着电脑C. 长时间使用手机D. 其他四、健康体检15. 您是否参加过单位组织的健康体检？（）A. 是B. 否16. 您认为单位组织的健康体检对您的帮助有多大？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有帮助17. 您对单位组织的健康体检有哪些建议或意见？（）感谢您的参与！祝您身体健康，工作顺利！。

健康体检自测问卷

F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡J、骨质疏松K幽门螺旋杆菌感染O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核U、慢性乳腺疾病V、血脂异常健康体检自测问卷亲爱的居民朋友：您好！以下为一份居民健康体检自测问卷，用于您自我检查自身健康情况，请根据实际情况认真填写！我们将对您的信息进严格保密，本问卷结果仅用于您对自身健康评估，以及对您进行健康管理的参考，请放心填写！谢谢您的参与！一、健康史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2. 您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y恶性肿瘤Z、高血压3. 请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4. 您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头抱类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K洗洁剂M、化妆品N、其他5. 您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6. 您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）1、外周血管J、胃肠K肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节0、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他二、躯体症状（近3个月）7.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差8.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显10.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显11.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常13.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常14.您有过咳嗽带血或咯血吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常15.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常16•您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常17.您感到低热（体温偏高）吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常18.您感到头晕或头昏吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常19•您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常20.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常10%)21.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常 22.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、经常 23.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、经常 24.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、经常 25.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、经常26.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如厕时间、次数、形状等）吗A、没有B、偶尔C 、经常 27.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、没有B、偶尔C、经常28. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的A、是B、否29. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用30. 您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用31•您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第33题））32.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、三、生活习惯（一）饮食习惯33.您通常能够按时吃三餐吗？A、能B、基本能C不能34.您经常暴饮暴食吗？A、是B、否35.您常吃夜宵吗？A、不吃B、偶尔吃C.经常吃36. 您参加请客吃饭（应酬）请客？A、不参加或偶尔参加（1-2次/月）B、比较多（1-2次/周）C、经常参加（3-5次/周）D、非常频繁（＞5次每周）37. 您的饮食口味？A、清淡B、咸C、甜D、高油脂E、辛辣F、热汤38.您的饮食偏好？A、不熏制、腌制类B、油炸食品C、甜点D、吃零食（坚果类除外）E、吃快餐F、喝粥（M5次/天）G、其它39.您的主食结构如何？A、细粮为主B、粗细搭配C、粗粮为主D、不好说40.您喝牛奶吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）41.您吃鸡蛋吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）42.您吃豆类及豆制品吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）43.您吃水果吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）44.您平均每天吃多少蔬菜？A、＜100gB、100-200gC、200-500gD、＞500g45.您平均每天吃多少肉？（猪、牛、羊、禽）A、＜50gB、50-100gC、101-250gD、＞250g46. 您吃肥肉吗？A、不吃B、偶尔吃一点C、经常吃47. 您吃动物内脏吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）48. 您吃鱼肉或海鲜吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）49. 您喝咖啡吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）50. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）（二）生活习惯50. 您吸烟吗？A、不吸B、已戒，年C、被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）D、吸烟，每天吸烟（含戒烟前）支，吸烟（含戒烟前）年51. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A、不喝（跳至56题）B、喝C、以前喝，现已戒酒52. 您一般喝什么酒？A、白酒B、啤酒C、红酒D、什么都喝53. 您每周喝几次酒？（含戒酒前）A、1-2次B、3-5次C、＞5次54. 您每次喝几两酒？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A、1-2两B、3-4两C、＞5两55. 您持续喝酒_年或者戒酒年56. 您平常进行运动锻炼吗？A、不参加（请跳至第60题）B、偶尔参加C、经常参加57. 您经常做的运动锻炼是什么吗？（可多选）A散步B、慢跑C、游泳D、骑自行车E、爬楼梯F、球类运、动G广场舞H、瑜伽I、健身操J、爬山K太极拳M、健身房、N、跳绳O、其他58. 您锻炼的频率是？A、1-2次B、3-5次C、＞5次59. 您每次锻炼多长时间？A、30分以内B、30-60分钟C、60分钟以上60. 工作中的体力强度是？65. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？66. 您容易情绪激动或生气吗？67. 您感到精神紧张，很难放松吗？68. 您比较容易紧张或着急吗？69. 您容易发脾气，没有耐心吗？70. 您感到心力枯竭，缺乏热情吗？A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、脑力劳动为主B、轻体力劳动C、中体力劳动D、重体力劳动E、没工作（跳至63题）61. 您每周工作的天数是？A、3天以内B、3-5天C、＞5天62. 您每天评价工作时长_小时。

