血常规病例分析

从几个例子浅谈血常规的误差分析例1.EDTA依赖性血小板聚集（看片要点）：患某，呼吸内科，男，发热待查，今日查血常规，PLT 9×109/L，查看仪器见提示血小板聚集，再查昨日血常规，PLT 8.5×109/L，历次医嘱显示昨日已输血小板，并骨穿行细胞学检查。

联系临床发现患者并无出血倾向，疑似EDTA依赖性血小板聚集所致的假性血小板减低，遂告知临床更换枸橼酸钠（PT管）复查，得PLT 185×109/L。

看片要点是重点关注片尾，可见血片的缝隙之间血小板聚集。

例2.冷凝集（严重水浴难以纠正的处理办法，如何判断已经纠正）：患某，科别？，诊断？，RBC 1.76×1012/L，HGB 109.8g/L，HCT 0.159，MCV 125fl，水浴后重测，RBC 3.621×1012/L，HGB 112.5g/L，HCT 0.34，MCV 105fl。

但遇到严重者水浴半小时以上亦无效，如何处理？例3.寒冷病（区别于冷凝集）：患某，男，27岁，血液内科，白血病？患者初诊在急诊科，抽血后立即送检并马上上机发结果，当时WBC 1.46×109/L，PLT 330.6×109/L，次日入院后重抽复查，WBC 335.20×109/L，PLT 1107×109/L，推片发现白细胞及血小板均少见，应为减低。

考虑到初诊是急诊送检，标本温度尚可，因此将标本经水浴30min后立即上机，结果WBC 1.79×109/L，PLT 10.2×109/L。

此结果较为可靠。

如何解释此病例？例4.HCT与HGB不一致（如何向临床解释）：患某，男，血液内科，慢性髓细胞性白血病，血常规WBC 423.5×109/L，RBC 1.9×1012/L，HGB 49g/L，HCT 0.31，MCV 159fl。

