肝门胆管癌根治性切除术手术步骤
肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术
肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。
取右侧腹直肌切口，长约20cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，探查见：肝、胆、胃、大小肠、腹腔未见占位，肝脏增大，淤胆，胆囊约10X5X5cm3大小，未触及结石，左右肝管扩张，肝总管一质硬癌肿，大小约 2.0X1.5X1.5cm3，肝右动脉于肝总管前方跨行，被癌肿包绕，门静脉未累及。
术中诊断：肝门部胆管癌，决定行肝门部胆管癌切除术、胆囊切除术、胆肠ROUX-Y吻合术。
暴露肝十二指肠韧带，游离肝固有动脉，切断、结扎肝右动脉。
分离胆总管，于近胰腺缘切断，胆总管断端缝扎。
于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离，分离胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊完整分离切除送病理检查。
将胆总管向右上方翻起，分离肝总管癌肿与门静脉间隙，于分叉部下方切断胆管，移去胆管包括癌肿送病理检查。
游离门静脉，行“骨骼化”处理，清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织。
胆囊床连续缝合关闭。
分离空肠上段系膜，于距屈氏韧带约15cm处空肠切断，将空肠远段经横结肠系膜裂口提至右上腹。
于近断端切开肠系膜对侧肠壁，长约2.0cm，与分叉部胆管行端侧吻合。
内层用5-0爱惜康线间断缝合，外层浆肌层间断缝合加固。
置橡皮引流管1条于胆管内，自空肠另开小口引出，荷包缝扎包埋。
空肠残端1号丝线全层间断内翻缝合、浆肌层间断内翻缝合关闭。
取空肠近段与距十二指肠悬韧带约50cm处空肠行侧侧Roux-en-Y吻合，29号GF全层吻合，1号丝线间断内翻缝合浆肌层，吻合满意，吻合口通畅。
吻合口上下肠管平行缝合小段。
空残端XF60全层闭合，1号丝线间断内翻缝合浆肌层。
间断缝合关闭空肠系膜裂口。
冲洗腹腔干净，查无活动性出血点，肝下置橡皮管引流1条，逐层缝合关闭腹壁切口，清点手术器械无误。
手术过程顺利，术中出血约60ml，麻醉效果好，术后安返病房。
胆管癌根治术手术记录
胆管癌根治术手术记录一、病史回顾患者，男性，60岁，主诉右上腹疼痛伴黄疸3个月。
既往无胆囊疾病史，无手术史，无药物过敏史。
体格检查发现患者右上腹有明显压痛，并触及肿块。
实验室检查显示肝功能异常，胆红素升高。
经B超、CT等影像学检查，诊断为胆管癌。
二、术前准备患者被安排接受胆管癌根治术。
在手术前，患者需要进行全面的术前准备。
这包括行血常规、肝功能、凝血功能、肾功能等相关检查，以评估患者的手术风险和术后恢复情况。
此外，还需要进行心电图、胸片等检查，以排除其他并发症。
三、手术过程1. 麻醉诱导和监测患者经全身麻醉后，行气管插管，固定呼吸机，监测血压、心电图、氧饱和度等生命体征。
2. 手术切口与进入在消毒下，采用右侧剑突下切口。
切开皮肤、皮下组织，并逐层解剖至腹直肌，进一步暴露胆管癌区域。
3. 胆管癌局部切除在确认胆管癌的范围后，进行局部切除。
采用电刀分离肿瘤周围组织，切除胆管癌病灶。
4. 胆管重建根据患者的具体情况，选择合适的胆管重建方式。
常见的方法包括胆管吻合、胆管空肠吻合等。
在本例中，我们选择了胆管空肠吻合术。
5. 淋巴结清扫在完成胆管重建后，进行淋巴结清扫。
通过细致的操作，清扫胆管周围的淋巴结，以减少术后复发的可能性。
6. 引流管置入在手术结束前，将引流管放置于手术区域，以排除术后可能的血液积聚或感染。
四、术后处理术后，患者转入恢复室，继续监测生命体征。
同时进行抗感染治疗和疼痛管理。
患者需要禁食一段时间，以保护手术区域。
五、术后随访术后第二天，患者进行胃肠功能恢复评估，如肠鸣音、排气等。
恢复良好后，逐渐开始进食。
患者需要佩戴胆囊引流袋，以收集胆液，监测引流液的颜色和量。
术后第七天拔除引流管，观察患者的恢复情况。
六、术后并发症胆管癌根治术是一项复杂的手术，术后可能出现各种并发症。
常见的包括感染、出血、胆瘘等。
术后的并发症需要及时处理，以避免对患者健康造成进一步影响。
七、结论胆管癌根治术是治疗胆管癌的主要手术方法之一。
手术讲解模板：胆囊癌晚期根治性切除术
脉。当肝短静脉已经切断后，将肝脏向前 上方牵开，显露肝右静脉汇入下腔静脉处。 右肝静脉扁、短而粗，分离时应注意切莫 损伤。然后用一 下腔静脉钳，连同部分下腔静脉壁，夹住 右肝静脉的根部，在两钳间切断右肝静脉， 近端以血管缝线连续缝合关闭，远端则缝 扎止血。此时肝右叶便能与下腔静脉分 离，并可
手术资料：胆囊癌晚期根治性切除术
手术步骤：
手术资料：胆囊癌晚期根治性切除术
手术步骤：
4.分离出胆总管下端，在两血管钳间切断，下端断端用细丝线缝合关闭， 妥善止血，上端血管钳则留作把柄，向上方牵引。切断缝扎门静脉右缘的 淋巴、脂肪组织（图1.11.5.2-4），必要时包括清除十二指肠后淋巴结，由 于肝动脉和门静脉均已经游离并牵开，所以无受损
手术资料：胆囊癌晚期根治性切除术
注意事项：
1.附加右肝3段切除或称为扩大肝右叶切 除术是一复杂而费时的手术，虽然在一定 程度上可增加手术的彻底性，但是否能使 较多的病人得到手术后5年以上的治愈， 由于文献上的报道尚缺乏大组的病例作为 依据，故在手术时应仔细权衡。手术中冷 冻组织切片病理检查，确定肿瘤的恶性程 度以及可疑的肿大淋巴结活检，亦有助于 决定手术。
注意事项：
3.肝门部胆管癌根治性切除是腹部外科较 困难而复杂的手术，加之病人常伴有重度 的梗阻性黄疸、营养不良，病程长者，可 合并有胆汁性肝硬化、肝功能明显损害， 手术的时间往往较长，失血量多，故手术 者在手术过程中应随时注意病人的整体反 应，保持足够的尿量，防止发生低血压， 若病人的心血管状况不够稳定
手术资料：胆囊癌晚期根治性切除术
