梗阻性黄疸的鉴别诊断
疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断课件
•61
胆囊不显示可能的情况
• 先天性胆囊缺如或发育不良 • 胆囊切除 • 慢性胆囊炎伴胆囊萎缩 • 胆囊位置异常
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•62
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•2
阻塞性黄疸鉴别诊断
• 有否外科阻塞性黄疸 • 阻塞位置判断 • 阻塞性质确定
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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黄疸的类型
• 肝前性黄疸：溶血 • 肝性黄疸：肝损害 • 肝后性黄疸：胆管阻塞
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•4
肝前性黄疸
• 表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高 • 见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸
•23
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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阻塞部位的判断
• 共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛 性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰 管不扩张。
• 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•25
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•26
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•27
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
• 50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是 充满型胆囊结石病人，要多方位，多切 面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临 床。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•60
胃手术后胆囊变化的超声观察
• 胆囊明显肿大 • 胆汁透声差 • 手术后较短时间内形成胆囊结石 • 建议：研究胃手术时是否同时做胆囊切除
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•12
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•13
肝内胆管
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•14
主胰管超声图
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
阻塞性黄疸的诊断及治疗-论文
妇造成子宫收缩过频 、 过强 ， 致使 胎头失去旋转 和调整 ， 发生头 盆不称 ， 产程延长 。所 以 ， 在静滴 缩宫素时 ， 医护人 员要有专人 看护 ， 密切观察宫 缩情 况 ， 以便及 时发现异常正确处理 ， 避免频 繁过强的宫缩造成胎头难以人盆、 产程延长 。目前 ， 由于我们规 范使用缩宫素 ， 严 格掌握其适应证 ， 并加强对产妇 的看护 ， 杜绝 了由静滴缩宫素引产而发生的产后出血。 对于产后 出血 的处理 ， 应该针对病 因 ， 迅速止血 ， 补充血容 量， 纠正休克 ， 防治感染四 。
１ ６ ３ ９
保肝 、 抗 感染 、 支持治疗 ， 并行 Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ。１ 周 后患者 黄疸 明显减 轻， 肝功 能明显好 转 ， 总胆红素降 至 ５ ５ ． ６ ｍ ｏ １ ］ Ｌ ， 建 议患 者行 胆肠 吻合 ， 患者及 家属希望行微创手术 ， 转上级 医院行 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ＋ 内镜乳头括约肌切开取石术 （ Ｅ Ｓ Ｔ） ， 未取 出结石 ， 转 回我院行胆
流术 ， 术后顺利恢复 。
１ ２例患者术前 、 术 后均反复检查 肝功能 ， 尤其是 术前肝功
能受损严重 的患者 ， 经积极治疗 ， 肝功 能均 明显好转 ， 总胆红素 均降至 １ ０ ０ ｍｏ ｌ ／ Ｌ以下 ， 营养状况 明显好转 ， 再行 手术 ， 术后
并 发症 明显 减少（ ２例患者术 后 出现胆 瘘 ， 在超声 引导下 重新
行 官腔 探查 。此外 常规 检查 软产 道有 无血 肿 和裂伤 ， 若有 血 肿， 应切 开清 除积血 、 彻底缝 合 ， 避免 空腔 。 发 现裂 伤 ， 马上 缝 合， 第 １针要始于裂 口上端 ０ ． ５ ｃ ｍ处 ， 最后 １ 针要止于裂 口下端
