病历质控制度教程文件
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
医疗病历质控管理制度
医疗病历质控管理制度第一章总则第一条目的和依据1.1 为提高我院医疗质量，保障患者权益，建立完善的医疗病历质控管理制度。
1.2 本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法规，结合我院实际情况订立。
第二条适用范围2.1 本制度适用于我院全部医疗科室及相关人员，包含临床医生、护士、病案室等。
2.2 本制度适用于我院全部患者的医疗病历管理。
第二章病历书写规范第三条病历书写要求3.1 全部医务人员书写病历时，必需依照规定的格式填写必需的信息，包含个人基本信息、主诉、病史、体检、检查结果、诊断、治疗计划和医嘱等。
3.2 病例书写必需慎重，语言简明扼要，要确保内容准确、清楚，字迹清楚可辨认。
3.3 病历应在患者确诊后及时书写，确保病程记录及时完整。
第四条签名和盖章要求4.1 医疗病历上全部的内容必需由负责该患者的医务人员亲自书写，不得代书代签。
4.2 每一页病历必需由负责该患者的医务人员亲自签名。
4.3 病历最终页必需由负责该患者的主治医生签名，并盖上医院公章。
第五条修正和划线要求5.1 若病历显现错误或遗漏，应使用直线框出差错误或遗漏的内容，并在旁边注明修改人姓名、修改日期和原因。
5.2 被修正的内容不得完全掩盖，原始内容仍需保存能清楚辨认。
5.3 对于划去的内容，应在旁边说明修改理由，保证划去的内容仍然可辨认。
第三章病历归档管理第六条病历归档责任6.1 病历归档由病案室负责，病案室负责人对病历归档的准确性和完整性负责。
6.2 医务人员应及时将完成的病历送至病案室，确保病历归档的及时性。
第七条病历归档标识7.1 归档前，病案室负责人要做好病历整理工作，确保病历的次序正确。
7.2 病历归档时，每份病历必需贴上病历编号，编号内容包含门诊号、住院号、病案号等。
7.3 贴有病历编号的病历必需在病案室数据库中完成相应的记录。
第八条病历归档期限8.1 门诊病历归档时限为患者就诊完成后的15个工作日内。
8.2 住院病历归档时限为患者出院（或死亡）后的30个工作日内。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、引言病历是医疗机构进行诊断和治疗的重要依据，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
为了规范病历书写和管理流程，提高病历质量，本文将介绍病历质量管理控制制度的相关内容。
二、病历质量管理目标1. 提高病历书写的准确性和完整性，确保医疗信息的真实性和可靠性；2. 优化病历管理流程，提高医疗机构的工作效率和服务质量；3. 加强病历质量监控和评估，及时发现和纠正病历质量问题；4. 提升医务人员的病历书写和管理水平，培养良好的职业道德和责任心。
三、病历质量管理控制制度的内容1. 病历书写规范a. 医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容；b. 病历应使用规定的术语和缩写，确保信息的准确性和一致性；c. 医务人员应及时记录患者的病情变化和治疗效果，确保病历的连续性和完整性。
2. 病历审核与质量评估a. 医务人员应按照规定的流程进行病历审核，确保病历的合规性和准确性；b. 医务人员应定期对病历进行质量评估，发现和纠正病历质量问题，提供改进意见和培训措施；c. 医疗机构应建立病历质量评估的指标体系，对医务人员的病历质量进行综合评价。
3. 病历管理流程a. 医疗机构应建立病历管理流程，包括病历的登记、归档、传递、查阅等环节；b. 医务人员应按照规定的流程进行病历的归档和传递，确保病历的安全性和保密性；c. 医务人员应按照规定的程序查阅病历，确保病历的及时性和可用性。
4. 病历质量监控与改进a. 医疗机构应建立病历质量监控机制，定期进行病历质量抽查和评估；b. 医疗机构应及时发现和纠正病历质量问题，采取相应的改进措施；c. 医疗机构应建立病历质量改进的反馈机制，接受患者和医务人员的意见和建议。
四、病历质量管理控制制度的执行1. 医疗机构应制定病历质量管理控制制度，并将其纳入医疗质量管理体系中；2. 医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们的病历书写和管理水平；3. 医疗机构应建立病历质量管理的考核和奖惩制度，激励医务人员积极参预病历质量管理；4. 医疗机构应定期组织病历质量管理的检查和评估，确保制度的有效执行和运行。
