参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书

精神病人知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

重性精神疾病建档必须有的5个表格

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

精神病知情同意书

精神病知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受精神病治疗前，我们需要向您详细介绍治疗的相关情况，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向医生提出。

一、治疗目的精神病治疗的目的是改善患者的症状，提高生活质量，使患者能够更好地适应社会生活。

治疗方法包括药物治疗、心理治疗、社会支持等。

二、治疗方法1.药物治疗药物治疗是精神病治疗的主要方法之一。

根据患者的症状和病情，医生会开具相应的药物进行治疗。

药物治疗需要长期坚持，不能随意停药或更换药物。

2.心理治疗心理治疗是通过心理咨询、心理疏导、认知行为疗法等方法，帮助患者调整情绪、改变不良行为习惯，提高自我认知和自我管理能力。

3.社会支持社会支持是指通过家庭、社区、社会等方面的支持，帮助患者适应社会生活，减轻病情对患者生活的影响。

三、治疗风险1.药物治疗可能会出现一些副作用，如头晕、恶心、口干等。

严重的副作用包括锥体外系症状、血液系统异常、心血管系统异常等。

2.心理治疗可能会引起患者情绪波动，甚至出现情绪失控的情况。

3.社会支持可能会受到家庭、社区等方面的限制，影响患者的社会适应能力。

四、治疗效果精神病治疗的效果因人而异，需要长期坚持治疗才能达到最佳效果。

治疗期间需要定期复诊，根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案。

五、知情同意在您接受精神病治疗前，我们已经向您详细介绍了治疗的相关情况，并征得了您的同意。

在治疗期间，如果您有任何疑问或不适，可以随时向医生提出。

我们将尽最大努力为您提供最好的治疗服务。

六、治疗保密在治疗期间，我们将严格保护您的个人隐私，不会向任何人透露您的病情和治疗情况。

但在法律规定的情况下，我们可能需要向相关部门提供相关信息。

七、治疗费用精神病治疗的费用根据患者的病情和治疗方案而定，具体费用请咨询医生或医院财务部门。

八、知情同意书签署在您仔细阅读了以上内容后，如果您同意接受精神病治疗，请在下面签署您的姓名和日期。

参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：______________性别：_______年龄：______年______月______日现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地、州、盟）______县（市、区）_____街道（乡、镇）________社区（村）_______号诊断：__________________知情同意书签字人姓名：_____________与患者关系：本人监护人亲属______ 知情同意书签字人现住址：___________省________________________________联系电话：_______________________________________本人（代表患者）同意下列事项：1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权，为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：________ 签字时间：______年______月______日。

2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)

附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。

有没有2.因精神异常而被家人关锁。

有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有9.有过自杀行为或企图。

有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3．每个问题答“有”或“没有”。

4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

严重精神障碍患者社区管理

一、如何开展社区管理——随访内容（1）
1、危险性评估：其中3级是分水岭应熟练掌握
2、精神状况
3、躯体疾病
4、社会功能：主观判断存在误差，建议与普通人进行比较
➢ 1良好
➢ 2一般 ➢ 3较差
医嘱证据？
5、用药情况：医嘱勿需用药应慎重选择
6、实验室检查结果
➢ 实验室各项检查结果有无异常？包括在上级医院或其它医院的检查
一、如何开展社区管理——服务内容（2）
建议： 1、各地在印刷时，增加疑似患者基本信息 2、保存在乡镇
一、如何开展社区管理——服务内容（3）
填写（1）～（项
一、如何开展社区管理——时限规定（1）
精神卫生医疗机构，应当主动征求患者本人或/和监护人意见，并签署参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者的病情(包括危险性评估等级、精神症状、社会功能等等），是动态变化的
病情分类可以与危险性等级评估相“分离”，但二者总体上应保持一致性
如果单纯依靠危险性等级评估来进行病情分类，据统计错误率在5%左右
一、如何开展社区管理——分类干预（3）
非面对面随访能否进行危险性评估？
面对面随访中的网络视频能否进行危险性评估？
三种类型
➢ 稳定：0级，且，各项基本好
3个月时随访
➢ 基本稳定：1～2级，或，至少一项较差
若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访
➢ 不稳定：3～5级，或，各项均较差
在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访
一、如何开展社区管理——分类干预（2）
记录保持完全一致，乡镇精防医生录入时发现了问题，只