临床来电，疑问HGB与HCT为何不一致，血色素那么低，而压积仅稍低？解释这个问题，要理解这几个指标中哪些是实测，哪些是换算。

写在前面：请抱着怀疑的精神，用批判性的眼光看待以下内容，鉴于水平有限，个中说法如有不妥请自行查阅相关文献、论著，同时亦欢迎与本人展开交流。

文中述及的主要是误差分析，即假性增高或减低，实际工作中，应注重联系病人的临床特点，加强与临床医生的沟通，力争发一份准确的报告。

我们先从一张血常规化验单的各项指标说起，谈谈各项指标之间的影响因素。

WBC、RBC、PLT的计数是基于库尔特原理进行的，细胞通过计数池时因存在电阻而产生电压，电压高低表现为脉冲大小，反映了细胞大小，其脉冲数则反映细胞数。

（1）在WBC通道发生了什么？在进行血细胞测定前，全血标本必须用稀释液在仪器的外部或内部进行一定比例的稀释，一般用1:251的稀释倍数来测量白细胞。

在白细胞通道，为了使红细胞全部破裂，再加入一定量的溶血剂（lyse）使红细胞膜破裂，释放出血红蛋白，仅留下红细胞膜微小的残余部分。

体积＞35fl颗粒产生的脉冲归为白细胞计数。

此时该通道中存在有白细胞、血小板，因血小板体积比白细胞小得多，故而可以区分。

因此，红细胞、血小板在某些情况下能影响WBC。

①如严重贫血的病人，骨髓造血系统活跃，一些未成熟的红细胞释放到外周血中，即有核红，溶血剂破坏后仍存在核，因而使WBC偏高，严格来说应予以修正。

若镜检100个WBC，见10个有核红，则WBC修正值应为（100/110）×WBC 计数值。

②又如红细胞对溶血剂抵抗，见于肝功能受损者（肝硬化、肝癌等）、异常血红蛋白病（地贫等）。

③血小板聚集，大型血小板。

我们知道，红细胞碎片能影响PLT，使之假性增高，那反过来血小板聚集，巨血小板是否亦影响RBC呢？其实，主要是影响WBC，后面会阐述原因。

④寒冷蛋白的沉淀，即例3出现的WBC假性增高的原因，亦在后面阐述。

⑤前面都是使WBC增高的影响因素，同时亦存在假性减低的因素，如白细胞聚集，可发生于寒冷凝集，抗凝剂相关聚集。

较少见，我们在工作中尚未遇到，或因水平有限而忽视。

（2）在RBC通道，又发生了什么？在此通道，未能对白细胞、血小板进行特殊处理，因而同时存在两者，为何存在仍可计数RBC呢？首先说白细胞，观察其与红细胞的单位可发现相差1000倍，因系数的差异，所以实际上WBC：RBC大致为750:1，因此WBC的影响因素在RBC小数点后两三位数，因而正常情况下自然是可以忽略不计。

其次是血小板，前已述及，通过库尔特的电阻抗原理，根据脉冲大小将红细胞与血小板区分开，因而能得到PLT 计数结果。

下面谈到影响因素，①一些白血病出现WBC极高，如例4达到40多万，此时WBC对RBC已有影响，正是这个原因出现了例4的血常规特点，后有详述。

②当发生血小板聚集时，为何前面说此时的血小板主要是影响WBC，而非RBC。

原因与正常情况下WBC 对RBC的干扰可以忽略不计是一样的。

PLT的单位与RBC的数量级亦相差1000倍，虽然正常PLT的系数达到100~300，但发生聚集时PLT的数值下降即为明显，如例1，可低至个位数，因此，正如在计数RBC时可以忽略WBC的干扰一样，聚集的血小板对RBC的影响亦可以忽略。

反而时在WBC通道，聚集的血小板体积够大时对WBC造成影响，使之升高。

③RBC假性减低的影响因素，一般有冷凝集，如例2，抗凝剂所致的红细胞聚集，自身免疫性疾病所致的红细胞聚集，均未遇到过哦。

（3）PLT亦在RBC通道，前面说到PLT对RBC的影响，现在PLT受影响因素干扰所产生的误差情况。

①假性增高，红细胞碎片（溶贫、DIC等），小红细胞，寒冷蛋白沉淀（如例3）.②假性减低。

需要强调的是，应格外重视PLT减低的情况，尤其是初诊病人。

如例1所述，PLT减低可误导临床输注血小板（输血风险），骨穿（病人受罪），若发生意外，其后果无法估量。

卫生部印发《临床输血技术规范》有述及，PLT<50×109/L已经应该考虑输血小板。

“因此根据经验，门诊患者PLT低于50×10∧9/L，无出血情况，则可信度不高。

”（出自“EDTA依赖性血小板聚集”《检验与临床的沟通——案例分析200例》P145）所以遇到初诊PLT减低，建议低于100，应考虑涂片复检。

PLT减低，可见于抽血不顺发生肉眼不可见的凝集，甚至有一些缺乏基本认识的护士抽血发现凝块后直接挑出凝块送检，这种无知令人愤慨；其次便是例1所提到的EDTA依赖性血小板聚集，此种情况的原理似乎仍有待探讨，其在门诊病人中发生的概率约为千分之一，以我院的门诊量来看，应高度重视这种情况。

若是这种情况，可以参考以下几点信息，1是直方图，可见WBC直方图最左侧约50fl处有抬高，此即为聚集的PLT计数为WBC；2是报警信息，可报巨血小板（GiantPlatelets）、血小板凝块（PlateletClumps）；3是联系临床，了解患者应无皮肤紫癜、黏膜出血等出血倾向；4是必须推片复检，且应该重点关注片尾红细胞的缝隙，可发现大量的血小板聚集。

