外科围手术期的抗凝治疗课件
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围手术期抗凝药物的使用ppt课件
22
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗方法)
①INR值1.5~1.9的患者，如要求INR降至正常则术前应停用VKA 3~4 d ②INR值2.0~3.0的患者，术前应停用VKA 5 d。 ③INR值＞3.0的患者，术前应至少停用VKA 5 d。 ④VKA维持量较大（7.5~10 mg/d或更大）或INR较快降至正常的患者，术前可能需停用 VKA较短时间
10
Essen 卒中量表
11
低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。
13
骨科手术
阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死 率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹 林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。
有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药 物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。
18
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
桥接治疗：有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过 程 CHA2DS2-VASc量表 HAS-BLED积分
19
CHA2DS2-VASc量表
20
HAS-BLED评分
21
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗原则)
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗方法)
①INR值1.5~1.9的患者，如要求INR降至正常则术前应停用VKA 3~4 d ②INR值2.0~3.0的患者，术前应停用VKA 5 d。 ③INR值＞3.0的患者，术前应至少停用VKA 5 d。 ④VKA维持量较大（7.5~10 mg/d或更大）或INR较快降至正常的患者，术前可能需停用 VKA较短时间
10
Essen 卒中量表
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低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。
13
骨科手术
阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死 率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹 林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。
有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药 物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。
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非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
桥接治疗：有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过 程 CHA2DS2-VASc量表 HAS-BLED积分
19
CHA2DS2-VASc量表
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HAS-BLED评分
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服用华法林的术前管理(中断VKA治疗原则)
围手术期抗凝及抗血小板课件
01
02
03
04
预防血栓形成： 抗凝及抗血小 板药物可以预 防血栓形成， 降低手术风险
改善血流动力 学：抗凝及抗 血小板药物可 以改善血流动 力学，提高手
术成功率
降低术后并发 症：抗凝及抗 血小板药物可 以降低术后并 发症，如出血、
血栓等
提高患者生活 质量：抗凝及 抗血小板药物 可以降低患者 术后疼痛，提
谢谢
抗血小板药物：如阿司匹林、
等，用于预防血栓形成
氯吡格雷等，用于预防动脉
粥样硬化和血栓形成
03
药物选择原则：根据患者病 04
药物使用注意事项：注意药
情、年龄、合并症等因素选
物的剂量、使用时间、不良
择合适的药物
反应等，确保用药安全有效。
抗凝及抗血小板药物的剂量调整
根据患者的病情和 手术类型调整药物
剂量
抗血小板药物：监测血小板聚集率，监测血小板计数，监测 血小板功能
监测频率：根据患者病情和药物种类，制定合适的监测频率
监测方法：采用实验室检测方法，如血液检测、尿液检测等， 也可采用临床观察方法，如出血症状、血栓症状等。
抗凝及抗血小板药物的监测频率
抗凝药物：如华法 林，监测频率为每 周一次
抗血小板药物：如 阿司匹林，监测频 率为每月一次
胃肠道反应：抗凝及抗血小板药物可能导 03 致胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等
过敏反应：抗凝及抗血小板药物可能导致
04
过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等
抗凝及抗血小板药物的并发症
01 出血：使用抗凝及抗血小板药 物可能导致出血，如牙龈出血、 鼻出血、皮肤瘀斑等。
02
血栓形成：抗凝及抗血小板药 物可能导致血栓形成，如深静 脉血栓、肺栓塞等。
抗凝药物在围手术期的使用ppt课件
12
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
外科围手术期的抗凝治疗
Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9–I16.
我们面临的问题：哪些人群需要预防？
Caprini风险评估模型历史悠久
1988年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目
Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者
1980s后期 2005年 2009年
密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者 的VTE风险评估模型
对Caprini风险评估模型进行了更新
2009年
回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普 外科 ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患 者进行风险评估
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
术后30天内VTE发生率 （%）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 高危
n=3012
n=风险评分
纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.