40道身体健康测试题

40道身体健康测试题在现代社会，身体健康成为人们关注的重要话题。

保持良好的身体状况不仅能提升生活品质，还能帮助我们更好地应对各种挑战。

为了帮助大家更好地了解自己的身体健康状况，下面将提供40道身体健康测试题。

希望通过这些问题的回答，你能够更了解自己的身体状况，以便采取相应的保健措施。

1. 你每天的饮食中是否包含五种谷物（如大米、小麦、玉米等）？2. 你每天是否摄入足够的蔬菜和水果？3. 你是否定期锻炼身体，每周锻炼的次数是多少？4. 你是否有足够的休息时间，保证每天的睡眠时间在7-8小时？5. 你的体重是否正常，是否需要控制饮食来减肥或增重？6. 你是否对自己的血压状况了解？如果有高血压，是否按时服药？7. 你是否有过体检，最近一次体检的结果如何？8. 你是否有慢性疾病（如糖尿病、哮喘等）的家族史？9. 你是否吸烟或常接触二手烟？10. 你是否饮酒，每周饮酒的频率和量是否合理？11. 你是否经常感到疲劳或压力过大？12. 你是否有过运动损伤，如扭伤、拉伤等？13. 你是否每年注射流感疫苗或其他疫苗？14. 你是否经常服用保健品或维生素补充剂？15. 你是否饮水充足，每天是否喝足够的水？16. 你是否经常暴露在有害物质中，如污染严重的环境或有毒有害的化学品？17. 你是否定期接受牙齿或眼部的检查和保养？18. 你是否经常出现消化不良或胃部不适的症状？19. 你是否有过皮肤疾病，如湿疹、痤疮等？20. 你是否定期检查骨骼是否健康，如骨密度检查？21. 你是否遵循正确的饮食习惯，避免暴饮暴食？22. 你是否有过心脏病、中风等心血管疾病的家族史？23. 你是否经常洗手，并注意个人卫生？24. 你是否定期进行乳腺或前列腺等相关器官的检查？25. 你是否经常使用电子产品，如手机、电脑等？26. 你是否有过呼吸道感染，如感冒、咳嗽等？27. 你是否有过过敏反应，对某些食物、环境或药物过敏？28. 你是否经常曝晒太阳，是否缺乏维生素D？29. 你是否经常眼部疲劳，如用眼过度或长时间注视屏幕？30. 你是否注意保护皮肤，外出时是否采取防晒措施？31. 你是否有过髋关节或膝关节等关节疼痛的情况？32. 你是否经常参加社交活动，保持良好的心理状态？33. 你是否每年进行过体检，检查血常规、血脂等指标？34. 你是否每天服用足够的膳食纤维，保持良好的肠道健康？35. 你是否常常头晕、乏力或出现意识模糊的情况？36. 你是否有过焦虑或抑郁等心理问题？37. 你是否有过过度饮食或暴食的情况？38. 你是否经常参加体育运动，保持良好的体能水平？39. 你是否经常遵循正确的坐姿和站姿，保护腰椎和颈椎？40. 你是否喜欢旅行和户外活动，保持积极的生活态度？以上是40道身体健康测试题目，希望通过回答这些问题，你能够更全面地了解和关注自己的身体健康状况。