０ ． ５ ｃ ｒ ｆ ｌ 处。
梗阻性黄疸的鉴别诊断
案例二：胰头癌导致的梗阻性黄疸
要点一
总结词
要点二
详细描述
胰头癌是一种较为少见的梗阻性黄疸病因，通常表现为上 腹部疼痛、饱胀不适、食欲下降和体重减轻等症状。
胰头癌导致胰头肿大压迫胆总管，引起胆汁排泄受阻，引 发梗阻性黄疸。患者可能出现上腹部疼痛、饱胀不适、食 欲下降和体重减轻等症状。实验室检查显示胆红素水平升 高，尤其是直接胆红素水平显著升高。影像学检查如超声 、CT或磁共振成像（MRI）有助于明确诊断。治疗通常包 括手术切除、化疗或放疗。
。
炎症性疾病
如硬化性胆管炎、原发性胆汁 性肝硬化等，炎症导致胆管狭
窄或闭塞。
先天性畸形
如胆道闭锁、先天性胆总管囊 肿等，出生时胆道结构异常。
临床表现不典型
黄疸
由于胆汁无法排出，血 液中胆红素水平升高， 表现为皮肤、巩膜黄染
。
腹痛
由于胆道梗阻，胆汁流 动受阻，可能引发上腹
部疼痛。
发热
炎症或感染等原因可能 引起发热。
通过经皮肝穿刺将造影剂注入胆道， 观察胆道结构和梗阻部位，是诊断梗 阻性黄疸的金标准。
CT或MRI检查
高分辨率的CT或MRI检查能够更清晰 地显示胆道结构和病变，有助于诊断 梗阻性黄疸。
病理学诊断
组织活检
对于无法通过影像学确诊 的病例，可能需要通过组 织活检来获取病理诊断， 以明确病因。
细胞学检查
病理生理
胆道梗阻后，胆汁排泄受阻，胆红素逆流回血液，导致血液中胆红素水平升高 ，进而出现黄疸。长期梗阻可引起肝功能损害、感染、出血等并发症。
临床表现与诊断标准
临床表现
梗阻性黄疸的主要症状包括皮肤黄染、瘙痒、尿色深黄或酱 油色，大便呈白陶土色等。可伴有右上腹疼痛、食欲减退、 体重下降等症状。
梗阻性黄疸影像诊断ppt课件
急性梗阻性化脓性胆管炎 病因、病理
本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻 和胆管内化脓性感染。
胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上 胆管扩张，管壁增厚．胆管粘膜充血水 肿．炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形 成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、 变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁 淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死。
临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、 体重减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。
胰腺癌发生于胰头部最多，占60%~70%。 胰体癌其次，胰尾癌更次之。胰头癌因常常 早期侵犯胆总管下端、引起梗阻性黄疸而发 现较早；胰体、尾癌早期症状常不明显，多 因肿块就诊，发现时常已是晚期。
90
49
诊断
结合临床典型的五联征表现、实验室及 影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五 联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞ 120次／分，白细胞＞20× 109/L，血小板降 低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。
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原发性硬化性胆管炎
是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性 炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的 病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或 不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝 外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐 渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝
胆囊扩张，胆总管正常→→胆囊管阻塞 胆总管、胆囊扩张，但扩张胆总管未达到胰腺组织内
→→提示胰上段梗阻 扩张胆总管远端见有胰腺组织包绕→→胰腺段梗阻 胆总管和胰管均扩张，双管征→→壶腹段阻塞
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胆道梗阻
影像学诊断：
（三）胆道梗阻病因的诊断
常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症 胆管扩张的形态和程度 梗阻部位---梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤
梗阻性黄疸的临床表现