药物预防措施
目前有下列三种方法（选其中之一）：
术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h）开 始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给予常 规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上市）。 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作 监测，维持INR在 2.0 ～2.5，勿超过 3.0。
围手术期抗凝及抗血小板治疗管理PPT课件
围手术期抗凝及抗血小 板治疗管理规范
1
-
目录
• 一、背景 • 二、围手术期抗凝药物治疗管理 • 三、围手术期抗血小板药物治疗管理 • 四、围手术期新型口服抗凝药物治疗管理 • 五、我院新型口服抗凝药物使用情况 • 六、总结
2
-
目的
• 临床过程中，有时候需要临时中断抗血小板或抗凝 治疗，包括维生素k拮抗剂（华法林）、抗血小板 药物（阿司匹林等）以及新的口服抗凝剂(NOACs)。 治疗可能需要中断以减少手术出血的风险。
• 在停止抗凝治疗期间，为了减少血栓栓塞风险，通 常需要一个过渡性桥接，低分子量肝素(LMWH)或 肝素（UFH）。
• 为围手术期抗血小板及抗凝治疗提供合理的桥接方 案，对围手术期抗凝治疗进行规范管理。
3
-
判断：围手术期抗凝治疗继续or停止？
判断步骤： 1.围手术期抗凝治疗是否需要中断? －－手术出血风险评估 2.如果中断,栓塞的风险有多大? －－血栓栓塞的风险评估及分层 3.出血风险和栓塞风险的平衡(临床判断) 4.基于血栓栓塞风险，是否需要桥接? 5.如果需要桥接，最合适的桥接方案是什么？
13
-
心脏手术
14
-
四、围手术期新型口服抗凝药的 治疗管理
Table 1. Pre-procedural interruption of NOAC’s
15
-
16
-
我院新型口服抗凝药的使用
17
-
我院NOAC应用情况
达比加群：150mg bid 利伐沙班： 用于膝髋关节置换术后：10mg qd 14-35d，术后6-10h 开始使用。 用于PE,DVT患者：15mg bid＊21d；then 20mg qd。
1
-
目录
• 一、背景 • 二、围手术期抗凝药物治疗管理 • 三、围手术期抗血小板药物治疗管理 • 四、围手术期新型口服抗凝药物治疗管理 • 五、我院新型口服抗凝药物使用情况 • 六、总结
2
-
目的
• 临床过程中，有时候需要临时中断抗血小板或抗凝 治疗，包括维生素k拮抗剂（华法林）、抗血小板 药物（阿司匹林等）以及新的口服抗凝剂(NOACs)。 治疗可能需要中断以减少手术出血的风险。
• 在停止抗凝治疗期间，为了减少血栓栓塞风险，通 常需要一个过渡性桥接，低分子量肝素(LMWH)或 肝素（UFH）。
• 为围手术期抗血小板及抗凝治疗提供合理的桥接方 案，对围手术期抗凝治疗进行规范管理。
3
-
判断：围手术期抗凝治疗继续or停止？
判断步骤： 1.围手术期抗凝治疗是否需要中断? －－手术出血风险评估 2.如果中断,栓塞的风险有多大? －－血栓栓塞的风险评估及分层 3.出血风险和栓塞风险的平衡(临床判断) 4.基于血栓栓塞风险，是否需要桥接? 5.如果需要桥接，最合适的桥接方案是什么？
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心脏手术
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四、围手术期新型口服抗凝药的 治疗管理
Table 1. Pre-procedural interruption of NOAC’s
15
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我院新型口服抗凝药的使用
17
-
我院NOAC应用情况
达比加群：150mg bid 利伐沙班： 用于膝髋关节置换术后：10mg qd 14-35d，术后6-10h 开始使用。 用于PE,DVT患者：15mg bid＊21d；then 20mg qd。
骨科围手术期抗凝PPT课件
Байду номын сангаас
手术方法
THR TKR HFS
DVT总发生 率
42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60
下肢近端 DVT发生率
18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30
PTE总发生 率
0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0
致命性PTE 发生率
0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5
对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或 IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或 联合预防。
.
10
• （二）髋部骨折手术：
• 1．12 h内手术
（1）术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂 量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加 至常规剂量。
• Xa因子抑制剂：1、 间接抑制剂：如磺达 肝葵钠，高度选择性Xa因子间接抑制剂；2、 直接抑制剂：利伐沙班，直接抑制活化凝 血因子Xa。
.
8
• 药物预防禁忌症
绝对禁忌症：1、近期活动性出血及凝血功能障碍； 2、骨筋膜室综合征；3、肝素诱发的血小板减少 症；4、孕妇禁用华法林；5、严重颅脑外伤或者 急性脊髓损伤；6、血小板低于20X10-9
• （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的 血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾 病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
.
2
概述
• （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容 易发生VTE（表1）。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）
手术方法
THR TKR HFS
DVT总发生 率
42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60
下肢近端 DVT发生率
18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30
PTE总发生 率
0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0
致命性PTE 发生率
0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5
对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或 IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或 联合预防。
.