术前准备： 4.肝脏的B型超声、CT等项检查，以除外 肝内及肝外的转移。
手术资料：胆囊癌晚期根治性切除术
术前准备： 5.重要器官的功能检查，包括心血管、肺、 肝、肾、胃肠道、凝血象。
手术记录：肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术
手术记录：肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术术前及术后诊断术前诊断：肝门部胆管癌，胆囊结石并慢性胆囊炎术后诊断：肝门部胆管癌，胆囊结石并慢性胆囊炎，胆总管结石手术方式本次手术主要包括以下三种方式：肝门部胆管癌切除术、胆囊切除术以及胆肠Roux-en-Y吻合术。
1.肝门部胆管癌切除术：此手术采用腹部右上象限的J形切口，将病变胆管及其周围组织一并切除，包括尾状叶的右半部分。
切除后，使用生理盐水冲洗创口，并采用缝合和放置引流管的方式进行创面处理。
2.胆囊切除术：采用经典的Kocher切口入路，解剖并显露胆囊三角区，分别分离和结扎胆囊动脉和胆囊管，将胆囊从肝脏中切除。
然后将肝脏和胆囊创面进行清洗并关闭。
3.胆肠Roux-en-Y吻合术：取一段空肠进行吻合，将胆道远端与空肠近端进行端侧吻合，将空肠袢逆时针旋转90°后与胆道近端进行端侧吻合。
吻合完成后，生理盐水冲洗创口，并将各个吻合口用精细缝合线缝合，避免渗漏。
然后缝合上腹部切口。
麻醉方式本手术采用气管插管的全身麻醉方式，同时行静脉穿刺以方便药物和液体的输入。
手术经过1.麻醉后患者取平卧位，常规消毒铺巾。
2.手术开始后，首先进行肝门部胆管癌切除术。
在专业医师的指导下，采用J形切口入路，逐步分离病变组织和胆管，确保完全切除病变组织。
3.完成肝门部胆管癌切除术后，开始进行胆囊切除术。
通过Kocher切口入路，逐步分离胆囊三角区，结扎并切除胆囊动脉和胆囊管，将胆囊从肝脏中切除。
然后对肝脏和胆囊创面进行清洗并关闭。
4.接着进行胆肠Roux-en-Y吻合术。
先找到可供吻合的胆道远端和空肠近端，进行端侧吻合。
然后旋转空肠袢90°后与胆道近端进行端侧吻合。
完成后用生理盐水冲洗创口，缝合各个吻合口，避免渗漏。
5.最后缝合上腹部切口，并放置引流管以方便术后引流。
术后注意事项1.术后需密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、体温等指标的变化。
肝门部胆管癌的外科治疗
肝门部胆管癌的外科治疗肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以上的1／3肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，约占肝外胆管癌的60％～70％，近年来其发病率呈逐年上升的趋势。
由于肝门部胆管癌特殊的解剖关系及生物学特征，易早期侵犯肝门区血管、神经、淋巴组织及邻近的肝组织，故手术切除率低。
发病率高和手术切除率低影响着肝门部胆管癌的外科治疗效果，为此国内外许多学者就其治疗展开了深入广泛的研究。
1 根治性切除是治愈肝门部胆管癌的惟一方法，这是公认。
根治性切除一般要求至少肿瘤上缘1 cm以上切断左右肝管，远端切除范围包括胆囊切除、胆总管低位切断、门静脉及肝动脉周围的淋巴、脂肪、神经及结缔组织一并切除。
肝门部胆管癌具体术式要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定。
按Bismuth-Corlette分型，对I型肿瘤可采取局部切除，II型行局部切除加尾叶切除，ⅡI型行局部切除附加尾叶和右半肝(IIIa)或左半肝(IIIb)切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植术。
但应该明确有下列情况者应视为手术切除的禁忌证：①局部转移、腹膜种植；②肝门部广泛性淋巴结转移；③双侧肝内转移；④双侧二级以上月十管受侵犯；⑤肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯；⑥双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹。
肝门部胆管癌根治性切除术是一复杂而创伤大的手术，加之患者有重度黄疸及胆道感染等，手术死亡率及并发症发生率都较高。
(1)术前准备：梗阻性黄疸手术前是否常规地作胆道引流，使血清胆红素水平降低接近正常，历米都有不同的意见。
国内普遍认为：手术前使用经皮经肝胆管引流术(PTCD)只在遇有需右肝广泛切除或肝、胆、胰、十二指肠切除时的极少数病例中使用。
但在日本则行积极的术前准备。
术前门静脉栓塞能够扩大病人承受扩大根治性肝叶切除的范围，使因余肝不足而要放弃根治性手术的患者顺利通过根治手术。
(2)尾状叶切除是否应该常规施行：尾状叶胆管开口于肝门部胆管分叉处，肝门部胆管癌如何处理尾状叶一直是讨论的焦点，如果按根治性切除需要离癌的前沿纵轴和横轴的距离不能少于5mm原则，应该切除尾状叶，但是切除尾状叶明显增大了手术风险和复杂程度。
肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管—空肠Roux-n- y吻合术,右肝内胆管置管外引流)
肝门胆管癌根治术术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？术后诊断：阻黄，肝门胆管癌手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流）麻醉方式：插管全麻术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。
肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。
右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。
胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。
肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。
如术中所见。
3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。
应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。
决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。
经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。
因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送P ACU。
腹腔镜肝门部胆管癌根治术2024PPT
患者恢复情况的观察
术后恢复情况分析
通过长期跟踪研究，腹腔镜肝门部 胆管癌根治术患者的恢复情况良好 。
术后并发症处理
对于腹腔镜肝门部胆管癌根治术患 者，术后并发症的处理是关键，早 期发现和处理可有效避免病情恶化 。
术后生活质量评估
腹腔镜肝门部胆管癌根治术不仅提 高了患者的生存率，也显著改善了 患者的生活质量。
术后并发症的处理
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术后可能 会出现并发症，如出血、感染等。医生应 根据具体情况采取相应的处理措施，如止 血、抗感染等，以保证患者的安全和康复 。
处理合并症问题
1
淋巴结清扫的指征
对于有淋巴结转移可能的患者，应进行淋巴结清扫。
2
淋巴结清扫的步骤
清扫淋巴结时，需将胆管旁及肝十二指肠韧带上的淋巴结一并清除。
血管切除重建的风险与挑战
腹腔镜下血管切除重建手术风险较高 ，可能增加术后并发症发生率和病死 率，需要经验丰富的手术团队进行操 作。
肝尾状叶的处理方式
肝尾状叶的解剖关系
肝尾状叶与肝门部胆管癌的解剖结 构关系紧密，因此需在手术中仔细 处理。
肝尾状叶的处理难点
由于肝尾状叶的位置较深，血供丰 富，其切除是腹腔镜肝门部胆管癌 根治术中的技术难点之一。
心理疏导的重要性
患者心理状况的影响
01 疾病给患者带来的心理压力会影响治疗效果和术后恢复。
医护人员的心理疏导作用
02 医护人员的理解和关心，能有效地帮助患者缓解心理压力。
建立良好的医患关系
03 通过积极的心理疏导，可以建立良好的医患关系，提高患者的治疗信心。
手术效果及未来展望
短期效果的评估
腹腔镜手术的短期效果
腹腔镜肝门部胆管癌根治术
肝门胆管癌根治性切除术
肝 门胆管癌是指发生于胆囊管开 口水平 至左右 肝 管二级分支开 口之间的胆管癌 ，又称 Ｋｌａｔｓｋｉｎ肿瘤。
肝 门胆 管 癌切除 术是 患者 可能获 得最好 效果 和 最佳 生存质 量 的治疗 方 法 ，近年 来 随 着影 像 学 及 肝 胆外 科 手术 新 技 术 的不 断 引入 ，其 切 除率 及 １、３、５ 年 生存率都 有 明显 的提高 。肝 ｆｑＨＨ管 癌 的手术 治疗 包 括“根 治性 ”或 姑息 性 切 除 术 、胆肠 内 引 流 术 、单 纯 胆管外 引流术 和 同种原位 肝 移植术 等 。以下将 重 点 介绍肝 门胆 管癌根 治性 切除术 。
２ 肝 门胆 管癌 可切性 的评 估
影像 学评 价 ，尤 其 是 ＭＲＩ／ＭＲＣＰ／ＣＴ技 术 使 术 前 可切性 评估 更为 精确 。 ２．１ 正 确估计 肿 瘤 的范 围 。 ２．２ 手 术 可切 性 判 断 （１）血 管有 无 累 及及 其 性 质 ：ａ．推压 ；ｂ．浸 润 。 （２）肝 内 有无 播 散 。 （３）肝 外 有无累及 ：如肝外淋巴结转移 ，腹膜浸润等。 ２．３ 手 术人路 的选 择
据国内 、外资料报告 肝 门胆 管癌手 术切 除率可达 ８０％ 以上 （Ｎｉｍｕｒａ、Ｏｇｕｒａ、彭 淑牖 、孙 占琪 ），其 中 ５０％ 左右 可达根治性切 除效果 ，联合 肝切除 的根治手术 总 死亡率在 ５％以下 （Ｋｏｙａｍａ）。手术 可切性取决 于以下 几个方面 ：（１）肿瘤累及 范围 ，如有无肝 内播 散 、肝外 转 移 、血 管累及尤其是双 侧肝 动脉及 门静脉 分支的侵犯 ； （２）肝肾功能代偿 能力损 害的程度 ；（３）患者年龄 与全 身状况 ；（４）手术医师的临床经 验 。
手术记录：肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管—空肠)
手术记录：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)术前及术后诊断：
术前诊断：肝门胆管癌
术后诊断：（具体术后诊断需根据病理报告和细胞学检查进一步明确）
手术方式：
1.左半肝切除术
2.肝管汇合部切除
3.胆囊切除术
4.右肝管—空肠吻合术
麻醉方式：
全身麻醉
手术经过：
1.患者进入手术室，麻醉后，取平卧位，常规消毒铺巾。
2.在剑突下做一长约8cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腹膜。
3.暴露出肝脏后，切断左半肝，将胆囊切除，然后切除肝管汇合部。
4.切断右肝管并进行冰冻切片检查以确定癌细胞是否已完全清除。
5.使用可吸收线缝合右肝管和空肠，保证吻合无张力，无渗漏。
6.术中出血量约为XXXml，使用XXXml血浆和XXXml红细胞进行输血。
7.手术结束后，将患者送入复苏室进行复苏。
术后注意事项：
1.患者将在复苏室监测一段时间以确保生命体征稳定。
2.在医生确定患者可以进食后，可以从流食开始逐步恢复至正常饮食。
3.在患者身体状况允许的情况下，建议进行化疗以进一步清除可能残留的癌细胞。
4.患者需要定期进行肝功能和肿瘤标志物的检查以监测病情。
5.在术后的恢复期内，患者应避免剧烈运动，但需要在医生建议下进行适当的活动以
促进康复。
6.患者在术后可能出现一些并发症，如肝功能衰竭、感染等，需要及时就医进行治疗。
胆管癌的手术治疗和辅助治疗方式
优点：提高治疗 效果，降低复发 率