梗阻性黄疸的临床表现文章目录梗阻性黄疸的临床表现1、梗阻性黄疸的临床表现1.1、慢性表现梗阻性黄疸的表现为右上腹隐痛或钝痛、食欲减退、厌油、乏力、消瘦,随着黄疸加深可伴有皮肤瘙痒、陶土色便等,一般没有剧烈腹痛及发冷、发热,所以常被误诊。
1.2、急性表现可表现为突然出现右上腹绞痛,梗阻性黄疸的症状伴有畏寒、发热,黄疸可有明显波动,常与胆石症及急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)相混淆。
1.3、常见体征皮肤、巩膜中度至重度黄染,部分患者可触及肿大的肝脏,有结节,质硬,有时可出现肝区叩痛;少数患者有胆囊肿大;晚期患者有腹水征。
2、梗阻性黄疸的鉴别诊断2.1、胆管结石:腹痛、寒战、高热、黄疸(Chareot三联征)。
有或无胆囊肿大。
B超及CT有助于诊断。
2.2、胰头癌:早期无黄疸,病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。
胆囊肿大,陶土色大便,腹痛、食欲减退,体重下降。
B超、CT有助于诊断。
2.3、壶腹癌:早期即可有黄疸,无痛性进行性加重伴胆囊肿大,但黄疸可有波动,可有白色大便。
早期腹痛及食欲减退可不明显。
可有消化道出血。
CT及ERCP可协助诊断。
2.4、十二指肠癌:病变累及十二指肠乳头后,呈无痛性进行性黄疸,胆囊肿大,黄疸也可有波动,可有消化道出血,晚期可有十二指肠梗阻。
十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。
2.5、胆囊癌:多见于45岁以上的女性,早期无症状,当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后,可出现黄疸。
多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。
CT及PTC有助于诊断,一般可同时发现肝内转移。
2.6、肝门部胆管癌(Klatskin tumor):多发生于50～70岁男性,男性多于女性。
主要表现为迅速进行性加重的黄疸。
伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。
但胆囊不大,B超、CT 及PTC有助于诊断。
3、梗阻性黄疸怎么治疗3.1、药物及手术治疗梗阻性黄疸可以采用药物来进行治疗,目前来说,常用的治疗梗阻性黄疸的药物主要就是益肝灵还有肝泰乐一类的,这些药物只能暂时缓解不适症状,并不能彻底治愈疾病;除了药物治疗以外还有一种就是手术治疗,手术治疗就是去除阻塞物,使胆道变得通畅,手术治疗梗阻性黄疸是比较有效的。
简述不同类型黄疸的实验室鉴别诊断要点
简述不同类型黄疸的实验室鉴别诊断要点下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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梗阻性黄疸的鉴别诊断
ｒｓｃｉｎ ｏ ｄ ａ ｃ ｄｐ ｎ ｒａｉ ｅ ｄｃ ｎ ｅ．ＪＡｍ ｉ Ｓ ｒ ２ ０ ｅｅ ｔ ｆａ ｖ ｎ ｅ ａ ｃｅ ｔ ｈ ａ ａ ｃ ｒ ｏ ｃ Ｃｏｌ ｕｇ，０ ７，
２ ４： ２１—７１ ． ０ ７ ６
性肿 瘤治 疗性 切 除手术 前 的减 黄措 施 。近 年来 ， ． Ｂ 的发展很 快 ， Ｄ 已成 为壶腹 周 围癌姑 息治 疗 的重要
手段 。
传统的 Ｐ Ｂ Ｔ Ｄ是在超声引导下穿刺肝 内扩张的 胆 管 ， 依靠 经穿 刺针 引人 的导 丝引导 ， 再 向梗阻 近侧
胆 管置 人引 流导 管引 流胆 汁 ， 缺点显 而 易见 ： 引 其 外
１６ ６
肝胆外科杂 志 ２ １ 年 ６月第 １ ０１ ９卷第 ３期
ＪｕｎｌｆＨ ｐ ｔ ｉａｙＳ ｒｅ ，ｏ，９ Ｎ ． ，ｕ ．０ １ ｏ ｒａ ｅａ ｂｌ ｒ ｕ ｒ Ｖｌ１ ， ｏ３ Ｊ ｎ２ １ ｏ ｏ ｉ ｇｙ
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梗阻性黄疸的诊治进展
梗阻性黄疸的诊治进展：梗阻性黄疸属于肝胆胰外科的常见临床疾病，寄生虫、炎性狭窄、肿瘤、胆道结石常会引起该种疾病。
梗阻性黄疸的临床诊治已经成为较为常见的临床难题，因此，早期准确定位梗阻性黄疸的病因并对其进行定性分析，已经成外科医生面临的主要问题。
本研究探究了梗阻性黄疸的诊断、治疗进展，以期为梗阻性黄疸的临床治疗提供重要依据。
标签：：梗阻性黄疸；诊断；治疗；研究进展【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）11-0795-02梗阻性黄疸主要是指因肝外胆管、肝胆管及肝内毛细胆管的机械性阻塞，而造成皮肤、粘膜、巩膜因胆红素沉着所导致的黄染。
虽然他们的共同表现是黄疸，但是因为阻塞的部位及病变不同，临床治疗方法、表现特征及预后也不尽相同[1]。
所以，更好地掌握鉴别、诊断、治疗梗阻性黄疽的的方法显得非常重要。
1 梗阻性黄疸的分类发生胆道系统周围及整个胆道系统内的任何部位病变均能引发胆道梗阻。
依据解剖特点可以将病变部位分为肝外、肝内两部分，又可以将这两部分分为胆道外、胆道内病变；而肝内不论是由胆管内炎性狭窄、肿瘤、结石引起的病变，还是由脓肿、肿瘤等胆道外肝脏病变对胆道形成的压迫，只要患者的肝脏胆汁引流受限超过50%时，均可表现为黄疸。
临床治疗中常见的梗阻性黄疸病变多位于肝外，梗阻性黄疸主要引发原因是肝外胆管内的十二指肠乳头炎症、继发胆道癌栓、原发性胆道肿瘤、蛔虫及结石等导致的肝外胆道梗阻；而一些先天性解剖变异、胰头部肿瘤、肿大淋巴结、十二指肠韧带内的血管瘤及肝等对肝外胆管的压迫也是引发梗阻性黄疸的常见原因；另外，腹部外伤、医源性损伤等引发的损伤性梗阻性黄疸也较为常见[2]。