关于中学生体质健康调查问卷

关于中学生体质健康调查问卷1. 请问您的性别：（） A.男 B.女2. 您认为自己的身体状况如何？（）A 健康B 亚健康C 不健康D不清楚3.您认为您现在的饮食结构是否合理？（）A 非常合理B.还好 C.摄取不合理，比较单一4.您是否有吸烟的习惯（）A,是B.否 C.曾经吸过，但现在戒掉了5.每周饮酒次数（）A.没有 B.一次到两次C.三次到四次D.五次以上6. 睡眠关乎一个人的体质，您是否能保证每天八小时的睡眠时间？（） A 能，我每天都按时睡觉 B 基本能，不过有时候晚睡早起C 不能，我经常熬夜7.您知道自己的身高、体重、肺活量、血压等体侧项目的具体数值吗？（）A 了解，并且相当注意B了解，不关心C 不知道，无所谓8..您平均每周锻炼的次数（）A.不锻炼B.一次到两次C.三次到四次D.五次以上9.您一般在什么时间进行锻炼（）A.早上B.下午C.晚上D.不确定10.平均每次锻炼的时间（）A.30分钟以下 B.30分钟——60分钟C.60分钟以上11. 大学中我们有很多机会可以运动，你最喜欢哪项运动？（）A 球类 B 田径C 体操 D 武术 E 其他12.您参加体育锻炼的目的？（）A. 强身健体 B. 消遣与精神发泄C. 磨练意志D.减肥E.其他13. 对于学校举办的运动会您会不会积极参与？（）A 积极报名，积极参加训练，增强体质B 重在参与，从中得到快乐C 没必要开运动会14. 您对于近几年频繁出现的大学生运动猝死事件有什么看法？（）A 个人平时不注意锻炼的结果B 是大学生平均体质下降的表现 C 学习时间紧，课业压力大，缺少锻炼时间15. 生活中许多事与你运动的计划冲突，哪项是影响您锻炼的主要因素（）A 学习B 上网C 逛街D 工作E 谈恋爱F.其他16. 您会有效利用寒暑假时间进行锻炼吗？（）A 每天坚持锻炼 B 虽不每天锻炼，但可以保证一定量的锻炼C 宁可在家看电视上网也不出去锻炼17. 很多省份都提出过“体质健康不达标不能毕业”的政策。

最全的健康调查问卷【范本模板】

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别:年龄：身高：体重：文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他最近体检结果有无异常A 有B 无□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼?A 1—2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30—60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是?A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是?A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二)心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担：A很轻松B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷(一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

健康素养调查问卷2023版

健康素养调查问卷2023版健康素养调查问卷2023版一、个人基本信息部分1. 姓名：_________________________2. 年龄：_________________________3. 性别：_________________________4. 职业：_________________________二、身体健康状况部分1. 您通常的体重是多少（ kg）？_________________________2. 您的身高是多少（cm）？_________________________3. 您是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？请选择：A. 是B. 否4. 您是否进行过体检？请选择：A. 是B. 否C. 不记得三、饮食习惯部分1. 您每天的蔬菜水果摄入是否达到五份以上？请选择：A. 是B. 否2. 您是否吃夜宵？请选择：A. 经常吃B. 偶尔吃C. 从不吃3. 您平时喝水的量是否足够？请选择：A. 足够B. 不足够C. 不确定四、运动锻炼部分1. 您每周进行运动锻炼的频率是多少次？请选择：A. 1-2次B. 3-4次C. 5次及以上D. 不进行锻炼2. 您通常进行何种运动锻炼？请选择：A. 跑步、游泳、骑行等有氧运动B. 举重、俯卧撑等力量训练C. 瑜伽、太极拳等伸展运动D. 其他（请具体说明）：_________________________五、心理健康部分1. 您经常感到焦虑或压力吗？请选择：B. 偶尔C. 很少D. 从未2. 您是否有进行调节压力的方法？请选择：A. 读书、听音乐等放松方式B. 与他人交流、寻求协助C. 打游戏、看电视等娱乐方式D. 其他（请具体说明）：_________________________六、健康知识获取途径部分1. 您通常从何种途径获取健康知识？请选择（可多选）：A. 电视、广播等传统媒体B. 网络、手机应用等新媒体C. 书籍、杂志等印刷媒体D. 学校、医院等机构宣传E. 通过亲友、健康专家等人际推荐F. 其他（请具体说明）：_________________________七、其他建议或意见部分请您在下方留下您对健康素养的建议或意见（不少于100字）：_________________________篇幅较长，请您耐心填写以上内容。

