心力衰竭护理计划

常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。

气体交换受损

[相关因素]

肺循环瘀血。

肺部感染( 呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状改变。)。

不能有效排痰与咳嗽。

[主要表现]

劳力性呼吸困难(劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走...)、端坐呼吸(端坐呼吸：是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。这是心衰更为严重...)、紫绀。

咳嗽、咯痰、咯血(咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出，咯血首先须与口...)。

呼吸频率、深度异常。

[护理目标]

病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰(咳痰是呼吸道内病理性分泌物，凭借支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动，支气管肌肉的收缩...)。

[护理措施]

协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿(肺水肿(pulmonary edema)是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量...)4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。6．病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。7．向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。[重点评价] 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。血气分析、血氧饱和度改变。心输出量减少[相关因素] 心脏前负荷增加。心脏后负荷增加。原发性心肌损害。

[主要表现]

尿少、皮肤苍白(皮肤苍白：人的皮肤颜色深浅受到多种因素影响。肤色不仅和血液里血红蛋白数量有关，而...)、心动过速、血压降低、疲乏无力等。呼吸困难。

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。

[护理措施]

严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

[重点评价]

心率、血压、脉搏。皮肤的温度、颜色。出入水量、尿量改变。体液过多

[相关因素]

静脉系统瘀血致毛细血管压增高。肾素-血管紧张(紧张是人体在精神及肉体两方面对外界事物反应的加强。好的变化，如结婚、生子;坏的如...)素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。

[主要表现]

病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。尿量减少，体重增加(体重超过平常水平并且持续上升的症状。...)。精神差，乏力(乏力的原因有很多. 体力劳动者饮食太淡易致疲劳，是因为盐中的钠能加强神经肌肉的兴奋...)，焦虑(在统一价值论中，当某事物的价值在将来可能会发生明显降低时，就会对该事物产生一种焦...)不安。

[护理目标]

水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。

[护理措施]

予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。

[重点评价]

病人水、电解质平衡状况。水肿是否减退。体重、尿量改变。活动无耐力

[相关因素]

心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力(四肢乏力是指在正常生理清醒情况下，出现的四肢发软，无力。常与嗜睡，头晕( 头晕英文是dizziness, 是一种常见的脑部功能性障碍，也是临床常见的症状之一。为头昏...)等症状一...)。病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。胃肠道瘀血引起食欲不振( 食欲不振是指对食物缺乏需求的欲望。严重的食欲不振称为厌食。食欲的中枢在下丘脑,其...)、进食减少。

[主要表现]

生活不能自理。活动持续时间短。主诉疲乏、无力。

病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。

[护理措施]

鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。根据心功能决定活动量：心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓( 在静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性非化脓性炎症，并继...)形成，必要时协助肢体被动运动。

[重点评价]

病人活动量、活动耐力及持续时间。自理能力是否恢复或增强。

五、预感悲哀

[相关因素]

疾病的影响。对治疗及预后缺乏信心。对死亡的恐惧(恐惧，是一种人类及生物心理活动状态;通常称为情绪的一种。从心理学的角度来讲...)。

[主要表现]

精神委糜、消沉、失望。容易激动( 库兴氏综合征患者的精神症状，常见者包括容易激动、忧郁等，甚至可有精神分裂症的表现...)。治疗护理欠合作。

[护理目标]

病人对治疗有信心，情绪稳定。具有良好心态，主动配合治疗。

[护理措施]

病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。

[重点评价]

病人对治疗是否有信心。病人心理状况。知识缺乏

[相关因素]

缺乏知识来源。认知能力有限。对疾病与治疗缺少了解。

[主要表现]

对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑(怀疑，起疑心；对人对事不放心。《后汉书·五行志五》：“其后车...)、焦虑等。病人不能正确配合治疗与护理。