缺点：可能增加 手术风险和并发 症
优点：可以针对 不同阶段的胆管 癌进行个性化治 疗
缺点：可能需要 更多的医疗资源 和时间
联合治疗可以降低术后复发 率
联合治疗可以提高手术成功 率
联合治疗可以改善患者生活 质量
联合治疗可以延长患者生存 期
手术治疗和辅助 治疗方式的选择 应根据患者的病 情、身体状况等 因素综合考虑。
辅助治疗方式：最新进展和 指南
胆管癌手术治疗：最新进展 和指南
临床研究进展：最新研究成 果和指南
治疗效果评估：最新方法和 指南
探索新的手术 方式和技术， 提高手术成功 率和患者生存
率
研究辅助治疗 药物的疗效和 副作用，寻找 更有效、更安 全的治疗方案
研究胆管癌的 早期诊断和预 防方法，降低 发病率和死亡
率
研究胆管癌的 基因突变和生 物标志物，为 个性化治疗提
供依据
汇报人：
治疗效果：有效 延长患者生存期， 提高生活质量
放射治疗：利 用放射线杀死 癌细胞，减轻 症状，提高生
活质量
化学治疗：使 用化学药物杀 死癌细胞，控 制病情，延长
生存期
靶向治疗：针 对特定基因或 蛋白进行治疗， 提高疗效，减
少副作用
免疫治疗：利 用自身免疫系 统攻击癌细胞， 提高疗效，减
少副作用
手术治疗：切除病灶，减轻症状 辅助治疗：化疗、放疗、靶向治疗等，控制病情，提高生存率 联合应用：根据患者病情和身体状况，制定个性化的综合治疗方案 治疗效果评估：定期复查，监测病情变化，调整治疗方案
麻醉方式：全身麻醉或局 部麻醉
切除肿瘤：彻底切除肿瘤 及周围组织，必要时进行
淋巴结清扫
肝门胆管癌根治性切除术手术步骤
6.1.6 右肝创面充分止血后，若留有一支较粗肝管的，可直接行肝管 空肠吻合；若左肝切除较多，而留下数支肝管，则可将两个或多个右 肝管融合成一个完整的穹窿式大胆管，再行肝管空肠端侧一层吻合， 此组胆管一定要与其伴行的门静脉分支或小动脉支有一定的宽度，然 后再与空肠行一层精细的吻合。要防止吻合时，将极其临近血管裹挟 于吻合之中，以避免吻合血管漏的严重并发症。 6.2 肝中央叶切除：适用于汇合部肿瘤向左侵犯到 S4 段，向右侵犯 到 S5、S8 段。此种手术的选择依据术前仔细的影像学研究及术中详 尽的探查。
这是任何形式根治性肝门胆管癌切除不可缺少的基本组成部分， 亦称局部切除（local resection）或肝门切除（hilar resection）。适用于 局限在肝管汇合部或肝总管，即 Bismuth I 或 II 型，分化良好如乳头 状癌，且无肝脏及尾状叶侵犯的肿瘤。 5.1 肝十二指肠韧带、血管骨骼化：经上述探查发现汇合部完整，或 有汇合部受侵犯但左右肝管扩张柔软，无肝脏受侵，尾状叶不受累， 则可进行切除。于胆总管进入胰腺处切断，远端缝扎，近端胆管上翻， 自门静脉及肝固有动脉外膜下平面向上方剥离，仅留下门静脉、肝固 有动脉本身，其他软组织一并整块切除。左右胆管在病变上方 2cm 切断，使胆管断端至少 0.5cm 内无癌细胞残留，达到根治性切除。
生存率 46%。Tsuzuki 切除 HCCA 83 例，联合门静脉切除 18 例，死 亡 7 例，死亡率 8.4%，其中三例门静脉重建后血栓形成，导致肝衰 竭死亡。同时切除肝动脉或动脉重建死亡率更高。故血管的切除、重 建或置换均应慎重考虑。 7.3 胆肠重建问题：肿瘤切除后胆管与空肠吻合方式有三种：I、肝管 空 肠 吻 合 术 （ hepaticojejunostomy ）； II 、 肝 内 胆 管 空 肠 吻 合 术 （cholangiojejunostomy）；III、肝肠吻合术（hepatojejunostomy）。
什么是胆管癌的手术治疗
什么是胆管癌的手术治疗胆管癌是一种恶性肿瘤，发生在肝内或肝外的胆管系统中。
手术治疗是目前最常用和有效的方法之一。
本文将介绍胆管癌的手术治疗及相关要点。
一、手术治疗的适应症胆管癌的手术治疗适用于以下情况：1.早期胆管癌：肿瘤局限于胆管黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移和远处转移。
2.可切除的中晚期胆管癌：肿瘤范围局限，可以完全切除，并且没有远处转移。
3.术前经治疗后可切除的胆管癌：肿瘤经过术前放化疗等治疗后，缩小范围，可以切除。
二、手术治疗的方法1.根治性手术根治性手术旨在通过切除肿瘤及其周边组织，确保患者获得最佳生存期和生活质量。
常用的根治性手术包括：- 胆总管切除术：尽可能切除肿瘤累及的胆总管段，同时重新建立胆肠或胆肝吻合口，以保持胆汁正常排泄。
- 肝叶切除术：根据肿瘤部位和浸润程度，切除癌变肝叶，并恢复肝脏功能。
- 胆囊切除术：如果肿瘤累及胆囊，同时进行胆囊切除，并行胆总管切除术。
2.姑息性手术姑息性手术旨在缓解患者的症状，改善生活质量，并延长生存期。
常用的姑息性手术包括：- 去除胆管阻塞物：通过胆管引流术，排除胆管内的梗阻物，减轻疼痛和黄疸症状。
- 支架植入术：将金属或塑料支架放置在胆管内，保持胆管通畅。
三、手术注意事项1.术前评估在手术治疗前，患者需要接受全面的术前评估，包括肿瘤的大小、位置、浸润程度以及患者的身体状况、肝功能等。
这有助于确定是否有条件进行手术治疗。
2.手术切口选择手术切口的选择取决于肿瘤的部位和大小，一般常用的切口有腹部中线切口和右侧斜下腹切口。
根据具体情况，医生会选择最适合患者的切口方式。
3.手术团队配合胆管癌的手术治疗需要一个专业的手术团队，包括肝胆外科医生、麻醉医生、护士等。
团队成员应具备专业知识和丰富的手术经验，以确保手术过程的安全和顺利。
4.手术后的护理术后恢复期对患者来说非常关键。
护理人员应密切观察患者的生命体征，定期更换胆管引流管，及时处理并预防并发症的发生。
综上所述，胆管癌的手术治疗是目前最常用的治疗方法之一。
胆管癌的治疗方案步骤
一、引言胆管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和死亡率较高。
胆管癌的治疗是一个复杂的过程，需要综合多种治疗方法。
本文将详细介绍胆管癌的治疗方案步骤，以期为患者提供有益的参考。
二、治疗方案步骤1. 术前评估（1）病史采集：了解患者的年龄、性别、病史、家族史、手术史、放疗史、化疗史等。