可以将梗阻性黄疸定性地分为恶性、良性两类。
炎症、蛔虫、结石等归为良性黄疸；胆道内外各种转移病灶、原发的恶性肿瘤等引发的胆道机械性的受压、堵塞及狭窄属于恶性黄疸。
2 诊断当前常使用MRI、CT、彩色B超等方法检查肝内胆管是否出现扩张。
梗阻性黄疸
梗阻性黄疸的诊治一、定义：梗阻性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。
二、分类：1.肝外梗阻：如胆囊炎、胆管结石、胆管肿瘤、胰腺癌、十二指肠乳头癌等；2.肝内梗阻：如胆淤型病毒肝炎、药物性肝内淤胆、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。
三、临床表现：1.皮肤、巩膜等组织黄染；2.尿和粪的色泽改变：尿色加深，呈浓茶水样；粪色变淡，甚至完全灰白；3.消化道症状：常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状，常因原发病不同而稍有差异；4.胆盐血症表现：如皮肤瘙痒、心动过缓、出血倾向、脂肪泻、夜盲症、乏力、精神萎靡等。
四、诊断：1.详细了解病史、临床表现及全面的体格检查；2.影像学检查当前常用的检查方法有彩色B超、CT、MRI、ERCP等，对发现肝内胆管是否扩张都很敏感、可靠。
判断肝内胆管的扩张程度、范围是梗阻性黄疸的诊断的第一步。
3.实验室检查(1)肝功能：血清胆红素，以直接胆红素升高为主，一般>170μmol/L，同时有碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、丙氨酸转氨酶及谷草转氨酶的异常增高。
(2)癌胚抗原(CEA)：健康人CEA值为1.8μg/L，患胰腺癌时多在25μg/L以上，(3)CAl9-9(糖链抗原19-9)：以CAl9-9>37 U/ml为参考值。
80.3%的胰腺癌患者血清CAl9-9大于参考值。
(4)胰岛素样生长因子(IGF)：是胰岛素源同系肽类，为分子量7 KD的单链多肽。
其在恶性梗阻性黄疸时明显升高，对良、恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断具有一定意义。
五、治疗1.病因治疗:如药物性肝损害可停用导致肝损害的药物。
2.一般治疗：患者应注意休息及进食富含蛋白、维生素、高热量、低脂肪饮食。
尽量避免应用损伤肝脏的药物，注意保护肝功能。
3.药物治疗：（1）熊去氧胆酸：熊去氧胆酸可使胆汁淤积症的血清标志物得到改善，3个月内可使血清胆红素明显下降，血清碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇及IgM均明显下降，某些患者肝组织病变得到改善。
07梗阻性黄疸的鉴别诊断201510(1)
血胆红素水平
总胆红素 （Total bilirubin， TB） 3.4-20.4umol/L
直接胆红素 （ Direct Bil，DB） ？为啥叫直接？结合胆红素 间接胆红素
确定了是黄疸，接下来要做 什么事？
黄疸的分类
分类
多种分类 内科 or外科
梗阻性黄疸定义
是指各种原因导致肝内外胆管机械性梗阻所致的黄疸， 肝外胆管阻塞所致的黄疸又需要外科治疗即为外科黄疸。
尿色加深、粪色变浅、消化道出血、皮肤搔痒、恶病质、 腹水都可能是黄疸病因，病变部位和黄疸性质的重要依 据
体格检查 实验室检查：
直接胆红素/总胆红素>0.5 肝功能其他指标 肿瘤标注物 自身抗体
梗阻性黄疸的影像诊断
选择策略
联合应用 由无创 到有创 必要时重复
超声
首选：无创、可重复检查，为首选检查 判断胆道梗阻部位、鉴别黄疸原因： 显示肝内外胆管有无
肝内胆管梗阻
肝脏占位性病变：最常见的肝细胞肝癌、肝内胆管癌和 肝转移癌。较少见的有巨大肝囊肿、肝脓肿、肝海棉状 血管瘤及肝包虫病等。不完全性的，黄疸轻
肝内胆管结石：肝内胆管扩张伴有结石，B超和CT的检 出率均很高
肝内胆管囊状扩张症（Caroli病）和肝内节段性硬化性 胆管炎，常同时累及肝外胆管
壶腹部胆管梗阻
胆管结石 胆道壶腹肿瘤 十二指肠乳头肿瘤 十二指肠憩室
梗阻性黄疸的特征
以高胆红素血症、Biblioteka 系扩张为主要临床表现 常见梗阻部位：肝门部、胆管中下段 病变的多样性：结石、炎症、损伤、肿瘤、结核、硬
化性胆管炎等
肝外梗阻性黄疸实用分类
完全性梗阻： 胰头癌、胆总管癌、肝门部胆管肿瘤、 胆总管结扎
间断性梗阻： 胆管结石、胆总管囊肿、胆道内寄生虫、 壶腹部肿瘤
梗阻性黄疸的诊断
梗阻性黄疸的诊断
吴志勇;张斌
【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2009(022)006
【摘要】@@ 临床上造成梗阻性黄疸的原因包括:胆管结石,胆管炎症,胆管肿瘤,胆管蛔虫症,胰腺炎,胰头癌,壶腹癌,十二直肠乳头癌,先天性异常等.根据部位不同分为:肝内胆管梗阻,肝门胆管梗阻,胆总管梗阻(胰上段、胰腺段),壶腹部梗阻等.肝内胆汁淤积性黄疸(如胆汁淤滞型肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化和药物性肝炎等)是肝内胆小管的弥漫性病变所致,即肝内梗阻性黄疸而无明显肝外胆管阻塞,临床上称为肝内胆汁淤积综合征,属内科梗阻性黄疸,仅占梗阻性黄疸的2 %～3 %,不宜手术.