病历质控工作制度
病历质控工作制度第一章总则第一条为了规范病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《四川省打印病案暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于我院各科室病历的质控管理工作。
第三条病历质控工作坚持以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保病历质量符合国家法律法规和行业标准。
第四条病历质控工作应当遵循科学性、客观性、公正性、保密性原则，确保病历质控结果的真实、准确和公正。
第二章病历质控组织机构与职责第五条医院设立病历质控委员会，负责全院病历质控工作的组织、协调和监督。
病历质控委员会由医务科、护理部、临床科室等部门负责人组成。
第六条病历质控委员会下设病历质控小组，负责具体执行病历质控工作。
病历质控小组成员由各临床科室具有丰富病历管理经验的医师和护士组成。
第七条各临床科室设立病历质控责任人，负责本科室病历质控工作的组织实施。
病历质控责任人由科室主任或副主任医师担任。
第八条病历质控组织机构职责：（一）病历质控委员会职责：1. 制定和修订病历质控工作制度；2. 监督病历质控工作的实施；3. 定期分析病历质控结果，提出改进措施；4. 处理病历质控工作中的争议和问题。
（二）病历质控小组职责：1. 执行病历质控工作计划；2. 对本科室病历进行质控检查，提出改进措施；3. 定期向病历质控委员会报告病历质控工作进展；4. 协助科室病历质控责任人处理病历质控工作中的问题。
（三）科室病历质控责任人职责：1. 组织实施本科室病历质控工作；2. 对本科室病历质量进行监督和检查；3. 组织本科室医护人员进行病历质控培训；4. 及时发现和处理病历质控工作中存在的问题。
第三章病历质控工作内容与流程第九条病历质控工作内容包括：（一）病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，其他病历资料按照相关规定及时书写。
（二）病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为提高病历质量、规范医疗行为而建立的一套管理制度。
它对于保障医疗质量、提高医疗安全具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历质量管理控制制度的内容。
一、病历书写规范1.1 医务人员应按照规定的格式书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 病历书写应准确、清晰，避免使用模糊、含糊不清的词语，确保信息的准确传达。
1.3 医务人员应及时更新病历，记录患者的病情变化，以便为后续的医疗决策提供准确的依据。
二、病历审核与质量评估2.1 医疗机构应设立病历审核部门，负责对病历进行审核，确保病历的规范性和准确性。
2.2 病历审核应包括对病历书写规范性、诊断与治疗方案的合理性、医嘱执行情况等方面的评估。
2.3 定期对病历进行质量评估，发现问题及时进行整改，并对医务人员进行培训，提高病历质量。
三、病历保密与信息安全3.1 医疗机构应建立完善的病历保密制度，明确医务人员对患者病历的保密责任。
3.2 病历应存放在安全的地方，采取措施防止病历的泄露和丢失。
3.3 电子病历的建立和管理应符合相关法律法规，确保患者信息的安全。
四、病历质量监控与反馈4.1 医疗机构应建立病历质量监控系统，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时进行整改。
4.2 对于病历质量问题的反馈，医疗机构应及时向相关医务人员进行指导和培训，提高其病历书写和管理水平。
4.3 医疗机构应定期公开病历质量情况，接受社会监督，提高病历质量的透明度。
结论：病历质量管理控制制度对于医疗机构提高病历质量、规范医疗行为具有重要作用。
通过病历书写规范、病历审核与质量评估、病历保密与信息安全以及病历质量监控与反馈等方面的管理措施，可以有效提高病历的质量，为医疗质量的提升提供有力支持。
医疗机构应严格按照制度要求执行，不断完善病历质量管理控制制度，提高医疗服务的质量和安全水平。
中医院病历书写质控管理制度
中医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行安徽省卫生厅《省病历书写规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
病历终末质量质控制度