（2）体格检查：观察患者的一般状况，如体重、精神状态、生命体征等。
（3）实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、肿瘤标志物等。
（4）影像学检查：如CT、MRI、PET-CT、超声等，以明确肿瘤的位置、大小、形态、侵犯范围等。
2. 治疗方法选择（1）手术切除：对于可切除的胆管癌，手术切除是首选治疗方法。
手术方式包括胆管癌根治术、胆肠吻合术等。
（2）放疗：放疗可减轻肿瘤负荷，缓解症状，提高患者生存质量。
放疗方式包括外照射、近距离放疗等。
（3）化疗：化疗主要用于晚期胆管癌或术后复发患者。
化疗药物包括吉西他滨、奥沙利铂、替吉奥等。
（4）靶向治疗：靶向治疗针对肿瘤细胞的特定分子靶点，如EGFR、VEGF等。
代表药物有厄洛替尼、索拉非尼等。
（5）免疫治疗：免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统，抑制肿瘤生长。
代表药物有PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂等。
3. 治疗步骤（1）手术切除1）术前准备：完善各项检查，调整患者身体状况，制定个体化手术方案。
2）手术过程：根据肿瘤位置、大小、侵犯范围等因素，选择合适的手术方式。
手术过程中注意保护正常组织，尽量减少手术创伤。
3）术后观察：密切观察患者生命体征、切口愈合情况、引流液等，及时发现并处理并发症。
（2）放疗1）放疗计划：根据患者的具体情况，制定个体化的放疗计划。
2）放疗过程：按照放疗计划进行放疗，注意保护正常组织。
3）放疗后观察：密切观察患者放疗后的反应，如恶心、呕吐、皮肤反应等，及时调整治疗方案。
（3）化疗1）化疗方案：根据患者的具体情况，选择合适的化疗方案。
肝脏手术、肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术
001向下游离十二指肠球部，在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。
中指所压为十二指肠球部，可从胰头上掀下，此处游离时有些人较易出血，可先引线结扎再切断。
002在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉，这样便于将肝动脉牵起清扫。
在门静脉（箭）右侧掏出胆总管予以切断，这样便于向上掀起胆管进行清扫。
胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的，这里是我们清扫范围的下限；清扫的上限就是肝门顶端；清扫的左侧界限是肝总动脉根部。
在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除，如果断了胆总管，向上清扫到肿瘤发现不能切除，那将较为被动。
但是，如果不切断胆总管，一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉，并不是一件轻松的事。
因此术前仔细分析影像学资料，必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况就显得尤为重要。
胃十二指肠动脉及胆总管003向上沿门静脉清扫。
门静脉前侧几无属支，两侧有少量属支，较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。
004全层剥下胆囊清扫右肝门（箭）。
胆囊应全层剥下，如为胆囊癌，则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。
胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门，便于清扫。
血管钳下面为胆囊床，有一处黑斑为电刀烧焦所致，结合后面肝切除后的照片，发现胆囊床已被切除一半，有的网友认为左半肝切除不够，实际上已经够了。
必须强调：左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。
随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。
005在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧。
在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。
注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助。
006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门，悬吊右肝管以备切断（注意右肝管有2根牵引线）。
很遗憾这张照片没拍清楚，而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚，不然可很好地显示右肝门。
手术记录：胆囊癌根治切除术
手术记录：胆囊癌根治切除术术前及术后诊断：术前诊断：胆囊癌术后诊断：胆囊癌，胆囊结石手术方式：患者此次接受的是胆囊癌根治切除术。
该手术旨在通过完全切除胆囊及其周围可能存在的癌症病灶，以达到治疗胆囊癌的目的。
麻醉方式：此次手术采用全身麻醉，并辅以连续硬膜外阻滞麻醉。
手术经过：1.手术切口：沿着预先决定的路径，行一道腹壁全层切开。
然后在肝脏的下缘、右肝和胰腺的上缘，胃幽门等重要器官间进入腹腔。
2.胆囊切除：通过分离胆囊管和胆囊动脉，切断并结扎，然后逐步剥离胆囊床，最后将整个胆囊移除。
3.淋巴结清扫：对胆囊区域内的淋巴结进行清扫，以尽可能地清除所有潜在的癌细胞。
4.冲洗和关闭：用生理盐水冲洗手术区域，然后逐层关闭腹壁和深部组织，最后放置引流管。
术后注意事项：1.疼痛管理：术后患者将需要适当的止痛治疗以减轻疼痛。
2.抗生素使用：为防止感染，患者可能需要接受抗生素治疗。