【总页数】3页(P327-329)
【作者】吴志勇;张斌
【作者单位】200127,上海交通大学医学院附属仁济医院普外科;200127,上海交通大学医学院附属仁济医院普外科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.梗阻性黄疸的超声诊断和CT诊断的影像学比较 [J], 龙湘党;赵康
2.肝外梗阻性黄疸的超声显像诊断及鉴别诊断 [J], 张晓林
3.梗阻性黄疸的Bus诊断及与CT,ERCP诊断方法的比较分析 [J], 高磊;白锦
4.新生儿梗阻性黄疸的诊断与治疗—新生儿梗阻性黄疸的常见病因及处理原则 [J],
董蒨
5.肝内胆汁淤积与肝外梗阻性黄疸的诊断及鉴别诊断 [J], 邹刚;袁光辉
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梗阻性黄疸的超声表现
梗阻性黄疸的鉴别
• • • • • 化脓性胆管炎 原发性肝癌 原发性胆汁性肝硬化 胆石症：胆囊、胆管结石 胆管癌、胰头癌、壶腹部癌
梗阻性黄疸的鉴别
Mirizzi综合征
Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管 与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过 低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压 迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导 致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部 堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及 胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见 胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 研究发现大小在5～15mm的胆囊结石易嵌顿于胆囊 颈或胆囊管，从而发生Mirizzi综合征。同时也最容 易引起胆囊胆管瘘，其瘘发生率是其他结石的5.8倍。
黄疸的产生原因
• 2.肝细胞功能低下或有功能肝细胞量减少 • 这是由于肝脏的肝酶功能低下，或者由于 晚期肝硬化、或暴发性肝炎、肝功能衰竭 ，肝内残存有功能的肝细胞量很少，不能 摄取血液中的非结合胆红素，导致非结合 胆红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸 。新生儿生理性黄疸也是由于这个原因。
Байду номын сангаас
黄疸的产生原因
• 大部分发生在胰头，多数为单发实性结节肿块多 数为弱回声，分叶状或不规则形，边界不清，向 周围组织呈蟹足样浸润，多数伴后方回声减弱。 出现坏死、出血可有继发改变。 • 往往使胆管、胰管梗阻扩张，应与壶腹癌、胆管 下段癌、胆总管结石、慢性胰腺炎（弥漫型胆囊 癌）鉴别。
胰腺癌
胆囊癌
• 并非胆道系统常见恶性肿瘤。 • 多为腺癌，偶见鳞癌。80%100%伴随结石。癌肿多位于 颈部，可使胆囊阻塞，晚期胆 囊腔完全闭塞，或为一实质性 肿瘤。可侵犯胆总管，引起阻 塞性黄疸；阻塞胆囊管，引起 胆囊感染积脓，容易早期经门 脉系统向肝内广泛转移。
梗阻性黄疸的CT和MRI诊断与鉴别
迅速处理可危及患者命 。 手术过程中 ， 电解质液 的吸收导致 非 稀释性低钠血症，是 Ｔ ＲＳ发生 的根本性原因，严重程度随 Ｕ 血钠 的下 降而升高 。非 电解质 液吸收量 的多少取 决于多种因 素， 包括灌洗液的压力 、灌洗 液渗透压 ，术中创面血管开放的 多少、 列腺包膜 的完整性 ， 前 手术时间的长短以及患者对低钠 血症的耐受程度等 。较严重的心、肺、肾功能不全者 ，自身耐
学鉴 别诊 断方法，探讨螺旋 Ｃ Ｔ扫描的优势及前景 ，认 为其值得在 临床 上进 一步推广使用。 关键词 ：梗阻性黄疸 中图分类号 ：Ｒ ４ ． ４２ ４
螺旋 Ｃ Ｔ和 ＭＲ 在明确和 鉴别梗 阻性黄疽中发挥着 重要 Ｉ 作用 ，基本 己取代 了创伤性 Ｐ Ｃ和 Ｅ Ｃ Ｔ Ｒ Ｐ的检查 。这是因为 螺旋 Ｃ Ｔ基本消除了部分容积效应和扫描 时病人呼吸不一致所 造成 的层面跳跃，能够清 晰显示扩 张的肝 内胆管、 总管和胰 胆
・
经验 交流 ・
本组术 中发生 Ｔ ＲＳ先兆者共 １ 例 ，其表现为呵欠，血 Ｕ ０
２ １ 年 ８月 学术版 下半月 总第 ２ ５ ００ １期
Ｃ ｉａ ａｔ ａｅ ｈｎ Ｈｅｌ ｈＣ ｒ