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。
病历审核与质控管理制度
病历审核与质控管理制度第一章总则为了规范医院的病历审核和质控工作，提高医疗质量和安全水平，保障患者的合法权益，订立本制度。
第二章病历审核管理第一节病历资料的收集和整理1.医院各临床科室应按规定要求完善病历资料，包含患者基本信息、主诉、病史、体格检查及辅佑襄助检查结果等。
2.医生在填写病历时，应认真、准确、完整地记录患者病情和医疗措施，并签名和打印日期。
3.护士负责依据医生的诊断和治疗措施，及时记录患者的护理措施和病情变动等信息。
第二节病历审核流程1.病历审核应由医院指定的特地机构或人员进行，确保病历审核的独立性和客观性。
2.病历审核的流程包含初审、复核和结果反馈。
3.初审由病历审核人员对病历的完整性和合规性进行审核，发现问题应及时反馈给医生。
4.复核由质控小组对已经初审通过的病历进行二次审核，确保审核结果的准确性和全都性。
5.审核结果应及时通知医生本人，并记录在医务人员个人档案中。
第三节病历审核内容与要求1.病案首页的填写应准确无误，包含患者基本信息、入院诊断、手术操作名称等，并由医生签名确认。
2.住院医师在填写住院记录时，应认真记录患者的病情和诊疗过程，并及时更新。
3.检验、检查、手术、护理等部门负责人应及时整理、归档与病历相关的检验、检查、手术和护理等记录，确保病历的完整性和真实性。
4.病理科应及时完成病理报告书写并与病历相关部分相互核对，确保手术病案首页与病理报告全都。
5.放射科应准确录入患者的影像学检查结果，并与病历相互核对，确保录入准确无误。
第四节异常病历处理1.对于显现异常或疑点的病历，病历审核人员应及时向医生反馈，并要求医生说明和供应相关的证据料子。
2.异常病历应进行特地会诊，并尽快解决问题。
3.若发现严重违规、造假等情况，应及时上报医院党委纪检监察部门和有关部门。
第三章质控管理第一节质量目标与指标1.医院应订立质量目标和指标，以提高医疗质量和安全水平为核心。
2.质量目标和指标应依据行业标准及医院实际情况订立，并定期进行评估和调整。
医院质控病历管理制度及流程
一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。
二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。
2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。
3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。
4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。
四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。
3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。
4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。
五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。
2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。
3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。
4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。
六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。
2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。
病历质控制度
病历质控制度一、目的为了提高病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本机构所有病历的质控管理工作。
三、组织架构1.成立病历质控小组，由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、护理部门负责人、药学部门负责人、医学影像部门负责人、检验部门负责人等相关人员组成。
2.病历质控小组负责制定病历质控工作计划、组织实施、监督指导、评估反馈等工作。