严重精神障碍管理治疗网络知情同意书

严重精神障碍管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别出生年月（公历）：年月日
现住地址：湖南省湘乡市月山镇村组
诊断：分裂情感性障碍（）精神分裂症（）
双相情感障碍（）癫痫所致精神障碍（）
偏执性精神病（）精神发育迟滞伴发精神障碍（）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：监护人：
知情同意书签字人住址：湖南省湘乡市月山镇村组
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
1、为有利与今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构严重精
神障碍管理治疗网络，并接受月山中心卫生院和村卫生室的随访和康复指导。

2、同意由月山中心卫生院和村卫生室收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗
情况、治疗方案及在月山镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及月山中心卫生院和村卫生室。

3、患者登记加入严重精神障碍患者管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以
及月山中心卫生院和村卫生室的随访和康复指导。

4、患者登记加入严重精神障碍患者管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精
神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书》内容，本人已经仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

( )同意参加（）不同意参加
签字人（签名）：签字时间：年月日。

精神疾病治疗知情同意书

精神疾病治疗知情同意书我，___________（患者姓名），已经充分了解并接受以下内容，在明确知情的情况下，同意接受精神疾病治疗。

1. 疾病信息：我被诊断为精神疾病患者，具体疾病类型为___________。

医生已经向我详细解释了该疾病的性质、症状和可能的疗效。

2. 治疗方案：医生已向我说明了可能的治疗方案，包括药物治疗、心理疗法、康复训练等。

我已了解每种治疗方法的可能效果、副作用和风险，并同意根据医生的建议进行治疗。

3. 药物治疗：我了解药物治疗在精神疾病治疗中的重要性，并接受医生根据病情开具的药物处方。

我将按照医嘱进行规定剂量的药物使用，并定期复诊以便医生评估疗效和调整治疗方案。

4. 心理疗法：我了解心理疗法在精神疾病治疗中的作用，并同意参与医生安排的心理疗程。

我将配合医生的指导，主动参与治疗过程，并积极练所学的技巧和策略。

5. 康复训练：我了解康复训练在精神疾病治疗中的重要性，并同意参与医生推荐的康复训练计划。

我将按医生的建议参加康复训练活动，积极配合医疗团队的工作。

6. 风险和不确定性：我明白在治疗过程中可能遇到一些风险和不确定性，包括治疗效果不明显、药物副作用、心理适应困难等。

我将密切关注自身变化并及时和医生沟通，以便及时调整治疗方案。

7. 决策自主权：我了解治疗过程中的决策自主权，有权参与并对自己的治疗方案进行决策。

我将根据自身情况，与医生充分沟通，共同制定和调整治疗计划。

8. 合作和沟通：我将积极配合医疗团队的工作，遵守医生和医疗团队的要求。

我将密切与医生和治疗团队保持沟通，及时报告病情变化和治疗效果。

9. 后续约定：我同意按医生的指导定期复诊，以便医生及时评估疗效和调整治疗方案。

我也将按医生要求定期检查相关指标，并按时购买和使用药物。

10. 终止治疗：我有权随时决定终止治疗，并需及时通知医生。

我理解终止治疗可能会对疾病进展和康复产生影响，并愿意承担相应的责任。

11. 协议生效：我确认在明确知情的情况下签署此精神疾病治疗知情同意书，并理解上述内容。

2.精神病规范管理患者的发现、诊断、登记和报告

填写《严重精神障碍患者报
告卡》
10个工作日录入信息系统
转至所属基层医疗卫生机构
不能确定的
填写《严重精神障碍
出院
患者出院信息单》
转至所属县
级精防机构
表5 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
签字人
姓名与患者关系：患者本人监护人亲属
类型
同意参加社区服务管理不同意参加社区服务管理
药物1：
用法：早 mg；中 mg；晚 mg
住院用药
药物2：
用法：早 mg；中 mg；晚 mg
药物3：
用法：早 mg；中 mg；晚 mg
住院疗效
1痊愈 2好转 3无变化 4加重
下一步治疗方案及康复建议：
用药指导
康复措施其他注意事项
经治医师医院名称
药物1：药物2：药物3： 1生活劳动能力训练
网络、系统故障，无法通过系统完成信息流转时，通过传真、快递等在规定时限内完成患者信息流转
精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、县级精防机构记录纸质档案
转出及接收时间
待网络、系统恢复正常时及时完
成信息补报
表3 严重精神障碍患者报告卡
卡片编号
病案号
门诊：
住院：
患者姓名身份证号
性别 1男 2女
出生日期
患者的发现、诊断、登记和报告
目录
早期发现诊断登记报告与建档
早期发现
精神卫生医疗机构
基层医疗卫生机构
发现途径
基层多部门
其他途径转介
早期发现-精神卫生医疗机构
居民自行到医院就诊或咨询时
对疑似严重精神障碍者，接诊医师应尽可能明确诊断

参加严重精神障碍管理治疗知情同意书

表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县)
街道(乡、镇) 村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：
签字时间：年月。

(2018年版)严重精神障碍管理治疗工作用表(乡镇社区)(1)

附件1严重精神障碍管理治疗工作用表表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。

有没有2.因精神异常而被家人关锁。

有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有9.有过自杀行为或企图。

有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3．每个问题答“有”或“没有”。