10
• （二）髋部骨折手术：
• 1．12 h内手术
（1）术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂 量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加 至常规剂量。
• Xa因子抑制剂：1、 间接抑制剂：如磺达 肝葵钠，高度选择性Xa因子间接抑制剂；2、 直接抑制剂：利伐沙班，直接抑制活化凝 血因子Xa。
.
8
• 药物预防禁忌症
绝对禁忌症：1、近期活动性出血及凝血功能障碍； 2、骨筋膜室综合征；3、肝素诱发的血小板减少 症；4、孕妇禁用华法林；5、严重颅脑外伤或者 急性脊髓损伤；6、血小板低于20X10-9
• （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的 血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾 病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
.
2
概述
• （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容 易发生VTE（表1）。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）
外科凝血与抗凝PPT课件
抗凝药的临床应用
肝素：
肝素-ATIII复合物可使凝血过程中几种 因子灭活，最重要的是凝血酶和X因子。肝 素半衰期短，停止输注后约2-4小时作用消 失。在治疗DVT或PE进行完全抗凝时，肝 素可持续静脉输注，有时可先给初始负荷剂 量。APTT应延长到60-85s
抗凝药的临床应用
影响肝素作用的因素： 1、当血浆中AT-III含量不足时会导致肝素抗 凝效价降低 2、在酸性情况下肝素活性降低 3、危重病人由于循环中急性期反应物与肝素 非特意性结合而限制其抗凝作用，常出现“肝 素抗药性” 4、肝肾功能不全者，将导致肝素在体内聚积。
心外科出血的常见原因及措施
术前凝血功能异常 肝功能异常及VitK缺乏：改善肝功能，补充
VitK及相应的凝血因子。 血小板减少症：补充血小板。 严重出血导致凝血因子及血小板消耗：尽快
终止活动性出血；预防和纠正DIC。 术前应用抗凝药如瓦弗林、阿斯匹林或波立
维，术前两周停用，急诊病人可通过补充凝血 因子或血小板纠正。
肝素可使抗凝血酶III与凝血酶的亲和力增 强约100-1000倍，使凝血酶立即失活。
抗凝系统
纤维蛋白溶解系统：
纤溶酶原活化素
纤溶酶原
纤溶酶
抑制物
纤维蛋白原 纤维蛋白
纤维蛋白降解物
出凝血功能的常用检测
（一）检测毛细血管与血小板的止血功能
毛细血管脆性试验 出血时间（BT）; 凝血因子IV
出凝血功能的常用检测
全血活化凝固时间（ACT）：
通过向血样中加入硅土激活内源性 凝血系统，测定血液凝固时间。
正常值90-130s。 病人对肝素反应有差别，低温状况 下ACT值明显延长，血小板功能异常， 操作不规范都会直接影响测定结果。
心外科围手术期抗凝与凝血课件
01
安全性：选择副作用小、安全性 高的药物
02
有效性：选择疗效确切、效果显 著的药物
03
经济性：选择价格合理、性价比 高的药物
04
适应症：选择针对特定疾病、适应 症明确的药物
05
患者个体差异：考虑患者的年龄、 性别、体重、肝肾功能等因素，选 择合适的药物剂量和给药方式。
抗凝与凝血的监测与 调整
监测指标
01
抗凝血药物：如华法林、肝 素等，用于预防和治疗血栓 形成
02
抗血小板药物：如阿司匹林、 氯吡格雷等，用于预防和治 疗动脉粥样硬化血栓形成
03
促凝血药物：如维生素K、 凝血酶原复合物等，用于治 疗出血性疾病
04
抗纤溶药物：如氨甲环酸、 氨基己酸等，用于治疗纤溶 亢进引起的出血性疾病
药物的选择原则
心外科围手术期抗凝与凝血课件
演讲人
目录
01. 抗凝与凝血的重要性 02. 抗凝与凝血的药物选择 03. 抗凝与凝血的监测与调整 04. 抗凝与凝血的并发症及处理
抗凝与凝血的重要性
心外科手术风险
出血风险：手术过程中可能出现出血，导致 患者生命危险
血栓风险：手术后可能出现血栓，导致患者 出现心梗、脑梗等严重并发症
调整方法
监测指标：凝血酶原时间 （PT）、活化部分凝血活 酶时间（APTT）、纤维蛋 白原（Fbg）等
调整方法：根据监测指标， 调整抗凝或凝血药物的剂量 和种类，如增加或减少肝素、 华法林等药物的剂量
调整原则：根据监测指标， 调整抗凝或凝血药物的剂量 和种类
注意事项：调整过程中，注 意监测患者的出血和血栓风 险，避免过度抗凝或凝血， 确保患者安全。
监测凝血功能：定期监测 凝血功能，及时发现异常 情况
围手术期抗凝治疗指南ppt课件
抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如
何替代？
对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
• 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗
能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治 疗会增加出血风险。
• 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），
半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。
利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌
酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术 后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）
骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防
VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防 或不予预防。（服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），
需行局麻下拔牙术。
患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？
方案： VKA继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用VKA 。
病例2
54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关
节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
方案：
术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝； 术前24小时最后一次使用LMWH； 术后12-24h恢复服用华法林； 术后48-72小时 恢复LMWH。
对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法 林。如果是高出血风 险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。
何替代？
对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
• 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗
能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治 疗会增加出血风险。
• 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），
半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。