四、病历质控工作流程1.病历书写规范培训：对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写能力。
2.病历质控指标制定：根据国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构实际情况，制定病历质控指标。
3.病历质控检查：定期对病历进行质控检查，包括随机抽查和专项检查。
4.病历质控反馈：将检查结果进行反馈，对存在的问题进行分析和改进。
5.病历质控持续改进：根据反馈结果，持续改进病历质控工作，提高病历质量。
五、病历质控内容1.病历格式：符合国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构要求。
2.病历内容：真实、完整、准确、清晰、规范，符合医疗规范和法律法规要求。
3.病历修改：病历修改应及时、规范，修改处需注明原因和时间，并有签名。
4.病历归档：病历归档应及时、完整，符合归档要求。
六、奖惩措施1.对于病历质量优秀的医务人员，给予表彰和奖励。
2.对于病历质量不合格的医务人员，给予批评和处罚，并进行相关培训。
3.对于病历质控工作不力的部门，给予通报批评，并追究负责人责任。
七、附则本制度自发布之日起实施，解释权归医疗机构所有。
医疗机构可根据实际情况对本制度进行修订和完善。
病历质控制度是一项重要的医疗质量管理措施，本机构将严格执行本制度，不断提高病历质量，保障医疗安全，为患者提供更好的医疗服务。
科室病历质控管理制度
科室病历质控管理制度1. 总则1.1 本制度是为规范医院科室病历质控管理工作，确保病历准确、完整、规范、可追溯，提高医疗质量和安全水平而订立的。
1.2 本制度适用于医院全部科室的病历质控管理工作。
2. 病历书写要求2.1 病历书写应使用黑色或蓝色签字笔，清楚、乾净，避开使用涂改液。
2.2 病历须采用规定的病历本，病历本必需包含病历前四页及医嘱页。
2.3 病历书写必需规范、准确，不得使用缩写、代号或不规范的表述。
2.4 医生姓名、职称、签名、日期必需完整、清楚，并注明签名时间。
2.5 病历中的相关检验结果、医嘱等必需与实际检验报告、医嘱单全都，不得随便更改。
2.6 病历中体征数据、试验室检查结果等必需与医学记录票据保持全都。
3. 病历审核与修订3.1 新开病历需在规定时间内进行审核，审核人员应包含科主任、主治医生等。
3.2 审核人员需对病历中的诊断、治疗方案、医嘱等进行认真检查和确认，确保准确性和安全性。
3.3 审核结果应及时记录，并在病历上签名、注明审核时间。
3.4 审核发现病历存在问题时，应及时提出修订看法，并通知医生进行修改。
3.5 医生接到修订看法后，应按要求及时修改病历，并在修改处注明修改时间和签名。
4. 病历归档与保密4.1 病历归档应依照科室的规定进行，确保病历的安全和机密性。
4.2 病历应依照病历号、病案号或患者姓名等信息进行归档，以便检索。
4.3 病历应妥当保管，确保不被他人擅自查阅、窜改或泄露。
4.4 被归档的病历应依据规定的时间保存期限进行保管，到期后应及时进行销毁处理。
5. 病历质量评估5.1 定期对科室病历进行质量评估，评估内容包含病历格式、书写规范性、完整性等。
5.2 质量评估应由特地的质控小组组织，小构成员由科室主任、质控专员、医生等构成。
5.3 质量评估结果应及时反馈给负责人，对不符合要求的病历进行整改，并加强培训和引导。
5.4 质量评估结果应定期向医务委员会以及相关部门进行报告。
病历质量控质操作手册
病历质量控质操作手册一、基础数据维护1、病历文收分类应建立标准，如果是病程，需在病程位置处打上勾，新使用病历时直接导入基础数据表中的数据；2、病历模板建立时，需建立病历质控分类，在病历质量审查时，才能进行准确的文书时效判断。
3、质控基础数据维护时；（1）录入评分项目分类和评分标准维护，项目维护后一般不需增加，已根据标准建立。
（2）病历质控需检查病历文书维护，用户可自行增加、修改。
项目描述说明：①名称：质控中需进行检查判断的文书名称；②病历文书：与1中的病历文书对应，病历文书与检查模板对应的需一对一关联（日常病程和上级医师查房记录除外），日常病在检查时根据病人病情状态自动判断，查房记录会根据手术状态和入院时间自动判断；③评分项目：指检查文书与评分标准项目对应，便于病历未完时扣分分值；④检查时限和时限单位，直接录入时间和选择单位，单位位分为天和小时，特别说明：小时计算方法：从当前计算到第二天晚上12点前完成，都算未过期；⑤类别：分类三类（a、按时间完成，从当前时间计算，一次性完成；b、按时循环：根据时间循环，上级医生查询记录，按时间循是否书写，c、按状态循环：根据病人病情状态循环，如日常病程记录病重、病危日常书写的时间不同），⑥分类标志：病历文书在质量控制中的分类编码。