健康体检调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次健康体检调查问卷。

本问卷旨在了解您的健康状况、生活习惯以及体检需求，以便为您提供更加精准和个性化的健康管理服务。

您的个人信息和答案将严格保密，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 选项1：男- 选项2：女2. 您的年龄：- 选项1：20-30岁- 选项2：31-40岁- 选项3：41-50岁- 选项4：51岁以上3. 您的学历：- 选项1：大专及大专以下- 选项2：本科- 选项3：硕士及硕士以上4. 您的职业：- 选项1：政府机关/事业单位- 选项2：企业/私营机构- 选项3：自由职业者- 选项4：其他二、健康状况5. 您目前的健康状况：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差6. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）： - 选项1：高血压- 选项2：糖尿病- 选项3：心脏病- 选项4：哮喘- 选项5：癌症- 选项6：其他（请说明）7. 您是否定期进行体检？- 选项1：是，每年至少一次- 选项2：是，每两年一次- 选项3：是，每三年一次- 选项4：否，很少或从不三、生活习惯8. 您的睡眠质量：- 选项1：非常好- 选项2：比较好- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差9. 您的饮食习惯：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差10. 您的日常运动情况：- 选项1：每天坚持锻炼- 选项2：每周锻炼几次- 选项3：偶尔锻炼- 选项4：几乎不锻炼11. 您的吸烟情况：- 选项1：每天吸烟- 选项2：偶尔吸烟- 选项3：不吸烟12. 您的饮酒情况：- 选项1：每天饮酒- 选项2：偶尔饮酒- 选项3：不饮酒四、体检需求13. 您希望体检时检查的项目（可多选）：- 选项1：血液检查- 选项2：心电图- 选项3：B超- 选项4：胸部X光- 选项5：尿检- 选项6：肝功能- 选项7：肾功能- 选项8：其他（请说明）14. 您对体检报告的解读需求：- 选项1：需要详细解读- 选项2：需要简要解读- 选项3：不需要解读15. 您对体检服务的其他建议或需求：感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷交给工作人员。

体检前健康调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的健康状况，为您的体检提供更加精准的服务，我们特制定此份体检前健康调查问卷。

请您在填写过程中，尽可能详实、准确地提供相关信息。

您的个人信息将被严格保密，仅用于本次体检服务的优化。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：________2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：____年____月____日4. 年龄：____岁5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 民族：____8. 职业：____9. 文化程度：____10. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异11. 家庭住址：____12. 联系电话：____二、健康状况1. 您是否患有以下疾病？（可多选）□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 肺部疾病□ 肾脏疾病□ 肝脏疾病□ 消化系统疾病□ 其他（请说明）：____2. 您是否有以下症状？（可多选）□ 头晕□ 头痛□ 疲劳□ 胸闷□ 心悸□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 腹痛□ 其他（请说明）：____3. 您是否有过以下手术或治疗史？（可多选）□ 手术□ 放疗□ 化疗□ 其他（请说明）：____4. 您是否有家族遗传病史？（可多选）□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 肺部疾病□ 肾脏疾病□ 肝脏疾病□ 消化系统疾病□ 其他（请说明）：____三、生活习惯1. 您的饮食习惯如何？（可多选）□ 偏食□ 暴饮暴食□ 饮食规律□ 其他（请说明）：____2. 您的睡眠状况如何？（可多选）□ 睡眠质量差□ 易醒□ 睡眠时间不足□ 睡眠时间过长□ 睡眠质量良好3. 您的饮酒状况如何？（可多选）□ 常饮酒□ 偶尔饮酒□ 不饮酒4. 您的吸烟状况如何？（可多选）□ 吸烟□ 偶尔吸烟□ 不吸烟5. 您的运动状况如何？（可多选）□ 缺乏运动□ 偶尔运动□ 经常运动四、其他1. 您是否参加过健康体检？（可多选）□ 是□ 否2. 您对本次体检有何期望？（请简要说明）：____请您认真填写以上问卷，完成后请将问卷交回或发送至指定邮箱。