4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

严重精神障碍管理治疗工作规范服务流程解读

告卡》
10个工作日录入信息系统
转至所属基层医疗卫生机构
不能确定的
填写《严重精神障碍
出院
患者出院信息单》
转至所属县
级精防机构
表3 严重精神障碍患者报告卡
卡片编号患者姓名身份证号
民族
病案号性别 1男 2女
1汉族 2少数民族______________
门诊：
住院：
出生日期
年月日
户别
1城镇 2农村
表8 随访服务记录表随访内容：上次随访到本次随访期间发生的情况
4视频
新增
完全：症状消失，认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需治疗不全：承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力缺失：否认自己有病
不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作
表8 随访服务记录表（续）
知情同意时间
年月日
填卡日期
年月日
报告单位及科室
联系电话
新增条目，转给社区方便其及时建档
17
与表3报告卡一致
表4 出院信息单
卡片编号
病案号
患者姓名身份证号入院日期既往住院情况
出院诊断
性别 1男 2女
出生日期
年月日
出院日期
年
曾住精神专科医院/综合医院精神科次（含此次住院）
①为有利于您今后得到连续性的治疗和康复服务，您在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等将转至您居住地的社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）将收集您的相关信息，并录入信息系统。

精神病—知情同意书

参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公
历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、
盟) 县(市、区) 街道(乡、
镇) 社区（村）号
诊
断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人、监护人、亲属
知情同意书签字人现住址：省
联系电
话：
本人(代表患者)同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息，并录入相关信息管理系统。

同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病
的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区服务管理
（）不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时
间：年月日。

参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书

表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生日期（身份证日期）：年月日
现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）（祥至门牌号）
诊断：
知情同意书签字确认：
与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）（祥至门牌号）
知情同意书签字人联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的治疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。

同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或城乡卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

2、同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生
服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。

3、本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受隐私保护，所有信息仅用于提供诊疗护理服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字确认。

同意参加社区服务管理
不同意参加社区服务管理
签字人（签名）：告知人（签名）：
签字日期：年月日签字日期：年月日。

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书(1)

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县（市、区) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相
关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍疾病患者出院信息单》的书而形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上<参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日。

精神病人知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

重性精神疾病应急医疗处置知情同意书(2022版)

表2-1 重性精神疾病应急诊治处置知情同意书
接受应急诊治处置人员姓名：性别：年龄：
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道
(乡、镇) 社区〔村〕号
应急诊治处置单位〔全称〕：
依据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见〔在相应处填写或划“√〞〕：
①该人员为〔疾病名称〕疾病的〔患者疑似患者〕。

由于〔已经可能〕出现〔危险行为自伤自杀行为严峻或急性药物不良反响药物过量〕，〔已经将给〕本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过诊治措施予以制止或预防。