（3）病历中逻辑检查判断维护，在病历书写时根据维护后的内容自动判断提示。
4、病历质控初次安装时，需执行下列存储过程，以便在程序处理相应程序时，自动判断一些指标。
5、病历质量审查系统，可根据医院实际管理需求，灵活设置相关参数，参数说明：是否查看全院病历：质控科人员可以查看全病历，各科室医生只能查本科室的病历；（2）病历书写权限：在病历查看窗口中右键是否可直接进入书；（3）评分权限：设置后才能看到病历评分和病历评分明细。
二、日常业务操作1、病历质量控质在病历书写过程中已对需判断的数据时行处理日常操作过程中只需对进行各种数据监控，备注说明：科室选择，根据参数中设置是否可查看全院病历，设为是则可选择科室可全部科室；（2）右键出现菜单时，如果有病历书写权限，则书写病历可用；（3）病历评分和病历评分明细两个选项，根据参数判断是否显示评分tab页面，个人病历文书评分；（4）已超和未超时，可方便过滤否超时的病历文书。
XXX医院病历质量控制管理制度
XXX医院病历质量控制管理制度第一章总则第一条为了提高医院病历质量，规范病历书写，保障医疗安全，制定本制度。
第二条本制度适用于XXX医院的所有医务人员。
第三条病历是对患者诊断、治疗过程进行记录和总结的重要依据。
第四条医务人员应严格按照医学伦理和法律法规的规定，科学、准确地书写病历。
第五条本制度的宗旨是确保医院病历的完整性、准确性和规范性。
第六条医院应建立定期绩效考评制度，对医务人员的病历质量进行评估。
第七条医务人员应接受病历管理培训，提高病历质量控制的意识。
第二章管理责任第八条医院病历质量控制小组由主治医师、护士长、质控科主任等组成，负责病历质量的监督和管理。
第九条医院要加强对医务人员的培训，提高病历书写的技术和规范水平。
第十条医院要建立健全病历审核制度，确保每份病历都经过专业人员的审核。
第十一条医务人员要按照规定的格式、规范的术语书写病历，确保内容完整、准确。
第十二条医务人员要及时更新病历，确保病历的连续性和及时性。
第十三条医院要定期组织内部的病历质量评估与讨论，及时发现问题并制定改进措施。
第十四条医院要定期开展对医务人员的病历质量考核，对优秀者给予奖励，对不合格者进行督促和培训。
第三章病历书写规范第十五条病历的书写应使用规范的病历纸张，并用可擦写的黑色钢笔或水笔进行书写。
第十六条病历要按照患者就诊的顺序进行书写，便于查阅和归档。
第十七条病历的每一页都要标注患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
第十八条病历的每一页都要标注书写日期、时间及主治医师签名。
第十九条病历的每一页都要编写患者的主要诉求、病情描述、检查结果、诊断、治疗计划等内容。
第二十条如果患者转科或转院，应在病历中注明，并及时转交相关部门或医疗机构。
第二十一条医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言，不能出现模糊、不准确或带有个人主观色彩的描述。
第二十二条医务人员在书写病历时应注意保护患者的隐私，不得泄露个人敏感信息。
第四章异常情况处理第二十三条如发现病历有缺失、错误等情况，应及时向主治医师或质控科报告。
住院病历质控工作制度
住院病历质控工作制度一、目的为规范我院住院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关规定，结合我院实际，制定本制度。
二、病历质控组织架构1. 成立病历质控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、临床科室等部门负责人为成员。
2. 设立病历质控办公室，负责日常病历质控工作，办公室设在医务科。
3. 建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
三、病历质控责任1. 科主任是科室病历质控的第一责任人，负责组织本科室病历质控工作，并对病历质量进行监督和提出建议。
2. 护士长负责护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
3. 执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人，负责病历的及时、准确、完整书写。
4. 医务科质控医师负责对运行病历进行定期或不定期检查，对出院病历进行第三级质控，并对发现的问题进行反馈和跟踪整改。