此时应联系临床，告知我们的怀疑，更换PT管得到验证后，嘱医生告知患者今后血常规应用PT 管，这样才算做到位。

综上，说完这三个大头，顺便带过，在推片镜检时，常需判断血小板、白细胞数与检测值是否大致相当，在《外周血细胞形态学检查技术》（王霄霞，人民卫生出版社）一书记载如下：关于通过血片推断血小板数量，在分布均匀，无异常聚集或纤维蛋白丝时，涂片可大致估算血小板数量，方法为，血小板数（×10∧9/L）=一个油镜视野中血小板平均个数×15×10∧9/L。

WBC的估算方法，同样是分布均匀，白细胞计数（×10∧9/L）=一个高倍镜视野中白细胞平均个数×2×10∧9/L。

另有文献及专著记载方法：血涂片中血小板数（×10∧9/L）=计数100个白细胞时血小板的数量/100个白细胞×白细胞（×10∧9/L）。

注：白细胞数量为血液分析仪的计数结果。

相差显微镜法：取20μL全血加10g/L草酸铵稀释液0.38mL溶血10min后，充入牛鲍计数板湿盒中放置30min，高倍镜计数中央大方格四周4个中方格和中央1个中方格；血小板特别少时，计数中央整1大格。

——血涂片血小板计数法对血液分析仪的复核作用[J]. 临床检验杂志，2004，2（6）：442、462（4）说到HGB。

因其检测原理是比色法，通过吸光度变化而来，因此，黄疸、脂血、高球蛋白、高白细胞、高血小板均可能影响HGB结果，但其影响是否有统计学差异，不得而知。

若是黄疸、脂血，可采用离心置换血浆（生理盐水或稀释液）后测定。

（5）说到WBC分类了。

①三分群。

学生时代经常被问到这个问题，关于白细胞分类直方图，从左到右依次为小细胞群（主要为淋巴），中间细胞群（主要为单核），大细胞群（主要为中性），看过血片的都知道，单核的体积实际上比中性大，为何直方图大细胞群是中性而不是单核？因计数WBC时，为溶解红细胞加入了溶血剂，此溶血剂可使白细胞浆经细胞膜渗出，胞膜紧裹在细胞核或存在颗粒物质周围，因此，因颗粒在支撑，含有颗粒的中性比无颗粒的单核或淋巴体积大些，但实际体积并非如此。

白细胞直方图并不能代表其自然状况，但可用于判断白细胞体积群分布情况。

说到这里，平时偶尔能发现，LH750时有单核分类特别高的情况，镜检发现实际单核不高，中性高；有时重新复查，分类又可正常。

如何解释这种情况？可能是因为一些中性含有的颗粒很少，被溶解时没有颗粒的支撑，这部分中性被误认为是单核了。

个人观点，请勿轻信。

②五分类，仅知道是VCS计数，V是低频波，分析细胞体积；C是高频波，分析细胞核型；S激光，分析细胞的颗粒特性。

关于直方图和散点图，本人认识肤浅，有待今后在工作中继续学习。

（6）其次到HCT、MCV、MCH、MCHC了。

这几个指标要放在一起说，因为它们之间关系密切，可以通过公式联系在一起，因此虽看似复杂，其实亦有道道可循。

从定义上来说，HCT是红细胞沉降下来的体积占所有血液体积的比例；MCV是每个红细胞的体积；MCH是每个红细胞含有的血红蛋白量；MCHC是每个红细胞含有的血红蛋白浓度。

因此MCV=HCT/RBC，MCH=HGB/RBC（记这条公式可以参照MCH的单位是pg，HGB的单位和RBC的单位，哪个是分子哪个是分母应该不难理解）；MCHC=HGB/HCT（单位是g/L其实就是浓度，所以分母必须有个体积吧，其实HCT是比积没有单位，意会即可）。

需要说明的是，仪器中，HCT不是实测，而是通过HCT=MCV×RBC而来，而MCV是实测，库尔特原理；MCH，MCHC都是换算指标，不是实测，但其对于判断误差有重要的提示作用。