②依据现场情况推断，必须马上对该人员采取〔现场临时性应急诊治处置精神科门诊留观精神科紧急住院医治〕措施。

一旦病情得到操作，对本人或他人的危险根本排解，这种措施将予以解除。

③以上医学意见已送达该人员的〔监护人家属〕；因客观原因〔注明原因：〕，本医学意见不能马上送达该人员监护人〔家属〕，则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。

精神科执业医师〔1〕：时间：年月日时
精神科执业医师〔2〕：时间：年月日时监护人〔家属〕意见：
监护人〔家属〕签名：
联系：时间：年月日时
参与现场处理的公安机关名称〔全称〕：
公安机关公务人员：警号：
联系：时间：年月日时。

社区康复者接受康复服务知情同意书

社区康复者接受康复服务知情同意书
【服务人员声明】
作为精神卫生康复服务者，我（楷书）已经向康复者及其家属详细说明了参加社区康复活动的注意事项，包括：对自身安全负责；本人在活动中的影音资料被使用等，对于使用影音资料的原因以及在何种情况下使用也向其明确说明。

精神卫生康复服务者签名：_________日期：20__年___月___日
联系电话：
[康复者声明（此康复者指社区精神康复者）]
我_____________（楷书）已听取了精神卫生康复服务人员的介绍，了解了参加社区精神康复活动的整个情况，而且就以上服务人员声明的注意事项与服务人员讨论并提出问题，我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加社区康复活动是工作人员向本人提供的康复服务，本人将对自身安全负责，并且我同意本人在活动中的影音资料被使用。

我确认已有充足时间对此进行考虑，而且知道：
我在参加活动过程中，知道要保证自身安全，并对此负责。

我即使不是主要参与者，同样同意影音资料被使用。

我作为精神康复者，参与社区康复活动得到本人家属的同意，家属对工作人员告知的情况，没有不同意意见。

最后，我决定同意参加社区康复活动，并同时同意服务人员向我告知的以上各项事宜。

接受精神卫生服务康复者签名：_________日期：20__年___月___日。

严重精神障碍患者不同意纳入管理情知情同意书

严重精神障碍患者不同意纳入管理情知情同意书严重精神障碍患者是一群需要特殊关怀和治疗的人群，他们的心理状况和认知能力可能存在很大的障碍，导致他们无法理解、接受和同意纳入管理情的决定。

面对这样的情况，我们应该采取一系列措施来确保他们的权益得到保护，同时为他们提供最优质的医疗服务。

首先，我们必须针对严重精神障碍患者的特殊情况，制定灵活、个性化的管理方案。

需要意识到每个患者的情况都是独一无二的，我们不能简单地将他们归为一类对待。

通过与患者及其家属的交流和沟通，我们可以更好地了解他们的需求和意愿，以此为基础制定有效的治疗方案。

这样，即使患者不同意签署管理情知情同意书，我们也可以确保他们得到个性化的治疗。

其次，我们应该注重情感沟通和心理支持。

严重精神障碍患者往往面临着巨大的心理困扰和挣扎，他们需要理解和感受到我们的关怀和支持。

通过与他们建立良好的沟通渠道，我们可以帮助他们尽可能地理解和接受治疗的必要性。

同时，我们也要尊重他们的感受和意愿，耐心解答他们的疑问和担忧。

只有通过情感的连接和建立相互信任，我们才能够为他们提供更加全面和恰当的治疗。

此外，我们还需要加强相关医护人员的专业培训。

严重精神障碍患者的特殊情况要求我们的工作人员具备高度的专业素养和敏感性。

他们需要了解严重精神障碍的症状、治疗方法以及沟通技巧，以便更好地与患者进行交流和合作。

通过为医护人员提供系统的培训和持续的专业支持，我们可以提高他们的能力和水平，为患者提供更好的服务。

最后，我们应该加强社会的关注和支持。

严重精神障碍患者需要得到社会的关爱和尊重，他们的治疗也需要得到全社会的支持和配合。

建立社会心理健康教育机制，增加对精神障碍的认知和理解，促进社会的包容和支持，使严重精神障碍患者在生活和工作中能够真正得到平等的对待和机会。

总之，对于严重精神障碍患者不同意纳入管理情知情同意书的情况，我们需要全面、生动地认识到他们的特殊需要，并采取针对性的措施来确保他们的权益得到保护。