健康体检自测问卷

健康体检自测问卷（第2版）本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21 year.March健康体检自测问卷一、基本信息姓名_性别_年龄_单位：二、家族史1•在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？三、过敏史2. 您是否出现过过敏（）A.是B.否2-1请选择过敏原（可多选）（）A.青霉素B.头抱类C.鸡蛋D.牛奶E.海鲜F.花粉或尘G粉尘H.洗洁剂I.化妆品J.其他四、身体近况（3个月内）3. 您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好B.—般C.差4. 您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常5. 您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常6. 您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔C.经常7. 您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常五、生活习惯8. 您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B.基本能C.不能9. 您常暴饮暴食吗（）A.是B.否10. 您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃□.您参加应酬情况（）A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（2-2次/周）C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（＞5次/周）12.您的饮食口味（）A.清淡B.咸C.甜D.拓油脂E.辛辣F.热烫13.您的饮食偏好（可多选）（）A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（$2次/天14.您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说15.水果摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（>5次/周）16.鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（23次/周）17.您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（>5次/周）您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝⑴2次/周）C.经常喝（3-5次/周）19. 您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟20. 您通常每天吸烟戈（含戒烟前；您持续吸烟一年（含戒烟前；您戒烟一年21. 您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）214•您一般喝什么酒（）A. 口酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝212.您每周喝几次酒（含戒酒前）（）A.1〜2次B.3〜5次05次213您持续饮酒（含戒酒前）一年；您戒酒一年；22. 您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）A撒步B.慢跑C.游泳D.爬楼梯E.球类F.瑜伽G.健身操H.登山I.太极拳J.其他23. 您每周锻炼几次（）A.1〜2次B.3〜5次05次24. 您每次锻炼时间（）A.V30分钟B.30〜60分钟060分钟244.您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D 5年以上25. 最近1个月您的睡眠情况（）A.好B.—般C.差26. 您睡眠的情况为（）A.入睡困难B•早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短264.影响您睡眠的主要原因：A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他27. 您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.<5小时B.5〜7小时C.7〜9小时D.>9小时2&您多长时间做一次体检（）A.从来不做B.半年C.1年D.2〜3年E.>3年29•您获取医疗保健知识的途径（）A.电视B•图书和报刊杂志C•上网D•卫生机构及医生E•其他。

