肝门胆管癌根治性切除术手术步骤

这是任何形式根治性肝门胆管癌切除不可缺少的基本组成部分， 亦称局部切除（local resection）或肝门切除（hilar resection）。适用于 局限在肝管汇合部或肝总管，即 Bismuth I 或 II 型，分化良好如乳头 状癌，且无肝脏及尾状叶侵犯的肿瘤。 5.1 肝十二指肠韧带、血管骨骼化：经上述探查发现汇合部完整，或 有汇合部受侵犯但左右肝管扩张柔软，无肝脏受侵，尾状叶不受累， 则可进行切除。于胆总管进入胰腺处切断，远端缝扎，近端胆管上翻， 自门静脉及肝固有动脉外膜下平面向上方剥离，仅留下门静脉、肝固 有动脉本身，其他软组织一并整块切除。左右胆管在病变上方 2cm 切断，使胆管断端至少 0.5cm 内无癌细胞残留，达到根治性切除。
生存率 46%。Tsuzuki 切除 HCCA 83 例，联合门静脉切除 18 例，死 亡 7 例，死亡率 8.4%，其中三例门静脉重建后血栓形成，导致肝衰 竭死亡。同时切除肝动脉或动脉重建死亡率更高。故血管的切除、重 建或置换均应慎重考虑。 7.3 胆肠重建问题：肿瘤切除后胆管与空肠吻合方式有三种：I、肝管 空 肠 吻 合 术 （ hepaticojejunostomy ）； II 、 肝 内 胆 管 空 肠 吻 合 术 （cholangiojejunostomy）；III、肝肠吻合术（hepatojejunostomy）。
肝门胆管癌根治性切除术
1 麻醉：全麻。 2 体位：仰卧位。 3 切口：右肋缘下斜切口口，至中线后延至剑突，必要时切除剑突 以增加显露。此切口亦可延向左侧肋缘下，构成人字形切口，加用悬 吊拉钩可以使术野的暴露更加开阔。此切口亦称为屋顶式切口。 4 探查： 4.1 全腹腔探查，再进行肝门区肿瘤的探查。汇合部肿瘤一般瘤体较 小，平均约 2cm，在淤胆的情况下汇合部深陷于肝门较深处，视诊、 触诊均不易发现肿瘤，手术漏诊率可达 10%，需再次手术探查。首先 将肝门板打开，沿右肝管在 Glisson 鞘与肝实质间剥离，向双侧剥离 至二级肝管汇合部。再向后深部分分离达尾状叶，此时用示指探查才 能探知肿瘤的范围。如于汇合部上方双侧均能触及正常肝管，说明可 以进行包括汇合部的局部切除。如一侧肿瘤上方有约 2cm 正常胆管， 尚可行一侧或一侧扩大肝切除。若两侧均为病变占据而未能发现正常 肝管，如肝十二指肠韧带外无转移之淋巴结，尚可考虑行肝移植。术 中 BUS 有助于判断肿瘤与肝门血管的关系。肝门血客无明显受侵犯， 切除的机会增大。 4.2 切除前组织学诊断的获取：若术前行 ERCP 检查，可通过刷取得 到细胞学结果。术前亦可从 PTBD 引流的胆汁中检得癌细胞，或经 PTBD 窦道用胆道镜取得肝管内粘膜标本以确定肿瘤的范围。术中对
端侧吻合。 若两肝管相距过远，可将两肝管分别与空肠吻合。肝管空肠吻合
口一般均够大，无须放置支撑管。 6 联合肝切除
据报道肝门胆管癌 90%以上可有尾状叶侵犯，在联合左半肝或右 半肝合并尾叶切除或部分切除时是不困难的。汇合部肿瘤仅侵犯尾叶 的情况较少，也比较困难。 6.1 联合左半肝切除多应用于源自左肝管的肿瘤，病变向外侧生长已 侵犯至 S2 与 S3 段胆管汇合部，或已超越汇合疗以上，并已侵犯 S4 段胆管，同时向中央部生长，使汇合部梗阻。此间胆管的长期阻塞， 或已侵犯左侧门静脉，使肝萎缩。 6.1.1 先完成肝十二指肠韧带骨骼化切除，于肝左动脉及左门静脉起 始部结扎，切断肝左动脉。此处门静脉暂不切断，因游离较短，结扎 线易于脱落，待断肝时显露清楚后再进一步处理。 6.1.2 切断冠状韧带、左肝三角韧带及尾状叶的外侧腹膜以游离左肝， 并缝扎左肝静脉。 6.1.3 右翻肝脏，将肝短静脉一一结扎、切断，使尾叶从下腔静脉完 全游离。 6.1.4 切断左肝静脉后，自前方沿左半肝切缘离断肝脏，肝中静脉留 于右肝。再切断门静脉左支，此时显露较好，易于控制。 6.1.5 近肝门处将尾状突一并切下，右侧肝管于其二级肝管分叉部以 上切断。
可疑淋巴结转移或肝侵犯可取活检证实。若胆管业已打开，则可直接 取活检。关于切缘的活检，由于冰冻切片欠可靠，通常在切除标本后 送检。有时由于病变浸润，粘膜下纤维组织反应严重，淋巴细胞浸润 与硬化性胆管炎甚难鉴别。若能在瘤体上方 2cm 处切断胆管，则断 端残癌率较低。 5 肝外胆管切除、肝十二指肠韧带廓清