强，大 小变 化不 明显 ；Ｂ 型超声波检查未见 明显变化 。Ｂ Ｈ Ｐ 发生机制原因很多，Ｂ Ｈ 的发生发展变化 中存在着雌 、雄激 Ｐ 素 的相互协同作用 ， 、 雌 雄激素的平衡改变是前列腺增生 的原 因之～。 如控制雄性激素或采取对抗雄 性激素 的措施后前列腺
１ 肝 门区高位和胰头壶腹 区低位梗 阻性 黄疸 的ｃ 和 Ｍ Ｉ 断 Ｔ Ｒ诊
首次病程记录关于阻塞性黄疸的鉴别诊断书写
1.胰头癌：多见于40岁以上男性，缓慢起病，黄疸常为慢性进行性加重，上腹疼常为首发，呈持续性且向肩背部放射，进餐后更加重。
食欲减退，体重下降，小便色深，大便色淡或灰白陶土色。
查体可触及肿大胆囊。
B超及CT可发现胰头部有占位性病变。
2.壶腹周围癌：缓慢起病，黄疸出现较早，进行性加重，由于肿瘤发生溃疡，梗阻可部分缓解，黄疸为渐进加深，自觉食欲不振、消瘦，但不如胰头癌明显。
腹痛不明显或仅有上腹部不适。
有淤胆性肝硬化时常可触及肿大胆囊，粪隐血呈阳性。
B超、CT、ERCP有助于诊断。
3.胆管结石：多见于女性。
起病急，有反复发作剑突下、右上腹痛史，多为绞痛，阵发性发作或持续性发作阵发性加剧，向右肩背放射，腹痛发作时有恶心、呕吐、寒战、高热等症状，以后出现黄疸多呈间歇性及波动性，易发生感染性休克，可有腹膜刺激症状。
WBC升高，B超、MRCP、ERCP、PTC有助于诊断。
4.胆管癌：多发于50－70岁，根据发生部位可分为上、中、下段胆管癌。
中、下段胆管癌可早期出现黄疸，上段胆管癌因肿瘤所在部位不同黄疸出现早晚亦不同。
黄疸一旦出现则进行性加深，不会缓解。
半数病人有皮肤瘙痒及体重减轻，中、下段癌一般有胆囊肿大。
B超、ERCP、CT及MRCP有助于诊断。
5.先天性胆管扩张症：多在2岁以前发病，亦可在成人时始出现，典型腹痛、腹部包块、黄疸三联症，黄疸为间歇性发作，常伴有急性胆管炎症状。
平时有右上腹不适，发作时有明显腹痛。
B超、放射性核素扫描有助于诊断。
6.原发硬化性胆管炎：一种进行性胆管炎性闭塞性疾病，多见于30－40岁，临床表现为慢性梗阻性黄疸，黄疸初期间歇性加重，后期可持续性逐渐加重，伴瘙痒及间歇性右上腹隐痛，伴恶心、食欲不振、乏力等症状，常出现肝硬化、门脉高压表现，常死于肝衰竭。
B超不能发现肝内外胆管扩张，而显示胆管壁增厚、弥散性管腔狭窄，或间断性多处狭窄。
最终发展为胆汁性肝硬化。
ERCP、MRCP 有助诊断。
7.肝癌：不论原发性或继发性肝癌，都可有肝内外梗阻性黄疸，并有进行性肝肿大及明显肝硬度增加，而胆囊不肿大。
恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断
恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断
陈俊伟;吕明德
【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】1999(012)005
【摘要】@@ 梗阻性黄疸是由肝内毛细胆管淤滞或肝内外胆管梗阻引起的一种临床征象.前者由瘀胆型肝炎、药物中毒、过敏等引起,为内科性黄疸,主要依靠内科治疗.
【总页数】3页(P204-206)
【作者】陈俊伟;吕明德
【作者单位】广州中山医科大学附属第一医院肝胆外科,510080;广州中山医科大学附属第一医院肝胆外科,510080
【正文语种】中文
【中图分类】R44
【相关文献】
1.CA19-9、CA242及CEA联合检测在良恶性梗阻性黄疸鉴别诊断中的应用 [J], 褚亮;万圣云;周少波;刘会春;高涌
2.血清 CA19-9和血浆 FIB 水平在良、恶性梗阻性黄疸鉴别诊断中的价值 [J], 杨万荷;李家群;仝亚林;李林静;李治国;冯百岁
3.肝外恶性梗阻性黄疸伴急性胆道感染的鉴别诊断 [J], 杨韧;孙宝桢
4.血清CA19-9检测对良恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断价值 [J], 崔哲铭; 谢强; 张德巍; 朱磊; 姜晓峰
5.实时超声引导下经皮经肝胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸患者的效果及对其凝血指标的影响 [J], 郭巧玲;罗希
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诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
为了达到以上要求，对梗阻性黄疸的疾病过 程应有深入的了解，特别是对肝，胆，胰的 影像检查结果的详细分析。 梗阻性黄疸并非由单一的疾病索引起，所有 入院病人，均应做到详细采取病史，全面体 格检查和初步的实验检查，然后根据，进一 步检查。
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