利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌
酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术 后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）
骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防
VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防 或不予预防。（服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），
需行局麻下拔牙术。
患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？
方案： VKA继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用VKA 。
病例2
54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关
节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
方案：
术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝； 术前24小时最后一次使用LMWH； 术后12-24h恢复服用华法林； 术后48-72小时 恢复LMWH。
对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法 林。如果是高出血风 险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。
心外科围手术期抗凝与凝血课件
了解抗凝与凝血的作用机制
合理选择抗凝药物和凝血药物
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掌握抗凝与凝血的平衡点
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密切监测抗凝与凝血指标，及时调 整治疗方案
心外科围手术期抗 凝与凝血的监测与 评估
监测指标：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、D-二聚体等 监测意义：评估患者凝血功能，指导抗凝治疗，预防血栓形成，降低围手术期并发症发生率
凝血过程：血液凝固过程中，血小板和凝血因子的作用 抗凝作用：抗凝物质如肝素、华法林等对血液凝固的抑制作用 凝血与抗凝的平衡：在正常生理状态下，凝血和抗凝过程相互制约，保持动态平衡 凝血对抗凝的影响：凝血过程过强可能导致血栓形成，从而影响血液循环和器官功能
抗凝与凝血平衡对心外科手术成功的重要性 围手术期抗凝与凝血失衡的危害 维持抗凝与凝血平衡的措施和方法 抗凝与凝血平衡在心外科围手术期的作用和意义
心外科围手术期抗凝 与凝血课件
汇报人：小无名
目录
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课件概述
心外科围手术期抗凝
心外科围手术期凝血
心外科围手术期抗凝与 凝血的关系
心外科围手术期抗凝 与凝血的监测与评估
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课件概述
课件目标：介绍 心外科围手术期 抗凝与凝血的基 本概念、原理和
应用
课件内容：包括 抗凝药物、凝血 药物、抗血小板 药物等的使用方
严格遵守医嘱，按照剂量和时间使 用抗凝药物
注意观察是否有出血倾向，及时采 取措施防止出血
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定期监测凝血功能，根据检查结果 调整药物剂量
避免与抗血小板药物同时使用，以 免增加出血风险
骨科大手术围手术期抗凝策略医学PPT
• 其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危
2020/险3/21因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患 6
VTE危险因素
危险度
判断指标
表2 骨科手术患者 VTE 的危险分度
低度危险
手术时间＜30 min，＜ 40岁，无其他危险因素 ＊；
中度危险
手术时间＜30 min，40 ～ 60岁，无危险因素＊； 手术时间＜30 min，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，＜ 40岁，无危险因素＊
• （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气
加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用 机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降 低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更 佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高 危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预 防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。
注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术202来自/3/214概述
• 我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉
造影证实）也很高。
• 在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝
关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉 造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。
骨科大手术围手术期 抗凝策略
2020/3/21
1
骨科大手术围手术期抗凝策略
1 概述 2 VTE危险因素 3 预防骨科大手术DVT形成的措施 4 骨科大手术DVT具体预防方案
2020/3/21
2
概述
• （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism,
2020/险3/21因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患 6
VTE危险因素
危险度
判断指标
表2 骨科手术患者 VTE 的危险分度
低度危险
手术时间＜30 min，＜ 40岁，无其他危险因素 ＊；
中度危险
手术时间＜30 min，40 ～ 60岁，无危险因素＊； 手术时间＜30 min，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，＜ 40岁，无危险因素＊
• （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气
加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用 机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降 低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更 佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高 危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预 防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。