3.术后恢复：患者需在医院的恢复室接受观察，直到完全清醒并能够处理疼痛为止。
之后需要休息一段时间，并根据医生的建议进行必要的后续治疗和复查。
4.饮食调整：术后患者需要从流食逐渐过渡到正常饮食。
同时，应避免高脂食物，并保持良好的饮食习惯。
5.术后并发症的监测：患者术后可能会出现一些并发症，如出血、胆漏、感染等。
应密切监测并及时处理这些可能的并发症。
6.后续治疗与随访：根据术后的病理学检查结果，可能需要接受进一步的治疗如放化疗或免疫治疗。
此外，患者应在医生指导下定期进行随访，以确保癌细胞的完全消除或避免复发。
以上便是这次胆囊癌根治切除术的手术记录及术后注意事项，希望对患者及家属有所帮助。
当然，每个患者的病情和恢复情况可能会有所不同，因此具体的治疗方案和康复计划还需要根据患者的具体情况来制定。
肝门部胆管癌的根治性切除
本组 !! 例中死亡 " 例 & % 手术并发症及死亡： （$)-* ） ， 均死于肝功能衰竭及多器官衰竭。胆漏 # 例 （&#)"* ） ， 其中 " 例并膈下脓肿， 均经引流或再次 手术引流治愈。右胸腔积液 , 例 （ &")&* ） ， 均经保 守治疗治愈。切口裂开 ! 例 （’)&* ） ， 经再次缝合治 愈。 本组 !! 例中， 有 "’ 例 （+()’* ） 获得随 " % 随访： 访， 平均随访时间为 " 年， 术后半年内无死亡病例， 存活最短时间 + 个月， 最长 ! 年 && 个月， 中位时间 " 年 , 个 月， 目 前 生 存 $ 例； &， ! 年生存率分别为 无 # 年生存者。死亡原因系肿瘤 ’-)’* 和 !&)"* ， 复发或转移。本组在其生存期内， 胆管炎发生率为 均经保守治疗控制， 生活质量明显提高。 !$),* ， 讨 论
・ $!# ・
操作中作者逐渐体会到肝十二指肠韧带骨骼化清扫 必须与胰头后方淋巴结清扫和肝总动脉周围淋巴结 清扫融为一体； 术中应用特殊示踪剂显示肿瘤和淋 巴结转移情况将有助于根治性切除。另外， 关于胆 管癌生物学行为的深入研究， 特别是关于其浸润和 转移性的深入研究， 将根本改变目前肝门胆管癌的 治疗状况， 提高生存率。 肝门胆管癌根治性 ! " 胆肠吻合及胆漏的预防： 切除后胆流重建较难， 其主要困难在于肝胆管壁较 薄， 减压后肝胆管径较细， 胆肠吻合难以满意完成， 且易发生胆漏。作者的操作体会是： （#） 适当游离近 端胆管， 胆肠吻合时缝合胆管壁宜连同其外周肝组 织一起， 操作宜轻柔， 防止撕裂； （$） 胆肠吻合口完成 前置管支撑吻合口并引流胆汁， 用 %&’ 可吸收血管 缝线固定支撑管， 距吻合口 #’ () 自肠袢引出并固 定于腹壁， 术后持续负压吸引； （ *） 肝创面胆管和血 管严密结扎或缝扎， 吻合口外周和肝创面用纤维蛋 白胶涂抹加固； （!） 肝下和肝后充分置双套管负压吸
肝癌的肝内胆管癌和胆管切除的手术指南
肝癌的肝内胆管癌和胆管切除的手术指南肝脏是人体最重要的器官之一，它参与了许多重要的生理功能，包括胆汁的产生和分泌。
然而，肝脏也容易受到癌症的侵袭，其中一种常见的类型是肝内胆管癌。
为了治疗这一疾病，胆管切除手术是一种常见的选择。
本文将为您介绍肝内胆管癌和胆管切除手术的相关信息。
一、肝内胆管癌的概述肝内胆管癌是一种起源于肝脏内部的恶性肿瘤。
它通常在早期没有明显的症状，因此往往在晚期才被发现。
一旦肝内胆管癌被诊断出来，及早治疗是非常重要的。
肝内胆管癌的治疗方法多种多样，包括手术切除、放射治疗、化学治疗等。
然而，胆管切除手术是一种常见的选择，特别适用于早期病情。
二、胆管切除手术的类型胆管切除手术是用于治疗肝内胆管癌的一种有效方法。
根据病情和患者的具体情况，医生可以选择不同类型的胆管切除手术。
1. 肝叶切除术肝叶切除术是一种常见的胆管切除手术。
在这种手术中，外科医生会切除受影响的肝叶，以去除肿瘤并防止其扩散到其他组织。
2. 肝段切除术肝段切除术是相对较小的切除手术，适用于肝内胆管癌还未扩散到整个肝叶的情况。
外科医生会切除受影响的肝段，以确保肝脏的剩余部分正常功能的维持。
3. 肿瘤切除术肿瘤切除术旨在切除仅局限于肝内胆管的肿瘤，而不影响周围健康的肝脏组织。
这种手术通常在早期病情中进行，并可能配合其他治疗方法以提高治疗效果。
三、胆管切除手术的注意事项胆管切除手术是一项复杂的手术过程，需要患者和医生共同努力以降低手术风险和提高治疗效果。
1. 术前评估在手术之前，医生会对患者进行综合评估，包括病情的严重程度、肝脏功能状况、术前准备等。
术前准备通常包括血液检查、影像学检查等。
2. 术中监测胆管切除手术需要在手术室内进行，医生会使用先进的设备监测患者的生命体征和手术过程。
这有助于减少手术风险，并提高手术的安全性。
3. 术后护理胆管切除手术后，患者需要接受专业的术后护理。
医生会制定个性化的康复计划，包括药物治疗、饮食建议、定期随访等。
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议
状叶，手术难度极大［１－２］。近年来，随着微创技术的发展及外科 ｐｈｙ，ＭＲＣＰ）（Ⅰ类推荐），可较好地显示肿瘤位置、大小、梗阻水
理念的不断更新，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的可行性、安 平、有无血管侵犯和肝叶萎缩等。术前可根据胆红素水平进行
全性、近期治疗效果逐步得到了国内部分专家认可，为规范临床 适当的引流减黄，如使用经皮肝穿刺置管引流或内镜下鼻胆管
断水平有了明显的提高；根治性切除是肝门部胆管癌的主要治 （ｍｕｈｉｄｅｔｅｃｔｅｒ ｓｐｉｒａｌ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ， ）（ 类推荐）和 ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ＭＤＣＴ Ⅰ
疗手段，但由于肿瘤解剖位置特殊，且毗邻肝动脉、门静脉及尾 磁共振胰胆管造影（ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａ
， Ｔｈｅ Ｅｘｐｅｒｔ Ｇｒｏｕｐ ｏｎ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ Ｎｏｒｍｓ ｏｆ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｒａｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｐｅｒｉｈｉｌａｒ Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｅｄｉｔｏｒｉａｌ Ｂｏａｒｄ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ
ｒｉａｌ Ｂｏａｒｄ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｈａｖｅ ｏｒｇａｎｉｚｅｄ ｒｅｌｅｖａｎｔ ｄｏｍｅｓｔｉｃ ｅｘｐｅｌｓ ｔｏ ｆｏｒｍｕｌａｔｅ ｅｘｐｅｒｔ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒａｄｉｃａｌ
， ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｉｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｓｏ ａｓ ｔｏ ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．
部胆管癌根治性切除在国内已逐步开展，其可行性和安全性得到国内部分同行的认可。 为规范临床诊疗行为，保障患者得到安全、
晚期胆囊癌根治性切除术
晚期胆囊癌根治性切除术一概述中晚期胆囊癌应行晚期胆囊癌根治性切除术，指将胆囊及周围2cm肝组织扩大切除，清扫胆囊周围淋巴引流区如门静脉、肝动脉和肝外胆管周围等淋巴结，做到切缘无癌残留。
晚期胆囊癌的手术治疗效果很差，许多患者于手术探查时已经不能切除。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全身麻醉。
2.术前准备（1）详细询问病史。
（2）全面系统的体格检查。
（3）实验室检查。
（4）一般胆囊切除术前准备。
（5）肝脏的B型超声、CT等检查。
（6）重要器官的功能检查。
（7）使用预防性抗生素。
（8）术前放置胃减压管。
（9）术中留置导尿管。
三适应证胆囊癌已有胆囊外侵犯，但尚属可以切除的范围。
四禁忌证1.高龄体弱患者，不适宜于做广泛的手术者。
2.广泛转移或远处转移者。
3.肝门及肝十二指肠韧带广泛浸润呈“冷冻”样。
五手术步骤手术大体步骤：①多用长的右肋缘下斜切口。
②腹腔内系统的探查，活组织冷冻切片检查。
③肝叶切除。
④肝外胆管切除。
⑤清除肝总动脉周围淋巴结。
⑥保留的肝左叶断面彻底止血。
⑦胆管空肠吻合。
⑧左肝断面以网膜覆盖，右膈下区及肝断面处放置引流，从腹壁另做戳口引出。
六术后并发症感染，出血，术后胆管狭窄。
七术后护理1.患者置于外科重症监护病室进行严密观察。
2.胃肠减压，防止肠胀气，术后24小时内给氧吸入。
3.观察每小时尿量。
4.观察腹腔引流。
5.继续使用抗生素，以防感染。
6.注意保持胆管引流通畅。
7.保持水和电解质及酸碱平衡。
每日肌注或静脉滴注维生素B、C和K。
8.对切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝治疗外，术后2周内应适量补充血浆和白蛋白。
9.术后静脉内注射雷尼替丁50mg，每日2或3次。
10.术后适当给予镇痛药，并鼓励患者咳痰及早期活动。
八注意事项出院后应定期复查，包括肝功能和B超检查。
肝癌患者术后应长期坚持保肝和药物抗癌治疗。
术后每3个月复查肝功能、B超、AFP及甲胎蛋白异质体，可以早期发现复发灶，并得到及时处理。
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肝门胆管癌根治性切除术
1 麻醉：全麻。 2 体位：仰卧位。 3 切口：右肋缘下斜切口口，至中线后延至剑突，必要时切除剑突 以增加显露。此切口亦可延向左侧肋缘下，构成人字形切口，加用悬 吊拉钩可以使术野的暴露更加开阔。此切口亦称为屋顶式切口。 4 探查： 4.1 全腹腔探查，再进行肝门区肿瘤的探查。汇合部肿瘤一般瘤体较 小，平均约 2cm，在淤胆的情况下汇合部深陷于肝门较深处，视诊、 触诊均不易发现肿瘤，手术漏诊率可达 10%，需再次手术探查。首先 将肝门板打开，沿右肝管在 Glisson 鞘与肝实质间剥离，向双侧剥离 至二级肝管汇合部。再向后深部分分离达尾状叶，此时用示指探查才 能探知肿瘤的范围。如于汇合部上方双侧均能触及正常肝管，说明可 以进行包括汇合部的局部切除。如一侧肿瘤上方有约 2cm 正常胆管， 尚可行一侧或一侧扩大肝切除。若两侧均为病变占据而未能发现正常 肝管，如肝十二指肠韧带外无转移之淋巴结，尚可考虑行肝移植。术 中 BUS 有助于判断肿瘤与肝门血管的关系。肝门血客无明显受侵犯， 切除的机会增大。 4.2 切除前组织学诊断的获取：若术前行 ERCP 检查，可通过刷取得 到细胞学结果。术前亦可从 PTBD 引流的胆汁中检得癌细胞，或经 PTBD 窦道用胆道镜取得肝管内粘膜标本以确定肿瘤的范围。术中对
首先完成肝十二指肠韧带的骨骼化切除，因要包括尾状叶切除， 要充分游离双侧肝脏，要特别注意保护右肝静脉或右肝下静脉，使之 保留于遗留下的右肝。双侧肝断面肝管分别融合后，再分别与空肠吻 合。 6.3 联合右半肝切除：在右肝管癌侵犯右侧二级肝管汇合部或以上， 同时侵犯主肝管，左侧二级肝管未受累，可考虑右半肝及尾状叶切除。 由于右半肝占肝容量的 65%以上，加上长期恶性梗阻后肝功能不良， 右肝切除容易引起肝衰竭，死亡率较高。因此，右半肝切除一般较为 慎重。术前应用 PTBD 减黄（尤其是重度黄疸）或经选择性门静脉或 肝动脉栓塞，使预保留的肝增生肥大，从而切除更多的病变，保留更 多的肝组织，避免肝衰竭。