梗阻性黄疸的检查方法的选择？ 临床意义？ 其局限性？
血常规、尿常规及大便常规； 血清白蛋白，电解质，酸碱平衡状况； 血清胆红素水平、血清转氨酶； 血清碱性磷酸酶，r-转胺酰酞酶，肌酐尿素氨； 免疫球蛋白定量及亚组份比例； 凝血酶原时间（用维生素K前及以后）； 乙，丙，戊型病毒性肝炎标记物； 血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（CEA）； 胸腹部X线、CT、MIR检查等。
临 床 意 义
胆道梗阻时血 γ -GT↑ 原发或转移性肝癌时血 γ -GT↑
急、慢性酒精性肝炎, 乙醇诱导微粒体生物 转化系 统 ,使血 γ -GT↑ 系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者 血 γ GT↑ 某些药物如抗癫痫药、镇静药等 可使血γ-GT↑, 停 药后可恢复正常
总胆红素( Total Bilirubin, TB)
ALP 的 生 理 性 升 高
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比 成人 血清ALP水平↑; 1-5岁是成人血清ALP水平的2-4倍; 10-18岁是成人血清ALP水平的4-5倍; 妊娠3个月胎盘可产生ALP,妊娠9个月 为 同龄妇女血清ALP水平的3-4倍。 绝经期妇女血清ALP水平可↑
梗阻性黄疸影象学检查评价
Couvroisier 是第一个切开胆总管取出结石 的外科医生，在分析87例胆总管结石及梗阻 性黄疸时，发现70例（80.4%）的胆囊萎缩、 17例胆囊肿大，100例肿瘤所致梗阻性黄疸， 8例胆囊萎缩，92例胆囊肿大， Couvroisier 定律：结石梗阻性黄疸时，胆囊萎缩；肿瘤所
用于胆道疾病影象学诊断技术方法很多，外科 医生应熟悉其各自的优点和局限性。
常用的检查方法：
B超 CT、CT成象 X线检查 MIR、MRCP ERCP PTC 放射性核素胆道造影
超声
B型超声检查以其无创伤、简便、迅速， 梗阻性黄疸患者的首选检查，发现肝内、外胆 管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确 率可达95%以上 还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺 病变。可以反复进行、重复对比。
梗阻性黄疸的诊断
首都医科大学附属北京安贞医院 梁杰雄
胆道系统的应用解剖
胆道系统
肝 内 胆 管
肝 外 胆 管
Oddi
胆 囊
括 约 肌
肝内胆管
Ⅰ胆管-左右肝管 Ⅱ胆管-左右叶胆管 Ⅲ胆管-段胆管
肝外胆管
左右肝管
肝总管
胆囊/胆囊管 胆总管
十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段
十二指肠壁内段
Oddi括约肌
胆道的调节功能
肝分泌胆汁压力39cmHO2 胆总管内压12cmHO2
胆囊管开放压8cmHO2
胆囊内压10cmHO2
空腹括约肌压力 12-15cmHO2
概 论
梗阻性黄疸的临床诊断，原来是临床医学 上常见而困难的问题，然而由于影像学诊断技 术的进步，情况已有明显的改变，摆在临床外 科医生面前的，往往不是无法弄清楚诊断，而 是在诸多检查方法中： 如何选择最有诊断价值
临床诊断
肝脏的代偿功能
梗阻性黄疸的出现和持续亦和肝脏的代偿 功能密切相关，一侧肝胆管阻塞并不出现持续 性梗阻性黄疸，有时可能出现一过性轻度黄疸， 因为无胆管梗阻的肝实质细胞很快取代肝脏全 部胆红素处理和分泌功能。
临床诊断
肝脏代偿功能损害
当肝脏代偿功能受到损害，必然出现明显 的梗阻性黄疸，临床上最常见的是胆管狭窄和 胆管炎，后期发生弥漫性肝损害，导致的胆汁 性肝硬化，虽然仍有一定量的胆汁引流，但黄 疸持续不退，胆管阻塞后期门管区周围纤维化、 小胆管闭塞，妨碍胆汁的分泌、排泄，造成 “上游”的胆管梗阻，而这种胆管梗阻并非外 科手术所能解决。
对病人的影响最小 耗费最少的方法
检查方法
概 论
因而要求外科医生了解各种检查手段的优 点和不足，并有亲自阅读照片，作出第一手诊 断的能力，而不是单纯依赖于各种特殊检查报 告作出结论。
临床诊断
肝脏有很强的再生代偿能力，胆流是一低 压的灌系统，胆汁表面张力低，所以一旦表现 为明显、持续的梗阻性黄疸，多提示胆流的主 流管道已有近乎完全梗阻。
≤1.2 mg/dl
↑
≤ 0.8 mg/dl
↑↑
≤0.4 mg/dl
微↑或正常
↑
肝细胞性黄疸
梗阻性黄疸
↑↑
↑
↑
微↑或正常
↑↑
临床常见黄疸类型鉴别（尿）
颜色
健康人 溶血性黄疸 淡黄 加深
尿胆原
1：4 强阳性
尿胆素
阴性 阳性
尿胆红素
阴性 阴性
肝细胞性黄疸
梗阻性黄疸
加深
深黄
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阳性
