9、放射诊疗设备清单及人员一览表
放射诊疗人员一览表
所在部门
姓名
性别
出生年月
从事放射
工作年月
技术职称
医师执业证书其他相关证书来自学历工作岗位放射工作人员体检
上岗前
在岗期间
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；
2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
3、放射工作人员体检：最近两年上岗前体检的，应填写上岗前体检日期，最近两年无上岗前体检的，不需填写上岗前体检日期，填写最近二次在岗期间体检日期；
4、医师执业证书写明医师执业范围；
5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
放射诊疗设备清单之欧阳育创编
放射诊疗设备清单
单位名称：
填表说明：
欧阳育创编 2021.02.04 欧阳育创编 2021.02.04
1、主要参数：指该设备的额定电压、额定电流；
2、所在场所：指该设备所在场所的具体地点，例如：门诊大楼一楼放射科第一拍片室；
3、主要用途：指该设备是主要用于普通拍片、透视、介入治疗、床旁拍片、口腔拍片等；
4、所在场所放射防护设施竣工验收时间：指市级市以上卫生行政部门竣工验收批复的时间。
放射诊疗设备清单
单位（公章）：质控设备数量：台诊疗设备数量：台
设备名称生产厂家设备型号设备编号主要参数购买日期备注诊
疗
设
备
设备名称生产厂家设备型号产品资证号主要参数购买日期备注质
控
设
备
欧阳育创编 2021.02.04 欧阳育创编 2021.02.04
欧阳育创编 2021.02.04 欧阳育创编 2021.02.04。
放射卫生专业技术人员情况一览表
###
女
1983.06
中级
放射卫生评价
8
专业技术人员情况一览表（续表）
序号
姓名
性别
出身年月
职称/职务
从事专业
从事放射卫Leabharlann 专业年限备注9###
男
1983.02
中级
实验室质量管理
12
质量管理员
10
###
男
1981.10
初级
放射卫生检测
6
质量监督员、设备管理员
11
###
男
1984.10
初级
放射卫生检测
8
质量监督员、设备管理员
12
###
男
1988.06
初级
放射卫生检测
5
内审员
13
###
男
1990.08
初级
放射卫生检测
4
14
###
女
1988.06
初级
个人剂量检测及放射工作人员管理系统
3
15
###
女
1989.11
初级
放射卫生评价及个人剂量检测
4
专业人员共计15人，高级4人，中级5人，初级6人。
资质：放射诊疗建设项目评价11人，放射诊断8人，放射治疗5人，个人剂量监测4人
专业技术人员情况一览表
序号
姓名
性别
出身年月
职称/职务
从事专业
从事放射卫生专业年限
备注
1
###
男
1964.06
正高/副院长
放射卫生管理
5
质量负责人
2
###
女
1963.08
医疗机构名称放射诊疗设备一览表
射线装置
序号
装置名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
1
双层螺旋CT
HISPEED
GE
022000000142
140kV
340mA
门诊大楼2楼放射科CT室
非密封型放射性同位素
序号
核素名称
用 途
物理
状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个数)
甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型放射性同位素
序号
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源
装置
序号Hale Waihona Puke 装置名称型号
生产
厂家
放 射 源
所在
场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
（医疗机构公章）
（注意：如无放射性同位素或含密封源装置，可自行将对应表格删除！）
放射诊疗专业技术人员一览表
放射工作人员职业健康监护档案
档案管理者：林雪松
姓名 档案号、工作单位 2014年2月12日 2015年3月26日 2014年5月23日 2014年8月28日 2015年3月26日 2015年10月29日 2015年8月13日 2015年11月11日 2016年3月1日 0.48mSv 0.07mSv 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 0.01mSv 0.60mSv 枧槽乡卫生院 叙永镇卫生院 可继续原放射工作 0.08mSv 0.08mSv 0.05mSv 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 可继续原放射工作 0.07mSv 0.19mSv 0.45mSv 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 林雪松【执业医师、CT医师】 316026 工作单位 放射体检结论 316094 0.08mSv
联系电话：13568133513
左长江【执业助理医师】 工作单位 叙永镇卫生院 可继续原放射工作 放射体检结论
放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)
-*申办《放射诊断允许证》需要提交的资料申报资料名称序号1放射诊断允许申请表2《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）3大型医用设施配置允许证复印件（仅限大型医用设施）4放射诊断设施清单5放射防备与质控设施清单6放射诊断工作人员一览表7放射诊断工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件）8《建设项目完工卫生查收认同书》9专（兼）职的放射防备管理机构文件10安全管理制度11质量保证方案12放射事件应急办理方案13拜托书14法人代表身份证（复印件）15受拜托人表身份证（复印件）所交申请资料均要求使用A4 纸，逐页加盖公章，挨次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件同样”并加盖单位公章。