健康体检自测问卷-单位1

健康体检自测问卷-单位1姓名: [填空题] *_________________________________体检号（未打指引单者不用填）： [填空题]_________________________________性别: [单选题] *○男○女出生年月日(如19880201)[填空题] [填空题] *_________________________________民族: [单选题] *○汉族○少数民族 _________________ *出生地:(省市县)[填空题] [填空题] *_________________________________婚姻状况: [单选题] *○未婚○已婚(含同居)○丧偶○离异○其他文化程度: [单选题] *○小学及以下○初中○高中○中专及技校○大学本科/专科○研究生及以上职业: [单选题] *○国家公务员○专业技术人员○职员○企业管理人员○工人○农民○学生○现役军人○自由职业者○个体经营者○无业人员○退(离)休人员○其他医保类别: [单选题] *○城镇职工医保○城镇居民医保○新农合医保○无您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? [单选题] *○是 (请跳至第12题)○否 (请跳至第15题)请选择疾病的名称: [多选题]□高血压病□脑卒中□冠心病□外周血管病□心力衰竭□糖尿病□肥胖症□慢性肾脏疾病□慢性阻塞性肺病□骨质疏松□痛风□恶性肿瘤□风湿免疫性疾病□精神疾病□其他请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? [单选题] ○是○否您是否患有明确诊断的疾病或异常? [单选题] *○是○否 (请跳至第19题)请您确认具体疾病或异常的名称: [多选题]□脑卒中□冠心病□外周血管病□糖尿病□脂肪肝□慢性肾脏疾病□慢性胃炎或胃溃疡□幽门螺杆菌感染□胃息肉□肠道息肉□慢性阻塞性肺病□哮喘□慢性胰腺炎□骨质疏松□慢性肝炎或肝硬化□慢性胆囊炎、胆石症□结核病□类风湿性关节炎□前列腺炎或肥大□慢性乳腺疾病□人乳头瘤病毒(HPV)感染□血脂异常□尿酸升高□恶性肿瘤请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□胃癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄:岁[填空题] [填空题] _________________________________您是否出现过过敏? [单选题] *○否 (请跳至第21题)请选择过敏源: [多选题] *□青霉素□磺胺类□链霉素□头孢类□鸡蛋□牛奶□海鲜□花粉或尘螨□粉尘□洗洁剂□化妆品□其他您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上) [单选题] *○是○否 (请跳至第23题)您长期服用哪些药物? [多选题] *□降压药□降糖药□调脂药(降脂药)□降尿酸药□抗心律失常药□缓解哮喘药物□解热镇痛药(如布洛芬等)□强的松类药物□雌激素类药物□利尿剂□镇静剂或安眠药□中草药□避孕药□抗抑郁药物□其他5.您是否因病进行过手术治疗? [单选题] *○是○否 (请跳至第25题)请您选择手术的部位? [多选题] *□头颅(含脑)□眼□耳鼻咽喉□颌面部及口腔□颈部或甲状腺□胸部(含肺部)□心脏(含心脏介入)□外周血管□胃肠□肝胆□肾脏□脊柱□四肢及关节□膀胱□乳腺□前列腺□其他□妇科您第一次来月经的年龄:岁[填空题] [填空题] *女性填写_________________________________您是否绝经? [单选题] *女性填写○是(绝经年龄岁) _________________ *○否您的结婚年龄:岁[填空题] [填空题] *_________________________________您是否生育过? [单选题] *○否 (请跳至第31题)○是 (请跳至第29题)初产年龄: [填空题] *_________________________________生产次数 [填空题] *_________________________________流产总次数 [填空题] *_________________________________您的孩子是母乳喂养吗? [单选题] *○是(哺乳时间？月) _________________ *○否您是否曾患有妊娠糖尿病? [单选题] *○是○否您是否曾患有妊娠高血压? [单选题] *○是○否您感觉身体总体健康状况如何? [单选题] *○好○一般○差您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您视力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您听力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您有鼻出血或脓血鼻涕吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过吞咽不适、哽噎感吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有明显的咳嗽、咳痰吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过咳痰带血或咯血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到低热(体温偏高)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到头晕或头昏吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到恶心、反酸或上腹部不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过不明原因跌倒或晕倒吗? [单选题] *○没有○经常您感到明显的手足发麻或刺痛吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您双下肢水肿吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您排尿困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过柏油样便或便中带血吗? [单选题] *○偶尔○经常您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%) [单选题] *○是○否您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)? [单选题] *○是○否您有不明原因的阴道出血、白带异常吗? [单选题] *○是○否您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外) [单选题] *○是 (请跳至第60题)○否 (请跳至第61题)疼痛的部位? [多选题] *□头□颈肩□咽喉□腰背□胸部□腹部□关节您通常能够按时吃三餐吗? [单选题] *○能○基本能○不能您常暴饮暴食吗? [单选题] *○是○否您常吃夜宵吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃○经常吃您参加请客吃饭(应酬)情况? [单选题] *○不参加或偶尔参加(1~2次/月)○比较多(1.2次/周)○经常参加(3~5次/周)○非常频繁(>5次/周)您的饮食口味? [多选题] *□清淡□咸□甜□高油脂□热烫您的饮食偏好? [多选题] *□熏制、腌制类□油炸食品□甜点□吃零食(适量坚果除外)□吃快餐□喝粥(≥2次/天)□其他□无您的主食结构如何? [单选题] *○细粮为主○粗细搭配○粗粮为主○不好说您喝牛奶吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吃鸡蛋吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您吃豆类及豆制品吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃水果吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您平均每天吃多少蔬菜? [单选题] *○<100g○100~200g○200~500g○>500g您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)? [单选题] *○<50g○50—100g○101~250g○>250g您吃肥肉吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃一点○经常吃您吃动物内脏吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃鱼肉或海鲜吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您喝咖啡吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1—2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3—5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吸烟吗?