注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术202来自/3/214概述
• 我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉
造影证实）也很高。
• 在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝
关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉 造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。
骨科大手术围手术期 抗凝策略
2020/3/21
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骨科大手术围手术期抗凝策略
1 概述 2 VTE危险因素 3 预防骨科大手术DVT形成的措施 4 骨科大手术DVT具体预防方案
2020/3/21
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概述
• （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism,
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9
VTE的危险因素
中危因素
关节镜手术 中央静脉
化疗 充血性心衰及呼衰 荷尔蒙替代疗法
恶性肿瘤 口服避孕 瘫痪中风 怀孕/，产后 静脉血栓病史 血栓形成倾向
高危因素
髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术
大型普外科手术 严重创伤 脊柱损伤
Anderson
2/20/2021
FA Jr, et al. Circulation
2003;107:I9外–I1科6. 围手术期的抗凝治疗
低危因素
卧床>3天 长期坐姿 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/，产前 静脉曲张
10
我们面临的问题：哪些人群需要预防？
2/20/2021
外科围手术期的抗凝治疗
11
Caprini风险评估模型历史悠久
1988年 1980s后期 2005年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
术后30天内VTE发生率 （%）
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 n=3012 高危
Caprini风险评分
n=1008 极高危
n=261
纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划
Bahl
V,
et
2/20/2021
al. Ann Surg. 2010;
251(2):
344-350外. 科围手术期的抗凝治疗
13
对手术患者进行Caprini VTE风险评分
危险因素 得分：1分
危险因素 得分：2分
年龄41-60岁
败血症（1个月内）
小手术
静脉曲张
1. Russell D.2H/u2ll 0. T/h2r0om2b1Haemost 2008;99:5外02科–51围0. 手术期的抗凝治疗
2. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756–764.
4
VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故
1. 2.
A. Caprini2, e/t2a0l. /T2h0e A2m1erican Journal of
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141;
Se外2u2rg7科eSr-ye围2207手170S;.术199期: S的3–S抗10凝. 治*术普疗、外乳科腺手和术甲包状括腺胃手1肠2术道手术、泌尿外科手术、血管手
VTE发病率（每100,000患者•年）
2/20/2021
外科围手术期的抗凝治疗
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
3
VTE每年夺去无数生命
美国1 296,370患者/年 欧洲*2 370,012患者/年
因VTE相关疾病死亡
*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理
2/20/2021
外科围手术期的抗凝治疗
1
静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康
英国每年死亡人数
VTE
>
乳腺癌 +
AIDS +
交通事故死亡
×5
2/20/2021
BMJ 2007;334:1017-1018.
外科围手术期的抗凝治疗
5
VTE包括DVT和PE
肺栓塞 （PE）
迁移
栓子
深静脉血栓形成 （DVT）
2/20/2021
外科围手术期的抗凝治疗
6
VTE严重影响患者生活质量
➢ DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗 费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。
➢ 院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15.
2. 4.
Clive Kear2on/2. C0ir/c2u0lat2io1n 2003,
Virchow三角
血管壁 损伤
高凝 状态
Emanuele
P,
2/20/2021
et al. Blood Transfus
2011;
9
:
12外0-1科38.围手术期的抗凝治疗
8
术后VTE预防被我国卫生部 列为骨科大手术质量控制指标
单病种质量控制指标1
卫生部《骨科6个病种临床路径》2
1. 2.
hhttttpp::////wwwwww2..mm/2oohh0..gg/2nn//1ppuubblliiccffiilleess//bbuussiinneessss外//hhttmm科llffiillee围ss//mm手oohh术yyzzss期//ps3g的5g8tg6/抗/22000凝08900治59//345疗2474491..hhttmm
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
2/20/arlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
2
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
发病率4年上升
56%
p=0.0001
Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者
密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者 的VTE风险评估模型
2009年
对Caprini风险评估模型进行了更新
2009年 2012年
回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普 外科
ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患 者进行风险评估
William H. Geerts, et al. Chest.
2100074:I;-12226-I:-33外308S科-34.0英围0国S手.下议术院期健康的委抗员会凝20治04疗-2005年度会议第7二次报告.
住院患者的VTE预防
VTE形成的条件：Virchow三联征
血液 淤滞
Rudolf Virchow (1821-1902)