6.1.6 右肝创面充分止血后，若留有一支较粗肝管的，可直接行肝管 空肠吻合；若左肝切除较多，而留下数支肝管，则可将两个或多个右 肝管融合成一个完整的穹窿式大胆管，再行肝管空肠端侧一层吻合， 此组胆管一定要与其伴行的门静脉分支或小动脉支有一定的宽度，然 后再与空肠行一层精细的吻合。要防止吻合时，将极其临近血管裹挟 于吻合之中，以避免吻合血管漏的严重并发症。 6.2 肝中央叶切除：适用于汇合部肿瘤向左侵犯到 S4 段，向右侵犯 到 S5、S8 段。此种手术的选择依据术前仔细的影像学研究及术中详 尽的探查。
端侧吻合。 若两肝管相距过远，可将两肝管分别与空肠吻合。肝管空肠吻合
口一般均够大，无须放置支撑管。 6 联合肝切除
据报道肝门胆管癌 90%以上可有尾状叶侵犯，在联合左半肝或右 半肝合并尾叶切除或部分切除时是不困难的。汇合部肿瘤仅侵犯尾叶 的情况较少，也比较困难。 6.1 联合左半肝切除多应用于源自左肝管的肿瘤，病变向外侧生长已 侵犯至 S2 与 S3 段胆管汇合部，或已超越汇合疗以上，并已侵犯 S4 段胆管，同时向中央部生长，使汇合部梗阻。此间胆管的长期阻塞， 或已侵犯左侧门静脉，使肝萎缩。 6.1.1 先完成肝十二指肠韧带骨骼化切除，于肝左动脉及左门静脉起 始部结扎，切断肝左动脉。此处门静脉暂不切断，因游离较短，结扎 线易于脱落，待断肝时显露清楚后再进一步处理。 6.1.2 切断冠状韧带、左肝三角韧带及尾状叶的外侧腹膜以游离左肝， 并缝扎左肝静脉。 6.1.3 右翻肝脏，将肝短静脉一一结扎、切断，使尾叶从下腔静脉完 全游离。 6.1.4 切断左肝静脉后，自前方沿左半肝切缘离断肝脏，肝中静脉留 于右肝。再切断门静脉左支，此时显露较好，易于控制。 6.1.5 近肝门处将尾状突一并切下，右侧肝管于其二级肝管分叉部以 上切断。
生存率 46%。Tsuzuki 切除 HCCA 83 例，联合门静脉切除 18 例，死 亡 7 例，死亡率 8.4%，其中三例门静脉重建后血栓形成，导致肝衰 竭死亡。同时切除肝动脉或动脉重建死亡率更高。故血管的切除、重 建或置换均应慎重考虑。 7.3 胆肠重建问题：肿瘤切除后胆管与空肠吻合方式有三种：I、肝管 空 肠 吻 合 术 （ hepaticojejunostomy ）； II 、 肝 内 胆 管 空 肠 吻 合 术 （cholangiojejunostomy）；III、肝肠吻合术（hepatojejunostomy）。
这是任何形式根治性肝门胆管癌切除不可缺少的基本组成部分， 亦称局部切除（local resection）或肝门切除（hilar resection）。适用于 局限在肝管汇合部或肝总管，即 Bismuth I 或 II 型，分化良好如乳头 状癌，且无肝脏及尾状叶侵犯的肿瘤。 5.1 肝十二指肠韧带、血管骨骼化：经上述探查发现汇合部完整，或 有汇合部受侵犯但左右肝管扩张柔软，无肝脏受侵，尾状叶不受累， 则可进行切除。于胆总管进入胰腺处切断，远端缝扎，近端胆管上翻， 自门静脉及肝固有动脉外膜下平面向上方剥离，仅留下门静脉、肝固 有动脉本身，其他软组织一并整块切除。左右胆管在病变上方 2cm 切断，使胆管断端至少 0.5cm 内无癌细胞残留，达到根治性切除。
手术步骤： 6.3.1 首先完成肝十二指肠韧带廓清。
6.3.2 在距肿瘤 2cm 处断左肝管，切断肝右动脉，分离出门静脉右干， 远端选行结扎，此处门静脉暂不切断，因游离较短，结扎线易于滑脱。 6.3.2 切断右冠状韧带、右三角韧带及肝结肠韧带，谨慎处理右肾上 腺静脉，完全游离右肝。结扎、切断诸肝短静脉。 6.3.4 解剖出肝右静脉，可先在肝内做肝右静脉缝扎，然后在肝外切 断，断端缝闭。 6.3.5 沿左右肝分界面，连同相液压的尾状叶切除右半肝。在逐步断 肝，显露右门静脉时，用无损伤血管钳夹住其起始部，切断后缝闭门 静脉开口。 6.3.6 肝断面彻底止血后，完成左肝管空肠吻合。 7 讨论 7.1 胆管断端残癌率：目前世界多数中心报道的残癌率在 40%，有经 验的外科医生常根据术中局部探查所见决定切除范围。若决定扩大肝 切除或决定放弃切除而行姑息引流，此时应该有病理学证据，否则良 性病变施行了扩大肝切除，或者局限的恶性病变则行姑息引流手术， 都将是无可改正的失误。肝门胆管癌外科治疗的目标是争取达到根治 性切除，亦称治愈性切除（curative resection），能给患者提供最长的 生存期和最好的生活质量。个别可能达到治愈。 7.2 血管问题：肝门胆管癌对血管的包绕很常见，一般肿瘤与血管之 间仍有一间隙，大部分情况下能将肿瘤从血管上剥除，肿瘤直接侵入 血管致血管闭塞并不常见。 Nimura 切除 HCCA 100 例，联合门静脉 切除 32 例（32%），其 5 年生存率仅有 5%，而非门静脉切除组 5 年
对于汇合部肿瘤未侵犯尾状叶，局部切除后暴露于创面上的肝胆 管可有数支，两支若靠近，可融合后再与空肠吻合；两管过远可单独 作两个吻合口；若张力过大亦可作三个吻合口，此即肝管空肠吻合术。
若半肝以上大面积切除，肝之创面上，留有 7~8 个二级以上胆管， 柔软有弹性，可拉拢彼此融合形成一个大的穹窿，如同一个大的有间 隔的组合胆管，将其和空肠行端侧粘膜对粘膜的一层间断精密吻合。 先行后壁吻合，从头侧向尾侧间断缝合后，再一一打结，线结可打于 肠内或肠外；后壁吻合完成后转向前壁吻合。各个胆管支中无需放置 支撑管，应进行一圈 360°周密的吻合，做到每一针吻合者是胆管与 肠管的吻合，如此即完成了优良的胆肠吻合。如若做不到一圈 360° 周密的胆管肠管吻合，势必有部分肠管要与肝实质吻合，即“肝肠吻 合”，这就是不良的吻合，薄弱的吻合，也称漏洞吻合。 7.3.4 引流问题：通常将吻合口之近端肠袢置于结肠后，该段空肠在 术后近期有一段无功能期，常有胆汁淤积。该段肠袢需要引流。由断 端植入引流管是最优良的已打开，则可直接 取活检。关于切缘的活检，由于冰冻切片欠可靠，通常在切除标本后 送检。有时由于病变浸润，粘膜下纤维组织反应严重，淋巴细胞浸润 与硬化性胆管炎甚难鉴别。若能在瘤体上方 2cm 处切断胆管，则断 端残癌率较低。 5 肝外胆管切除、肝十二指肠韧带廓清