(持续吸烟1年以上) [单选题] *○不吸 (请跳至第83题)○吸烟 (请跳至第80题)○吸烟,已戒(戒烟1年以上) (请跳至第80题)○被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上) (请跳至第83题)您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)支[填空题] [填空题] *_________________________________您持续吸烟的年限?(含戒烟前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒烟多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上) [单选题] *○不喝 (请跳至第89题)○喝 (请跳至第84题)○以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上) (请跳至第84题)您一般喝什么酒? [单选题] *○白酒○啤酒○红酒○什么都喝您每周喝几次酒?(含戒酒前) [单选题] *○1—2次○3~5次○>5次您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒) [单选题] *○1~2两○3~4两○>5两您持续喝酒的年限?(含戒酒前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒酒多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您参加运动锻炼吗? [单选题] *○不参加 (请跳至第94题)○偶尔参加 (请跳至第90题)○经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼>30分钟) (请跳至第90题)您常采用的运动锻炼方式: [多选题] *□散步□慢跑□游泳□骑自行车□爬楼梯□球类□交谊舞□瑜伽□健身操□力量锻炼□登山□太极拳□其他您每周锻炼几次? [单选题] *○1~2次○3~5次○>5次您每次锻炼多长时间? [单选题] *○<30分钟○30~60分钟○>60分钟您坚持锻炼多少年了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您工作中的体力强度? [单选题] *○脑力劳动为主 (请跳至第95题)○轻体力劳动 (请跳至第95题)○中度体力劳动 (请跳至第95题)○重体力劳动 (请跳至第95题)○不工作 (请跳至第97题)您每周工作几天? [单选题] *○<3天○3~5天○>5天您每天平均工作多长时间?小时[填空题] [填空题] * _________________________________除工作、学习时间外,您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是? [单选题] *○<2小时○2~4小时○4—6小时○>6/小时您的工作,生活场所经常会接触到哪些有害物质? [多选题] *□无或很少□噪音、震动□电磁辐射□粉尘□化学污染□空气污染□建筑装修污染□烹饪油烟□其他您感到闷闷不乐,情绪低落吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易情绪激动或生气吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到精神紧张,很难放松吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您比平常容易紧张和着急吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易发脾气,没有耐性吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到心力枯竭,对人对事缺乏热情吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易焦虑不安、心烦意乱吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感觉压抑或沮丧吗? [单选题] *○没有○经常您注意力集中有困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常最近1个月,您的睡眠如何? [单选题] *○好 (请跳至第111题)○一般 (请跳至第111题)○差 (请跳至第109题)您睡眠差的主要表现: [多选题] *□入睡困难□早醒□多梦或噩梦中惊醒□夜起□熟睡时间短□其他影响您睡眠差的主要原因: [多选题] *□工作压力过大□负性生活事件□环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)□身体不适或疾病□气候变化□倒班或倒时差□其他您每天平均睡眠时间:(不等于卧床时间) [单选题] *○<5小时○5~7小时○7~9小时○>9小时您多长时间做一次体检? [单选题] *○从来不做○半年○1年○2~3年○>3年您是否主动获取医疗保健知识? [单选题] *○是 (请跳至第114题)○否 (请跳至第115题)您获取医疗保健知识的途径? [多选题] *□电视□广播□图书和报刊杂志□上网□卫生机构及医生您入厕观察二便(大小便)吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您自测血压、心率吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您出差或旅游带常用或急救药品吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您乘坐私家车或出租车时系安全带吗? [单选题] *○从来不系○有时系○每次都系您经常晒太阳吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常你认为以下血压值哪个最理想？ [单选题] *○140/90mmHg○120/80mmHg○150/100mmHg○不知道您认为成年人腋下体温最理想的范围是? [单选题] *○35~36℃○36~37℃○37~38℃○不知道您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是? [单选题] *○30~50次/分钟○51~70次/分钟○71~90次/分钟○>90次/分钟○不知道您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克? [单选题] *○<6克○<8克○<10克○<12克○不知道您认为成年人正常体重指数是? [单选题] *○≤18.5○24~27.9○28以上○不知道您认为男性:成年人正常腰围是? [单选题] *○≤80cm○≤85cm○≤90cm○≤95cm○不知道您认为女性成年人正常腰围是? [单选题] *○≤70cm○≤75cm○≤80cm○≤85cm○不知道你认为成人空腹血糖正常值是？ [单选题] *○＜3.9mmol/L○3.9~6.1mmol/L○6.1~7.0mmol/L○＞7.0mmol/L○不知道您认为成人甘油三酯正常值是? [单选题] *○>1.7mmol/L○不知道您认为成人总胆固醇理想值是? [单选题] *○<5.18mmol/L○>5.18mmol/L○不知道答完该问卷后,您对自己的健康状态感觉如何? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好或较差○不好说您对该健康自测问卷的总体印象是? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好说○较差或不好。