（联系电话：）-*放射诊断允许申请表申请项目申请单位 (盖印 )申请日期中华人民共和国卫生部制-*填写说明1、申请资料应使用A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号，英文使用 12 号），申报的各项内容应真切、完好。
申请资料的复印件应该清楚并与原件一致致。
2、填写此表前，请仔细阅读有关法律、法例及申报受理的的关规定。
3、申请单位应该在申请表及相应的资料逐页加盖单位公章，并按规定的次序摆列，装订成册。
4、申请单位基本状况及申请允许内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人” ，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ KV）、加快器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应该依据有关标准计算得出。
放射诊断允许申请表医疗机构名称地址联系人机构总人数申请许可项目提交资料射线装置-*负责人邮编电话传真放射工作人员数放射治疗□（请在所供给资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X 刀）治疗□医用加快器治疗□质子等重粒子治疗□钴 -60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□其余放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度丈量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其余核医学诊断项目□介入放射学□DSA介入放射诊断□其余影像设施介入放射诊断□X射线影像诊断□X 射线 CT影像诊断□CR、 DR影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□其余 X 射线影像诊断□《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》□放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊断设施、放射防备与质量控制设施清单□放射诊断建设项目完工查收合格证明文件□装置型号生产设施主要所在名称厂家编号参数场所核素 物理 最大年操 最大日操 操作名称用途作量 (Bq)作量 (Bq)场所状态非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级 别 ( 个□()□( )数) □( )核素 活度 活度测 生产 所在名称(Bq)量日期厂家场所密封型放射性同位素含密封源装置编 装置号 名称型号生产厂家核素放 射 源活度活度所在场所名称(Bq)丈量日期卫生监督机构审核经办监察员：年月日意见经办科室领导：年月日卫生监察所领导：审查机关 ( 盖印 )年月日意卫见生行政部门审局领导：卫生行政部门 ( 盖印 )核年月日日发期放及许日期：年月日编可编号：证字 () 第号号证放射工作人员一览表出生学专职本专业进体检体检防备知个人工作查核姓名历业称修培训情日期结果识培训剂量年代类型结果况时间放射防备与质控设施清单序号设施名称规格及型号台件数生产厂家设施状况放射诊断有关规章制度目录序号名称项目1放射诊断安全制度全部2放射事件应急方案全部3放射诊断设施安全操作规程全部4放射诊断质量保证方案全部5放射诊断工作人员职责全部6放射治疗与核医学质量保证检测放射治疗与核医学规范7放射性同位素保存束度使用放射性同位素注：依据各单位展开的放射项目拟订相应的规章制度放射防备与质控器械目录序号名称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯全部3电离辐射警示标记全部4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加快器7治疗计划系统加快器与γ刀8个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防备用品介入与 X 射线诊断12受检者防备用品介入与 X 射线诊断注：依据各单位展开的放射项目建立相应的防备与质控器械-*放射诊断允许申报资料要求一、申办放射诊断允许证医疗卫活力构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：1、放射诊断允许申报资料目录2、放射诊断允许申请表3 、《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）4、放射诊断工作人员一览表及其任职资格证书或有关专业培训（深造）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防备检测报告6、放射防备与质控设施清单7、建设项目完工卫生查收认同书或合格证明文件8、放射防备规章制度和放射事件应急方案9、卫生行政部门依法要求供给的其余有关资料二、申报资料均应使用A4 规格纸打印（建议中文使用宋体小 4 号，英文使用 12号字）。
放射诊疗设备清单
放射诊疗设备清单【2 】单位名称：
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填表解释：
1、重要参数：指该装备的额定电压.额定电流;
2、地点场所：指该装备地点场所的具体地点,例如：门诊大楼一楼放射科第一拍片室;
3、重要用处：指该装备是重要用于通俗拍片.透视.介入治疗.床旁拍片.口腔拍片等;
4、地点场所放射防护举措措施完工验收时光：指市级市以上卫生行政部门完工验收批复的时光.
放射诊疗装备清单
单位（公章）：质控装备数目：台诊疗装备数目：台
装备名称临盆厂家装备型号装备编号重要参数购置日期备注诊
疗
设
备
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装备名称临盆厂家装备型号产品资证号重要参数购置日期备注质
控
设
备
第3页，－共3页。