胆道疾病影象学检查
γ-谷氨酰转肽酶
γ -glutamyl transpeptidase
L- - 谷氨酰 – 3 - 羧基 - 硝酸苯氨 + 双苷肽 -谷 氨酰双苷肽 + 5-氨基-2-硝酸苯甲酸盐 405nm 测吸收峰
参考值范围 男： 64 U/L 女： 45 U/L Szasz法 (37℃) （欧洲常规） 男： 50 U/L 女： 30 U/L
致梗阻性黄疸时，胆囊肿大。
梗阻性黄疸影象学检查评价
胆管梗阻时的病理生理学特点是梗阻以上由于 胆道内压升高，胆管呈进行性扩张；梗阻以下， 胆道因缺乏胆汁充盈而萎陷。 临床上一直是以在梗阻性黄疸患者能否在腹部 检查扪到肿大的胆囊，作为诊断胆总管下端梗 阻的依据。
常规的实验室检查项目
碱性磷酸酶 (Alkaline Phosphatase, ALP)
分布：
ALP广泛存在于多种组织之中 如 : 肝脏、骨骼、肠、胎盘等
参考值范围
参考值范围 成年男性 成年女性
20～115 U/L 20～105 U/L
胆 道 梗 阻 ALP↑
1. ALP广泛存在肝细胞和毛细胆管的微
绒毛上。 2. 胆道梗阻可刺激其ALP合成量↑ 3. 加上排泄受阻使其反流入血,使血 ALP↑
临床诊断
代偿功能损害的复杂局面 因而，在胆管梗阻后期，可能出现肝内 和肝外胆管梗阻共存的复杂局面，使外科处 理面临严重的挑战。
临床诊断
梗阻性黄疸一向被认为是外科性黄疸， 需要并且有可能用外科手段来解决，因 而在诊断上单纯诊断梗阻性黄疸不能满 足临床外科的需求。
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
定 性？ 定 位？ 定外科处理的可行性？ 定外科处理途径？
放射性核素胆道造影
用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆 管有无扩张时判断胆汁的流通情况（硬 化性胆管炎所致的黄疸）
PTC PTCD
梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard 及Do-Xop首次应用以来经历许多改进存在严 重并发症，临床选择仍然慎重。
PDC
ERCP
ERCP
梗阻性黄疸诊断的目的 定 性！ 定 位 ！ 定外科处理的可行性！ 定外科处理途径！
超声
检查结果对仪器性能、检查者的经验及注意 点高度依赖性，难于前后准确对比，受肋骨、 肥胖、胃肠气体的影响，对肝外胆管病变的 诊断不够准确，对曾经有胆道手术的病人则 结果更受到影响。 超声用于梗阻性黄疸患者的第一线诊断检查 其结果需要更进一步的影象检查作印证，特 别是当决定采用外科处理之前。
B超
临床诊断
炎性水肿引起的黄疸 黄疸可以由于胆管黏膜充血水肿而非完 全性机械性梗阻。见于多种胆道的良性疾病 所致的梗阻性黄疸，因为局部的胆管黏膜的 炎症、水肿造成的阻力已超胆汁的分泌压 2.94kPa，但一旦炎症减退，黄疸而随之而 消退。
临床诊断
机械性梗阻引起的黄疸
由肿瘤所致的梗阻性黄疸多为机械性并 进行性加剧，虽然，在整个过程也可能有某 些波动，特别是胆总管下段和壶腹部，但总 的趋向是完全性的梗阻。
CT
缺点
胆管局部病变的分辩力低，断层扫描照片是 断续，距离10mm，不能显示胆管局部细微病 变，决定采用外科处理之前，B型超声+CT。
CT
MRI
冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管 长，能够准确判断梗阻的部位和病变 。这是MR 优于常规CT之处。
MRCP
MRCP
T胆管造影
T胆管造影
B超
放射学检查
口服胆囊造影 静脉胆道造影 经皮肝穿胆道造影 内镜逆性胰胆管造影 手术中手术后胆道造影
静脉胆道造影
CT
CT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者 诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上 肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图 象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比， 不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。
总胆红素 直接反应胆红素
尿胆素
间接反应胆红素 = TB - 直接反应胆红素
0- 20.0 μmol/L ( 0.1 1.2mg/dl ) 0- 6.8 μmol/L mg/dl )
阴性
( 0 - 0.4
尿胆原
＜ 3.5g /日
临床上常见黄疸类型的鉴别
总胆红素 健康人
溶血性黄疸
间接反应胆 红素
直接反应胆红 素