健康评估问卷

健康评估问卷1. 个人信息姓名：张三年龄：30岁性别：男职业：白领联系方式：手机号码2. 健康状况2.1 身高体重指数身高：180cm体重：75kg身高体重指数（BMI）= 体重（kg）/ 身高（m）^2 BMI = 75 / (1.8^2) ≈ 23.15结果：正常体重2.2 饮食习惯每日饮食结构：早餐：牛奶、麦片、水果午餐：米饭、肉类、蔬菜晚餐：面条、豆腐、蔬菜饮食习惯：均衡饮食，适量摄入各类食物，少油少盐，多蔬果。

2.3 运动习惯每周运动频率：3次运动方式：慢跑、篮球、游泳每次运动时长：1小时运动强度：中等强度运动习惯：定期参加运动，保持身体活跃。

2.4 睡眠质量每晚睡眠时长：7-8小时睡眠质量：良好睡眠习惯：保持规律的作息时间，睡前放松，减少使用电子设备。

2.5 抽烟和饮酒情况抽烟情况：不吸烟饮酒情况：偶尔饮酒，每周1-2次，每次1-2杯。

3. 健康问题3.1 身体状况目前身体状况：健康良好过去一年内是否有以下疾病史：- 感冒：无- 发烧：无- 咳嗽：无- 呕吐：无- 腹泻：无- 头痛：偶尔- 胃痛：无- 腰痛：无- 关节疼痛：无- 心脏疾病：无- 高血压：无- 糖尿病：无- 癌症：无- 其他疾病：无3.2 心理健康近期是否有以下心理问题： - 焦虑：无- 抑郁：无- 压力过大：偶尔- 失眠：无- 其他心理问题：无4. 健康目标4.1 体重管理目标体重：70kg实现目标的计划：继续保持健康的饮食和运动习惯，适量减少高热量食物摄入。

4.2 健康饮食目标：进一步改善饮食结构，增加蔬果摄入，减少糖和盐的摄入。

4.3 锻炼计划目标：增加运动频率，每周至少5次，增加运动时长和运动强度。

4.4 健康检查目标：每年进行一次全面的健康检查，包括身体检查、血液检查、视力检查等。

5. 总结综合评估结果显示，张三先生目前的健康状况良好。

他保持着正常的体重，均衡的饮食习惯，适度的运动频率和睡眠质量。

他不吸烟，偶尔饮酒。

自愿体检调查问卷模板范文

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解员工的健康状况和需求，提高公司员工的健康水平，我们特举办此次自愿体检活动。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。

您的个人信息将严格保密，仅用于本次体检活动的数据分析。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（填写姓名）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（填写年龄）4. 职位：（填写职位）5. 部门：（填写部门）二、健康状况调查6. 您目前是否有以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 心脏病□ 其他：（请注明______）7. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）□ 吸烟□ 饮酒□ 熬夜□ 长期坐在电脑前□ 其他：（请注明______）8. 您每周进行体育锻炼的频率是？□ 每天□ 每周3-4次□ 每周1-2次□ 几乎不锻炼9. 您对以下运动项目的兴趣如何？（可多选）□ 跑步□ 游泳□ 瑜伽□ 太极□ 其他：（请注明______）10. 您认为以下哪些因素对您的健康影响较大？（可多选）□ 饮食□ 睡眠□ 工作压力□ 生活习惯□ 其他：（请注明______）三、体检需求调查11. 您是否愿意参加公司组织的自愿体检活动？□ 是□ 否12. 您希望体检的频率是？□ 每年一次□ 每两年一次□ 其他：（请注明______）13. 您希望体检的项目包括以下哪些？（可多选）□ 血常规□ 尿常规□ 肝功能□ 胆固醇□ 心电图□ 其他：（请注明______）14. 您对体检服务的以下方面有哪些期望？（可多选）□ 体检流程简便□ 体检环境舒适□ 医护人员态度友好□ 体检结果解读详细□ 其他：（请注明______）四、其他建议15. 您对此次自愿体检活动还有什么其他建议或意见？（请在此处填写______）感谢您的参与！我们将会认真分析问卷结果，为员工提供更优质的健康服务。

祝您工作顺利，身体健康！问卷填写完毕后，请将问卷提交至人力资源部。

感谢您的支持与配合！联系方式：人力资源部电话：______ 邮箱：______。