65岁以上老年人登记表
(完整版)老年人健康档案表
(完整版)老年人健康档案表老年人健康档案表
个人信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 出生日期：[出生日期]
- 身份证号码：[身份证号码]
- 居住地址：[居住地址]
- 联系[联系电话]
健康状况
- 体重：[体重]
- 身高：[身高]
- 血压：[血压]
- 心率：[心率]
- 视力：[视力]
- 听力：[听力]
健康史
- 高血压：[是否患有高血压]
- 糖尿病：[是否患有糖尿病]
- 心脏病：[是否患有心脏病]
- 中风：[是否患有中风]
- 癌症：[是否患有癌症]
- 骨质疏松：[是否患有骨质疏松]
- 其他疾病：[是否患有其他疾病]
家族史
- 高血压：[家族中是否有人患有高血压]
- 糖尿病：[家族中是否有人患有糖尿病]
- 心脏病：[家族中是否有人患有心脏病]
- 中风：[家族中是否有人患有中风]
- 癌症：[家族中是否有人患有癌症]
- 骨质疏松：[家族中是否有人患有骨质疏松] - 其他疾病：[家族中是否有人患有其他疾病]
生活方式
- 饮食惯：[饮食惯的描述]
- 锻炼频率：[每周锻炼的频率]
- 吸烟情况：[是否吸烟和吸烟的数量]
- 饮酒情况：[是否饮酒和饮酒的频率与数量]
疫苗接种史
- 流感疫苗：[是否接种过流感疫苗]
- 肺炎疫苗：[是否接种过肺炎疫苗]
- 乙肝疫苗：[是否接种过乙肝疫苗]
附注
[可填写其他需要补充的信息]
以上为老年人健康档案表的完整版，旨在了解个体的健康状况、疾病史、家族史以及生活方式等重要信息。
老年人花名册(模板)
65岁及以上老年人花名册
2012年
辖区常住人口数：人老年人口数：人
登记人数：人管理人数：人
序号
姓名
性别
出生
年月
家庭住址
联系电话
主要病史
是否建档
纳入慢病管理
登记日期
备注
务中心或站基本公共卫生服务项目652012村居委会基本公共卫生服务项目652012序号姓名性别出生年月家庭住址联系电话主要病史是否建档纳入慢病管理登记日期备注
镇（社区卫生服务中心或站）基本公共卫生服务项目
65岁及以上老年人花名册
2012年
辖区常住人口数：人老年人口数：人
登记人数：人管理人数：人
65岁以上老年人管理信息登记表
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
0
25 0 0 0 0
0
26 0 0 0 0
0
0
2型糖尿病
主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
老年人体检登记表样表
影像检查
心电图
心电图检查可以反映老年人的心 脏电生理情况，观察是否有心律
失常、心肌缺血等异常情况。
胸片
胸片检查可以反映老年人的肺部 情况，观察是否有肺部感染、肿
瘤等异常情况。
腹部B超
腹部B超检查可以反映老年人的 腹部脏器情况，观察是否有肝胆
胰脾等脏器的异常情况。
其他检查结果
体脂率
体脂率是衡量人体肥胖程度的重要指标，通 过测量可以反映老年人的身体脂肪含量。
每日进食次数
记录老年人每日进食的次 数。
饮食量
了解老年人每餐的进食量 。
CHAPTER 06
体检结果
常规检查
身高
常规检查中的身高测量可以反 映老年人的骨骼发育情况，观 察是否有骨质疏松、佝偻病等
骨骼疾病。
体重
体重的测量可以反映老年人的 营养状况，观察是否有营养不 良、肥胖等状况。
血压
血压的测量可以反映老年人的 心血管系统情况，观察是否有 高血压、低血压等异常情况。
坚持运动
运动需要持之以恒，老年人应该定期进行运动，以达到良好的效果 。
用药建议
按时服药
01
老年人需要按时服药，以确保药物发挥最佳效果。
不随意更改药物剂量
02
老年人不应该随意更改药物剂量，以免影响药物效果或产生不
良反应。
注意药物副作用
03
老年人应该注意药物副作用，如头晕、恶心、失眠等，及时与
医生沟通调整用药方案。
体重
总结词
体重是衡量老年人身体健康状况的重要指标之一，可以反映老年人的营养状况和肌肉量。
详细描述
在测量体重时，老年人需要穿着轻便的衣服，脱鞋站在体重秤上，保持身体平衡，测量结果会以千克为单位记录 在登记表中。
老年人中医健康管理登记表
注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通。
65岁以上老年人健康查体档案
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚旳感觉吗?（假如自我感觉不清晰可由调查员观测后填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观测后填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
心电图*
1正常2 ST-T变化3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
胸部X线片*
1正常2异常□
B超*
腹部B超：1正常2异常□
□□□□
其他1正常2异常□
宫颈涂片*
1正常2异常□
其他*
现
存
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完毕
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要协助
评分
0
0
3
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
独立完毕
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和合适旳时间内，能完毕部分梳洗活动
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
65岁以上老年人体检评估记录表
单位名称： 评价名称 评价日期 评价内容 评价单位 评价人数 实际评价人数 应参加评价人数 1180 人 心理因素 老年性疾病管 理防治效果评 价方式 饮食不当 戒烟限酒 缺乏锻炼 老 年性 疾病 管 理 防 治 效 老年性疾病管 果评估 理防治效果评 价结果量化 高血脂症 健康指导 现场评估 优 老年性疾病管 理防治效果评 级 良 中 差 证明材料 份 全 不全 评价时间 1：00 小时 主题： 评价地点 评价对象 评价主持人
65 岁以上老年性疾病评价记录表
单位名称： 评价主题 评价时间 评价单位 老年性疾病管理防治分析评价内容: 评价对象 评价地点 主持人
老年性疾病管理防治分析评价内容适宜情况：
老年性疾病管理防治分析有效性评价：
体检活动效果评价：
评价率: % 评价人 ：
满意度： %
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
序号 档案编号
社区65岁以上老年人登记表 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号
疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
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