6.1.6 右肝创面充分止血后，若留有一支较粗肝管的，可直接行肝管 空肠吻合；若左肝切除较多，而留下数支肝管，则可将两个或多个右 肝管融合成一个完整的穹窿式大胆管，再行肝管空肠端侧一层吻合， 此组胆管一定要与其伴行的门静脉分支或小动脉支有一定的宽度，然 后再与空肠行一层精细的吻合。要防止吻合时，将极其临近血管裹挟 于吻合之中，以避免吻合血管漏的严重并发症。 6.2 肝中央叶切除：适用于汇合部肿瘤向左侵犯到 S4 段，向右侵犯 到 S5、S8 段。此种手术的选择依据术前仔细的影像学研究及术中详 尽的探查。
十二指肠韧带血管骨骼化剥离，强调在血管外膜下操作，这一层 面是一个无血管间隙，严格在此平面解剖，出血很少。术中采用动脉 管壁注射普鲁卡因，静脉壁用生理盐水浸浴可预防血栓形成。 5.2 胆肠重建：若将汇合部切除，可将两个肝管融合成一个肝管后再 与空肠行端侧一层吻合，若肿瘤切除后有多肝管断端，可融合成一个 或两个管腔后再与空肠吻合。在此吻合口下方 50cm 处行空肠对空肠
首先完成肝十二指肠韧带的骨骼化切除，因要包括尾状叶切除， 要充分游离双侧肝脏，要特别注意保护右肝静脉或右肝下静脉，使之 保留于遗留下的右肝。双侧肝断面肝管分别融合后，再分别与空肠吻 合。 6.3 联合右半肝切除：在右肝管癌侵犯右侧二级肝管汇合部或以上， 同时侵犯主肝管，左侧二级肝管未受累，可考虑右半肝及尾状叶切除。 由于右半肝占肝容量的 65%以上，加上长期恶性梗阻后肝功能不良， 右肝切源自文库容易引起肝衰竭，死亡率较高。因此，右半肝切除一般较为 慎重。术前应用 PTBD 减黄（尤其是重度黄疸）或经选择性门静脉或 肝动脉栓塞，使预保留的肝增生肥大，从而切除更多的病变，保留更 多的肝组织，避免肝衰竭。
对于汇合部肿瘤未侵犯尾状叶，局部切除后暴露于创面上的肝胆 管可有数支，两支若靠近，可融合后再与空肠吻合；两管过远可单独 作两个吻合口；若张力过大亦可作三个吻合口，此即肝管空肠吻合术。
若半肝以上大面积切除，肝之创面上，留有 7~8 个二级以上胆管， 柔软有弹性，可拉拢彼此融合形成一个大的穹窿，如同一个大的有间 隔的组合胆管，将其和空肠行端侧粘膜对粘膜的一层间断精密吻合。 先行后壁吻合，从头侧向尾侧间断缝合后，再一一打结，线结可打于 肠内或肠外；后壁吻合完成后转向前壁吻合。各个胆管支中无需放置 支撑管，应进行一圈 360°周密的吻合，做到每一针吻合者是胆管与 肠管的吻合，如此即完成了优良的胆肠吻合。如若做不到一圈 360° 周密的胆管肠管吻合，势必有部分肠管要与肝实质吻合，即“肝肠吻 合”，这就是不良的吻合，薄弱的吻合，也称漏洞吻合。 7.3.4 引流问题：通常将吻合口之近端肠袢置于结肠后，该段空肠在 术后近期有一段无功能期，常有胆汁淤积。该段肠袢需要引流。由断 端植入引流管是最优良的方法。
手术步骤： 6.3.1 首先完成肝十二指肠韧带廓清。
6.3.2 在距肿瘤 2cm 处断左肝管，切断肝右动脉，分离出门静脉右干， 远端选行结扎，此处门静脉暂不切断，因游离较短，结扎线易于滑脱。 6.3.2 切断右冠状韧带、右三角韧带及肝结肠韧带，谨慎处理右肾上 腺静脉，完全游离右肝。结扎、切断诸肝短静脉。 6.3.4 解剖出肝右静脉，可先在肝内做肝右静脉缝扎，然后在肝外切 断，断端缝闭。 6.3.5 沿左右肝分界面，连同相液压的尾状叶切除右半肝。在逐步断 肝，显露右门静脉时，用无损伤血管钳夹住其起始部，切断后缝闭门 静脉开口。 6.3.6 肝断面彻底止血后，完成左肝管空肠吻合。 7 讨论 7.1 胆管断端残癌率：目前世界多数中心报道的残癌率在 40%，有经 验的外科医生常根据术中局部探查所见决定切除范围。若决定扩大肝 切除或决定放弃切除而行姑息引流，此时应该有病理学证据，否则良 性病变施行了扩大肝切除，或者局限的恶性病变则行姑息引流手术， 都将是无可改正的失误。肝门胆管癌外科治疗的目标是争取达到根治 性切除，亦称治愈性切除（curative resection），能给患者提供最长的 生存期和最好的生活质量。个别可能达到治愈。 7.2 血管问题：肝门胆管癌对血管的包绕很常见，一般肿瘤与血管之 间仍有一间隙，大部分情况下能将肿瘤从血管上剥除，肿瘤直接侵入 血管致血管闭塞并不常见。 Nimura 切除 HCCA 100 例，联合门静脉 切除 32 例（32%），其 5 年生存率仅有 5%，而非门静脉切除组 5 年