四、病历质控流程1. 入院病历质控：一级质控对入院病历进行审核，确保病历内容完整、准确、规范。
二级质控对一级质控合格的病历进行复核，确保病历质量。
2. 运行病历质控：医务科质控医师定期或不定期对运行病历进行检查，对发现的问题进行记录、反馈和跟踪整改。
3. 出院病历质控：三级质控对出院病历进行审核，对发现的问题返回科室修改，并对返修病历进行记录，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
五、病历质控要点1. 病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，各阶段病程记录及时完成。
2. 病人基本信息：填写完整、准确，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等。
3. 病历内容：病情描述具体、准确，诊断依据充分，治疗方案合理，医嘱明确。
4. 检查、检验结果：及时记录，异常结果及时报告并采取相应措施。
5. 药物使用：合理规范，药物剂量、用法、不良反应等详细记录。
病历质控制度(修改版)
嘉兴邦尔骨科医院文件嘉兴邦尔〔2019〕xx号关于调整医院病历质控小组人员的通知各科室：随着DRGS的来临，对于提高病案（历）质量已迫在眉睫，只有提高医院的医疗质量才是根本之道，根据浙江省卫生厅印发的《病历书写规范》（2018版），结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院病案管理委员会决定，根据现阶段实际情况，对病历质控领导小组成员调整如下：一、小组成员组长：李彬（医务科长）副组长：暂缺（病案专员）组员：虞继先、贺林伸、孙海滨、朱科林、朴民声、王凯、丁光华、鲁飞、席韫、张良嘉兴邦尔骨科医院2019年11月1日嘉兴邦尔骨科医院办公室 2019年11月1日印发病历质控小组人员职责1、目的：明确和规范病历质控小组人员的岗位职责，利于质控日常工作的开展和管理2、适用范围：适用于本院所有病历质控小组人员3、权责部门：病历质控小组人员：在质控组长的领导下担任病历的质控工作，并负责监督病历的完成情况。
4、内容：4.1、负责病历质控相关工作制度和各级各类人员岗位职责的修订与汇编工作确定工作量化考核范围、考核内容和考核方法。
4.2、做到工作有计划、有措施、有落实，年有总结，按时完成，按时上报。
4.3、每月将各科室质控的病历质量情况进行汇总，对考核中发现的问题，要分析原因，找出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。
4.4、认真学习医疗卫生相关法律知识，加强自身责任感，增强工作信心，要以身作则，秉公办事，保持监督检查的严肃性，以保证科室高标准、高质量的完成工作任务。
4.5、加强电子病历质控系统的操作培训，熟练掌握质控的流程，并积极完成院领导交待的其他任务。
病历质控制度为了加强质控小组队伍建设，提高质控员的质控管理水平，为迎接DRGS 打下坚实的基础，特制定本制度。
2、适用范围：医院所有医生3、权责部门：各级病历质控人员4、内容：4.1、按照《电子病历应用管理规范》（2017试行版）以及《病历书写基本规范》（2018版）的要求，制定医院病案质量考核实施细则，编制考核表单,并定期督促实施。
病历质量管理控制制度简版
病历质量管理控制制度标题：病历质量管理控制制度引言概述：病历是医疗机构记录患者疾病情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和医疗安全至关重要。
为了保证病历的准确性、完整性和及时性，医疗机构需要建立病历质量管理控制制度。
本文将从五个大点出发，详细阐述病历质量管理控制制度的内容和重要性。
正文内容：1. 病历质量管理控制制度的目标1.1 提高病历的准确性1.2 保证病历的完整性1.3 确保病历的及时性1.4 促进医疗团队的协作和沟通1.5 提升医疗机构的整体管理水平2. 病历质量管理控制制度的基本要素2.1 规范病历书写要求2.1.1 严格遵守病历书写规范2.1.2 明确病历书写责任和权限2.1.3 保证病历书写的完整性和可读性2.2 建立病历审核机制2.2.1 设立专门的病历审核部门或岗位2.2.2 制定病历审核流程和标准2.2.3 加强病历审核的培训和质量监控2.3 强化病历质量反馈机制2.3.1 建立病历质量反馈渠道2.3.2 及时处理和回复病历质量反馈意见2.3.3 定期总结和分析病历质量反馈情况3. 病历质量管理控制制度的实施步骤3.1 制定病历质量管理制度文件3.2 建立病历质量管理团队3.3 制定病历质量管理工作计划3.4 开展病历质量培训和教育3.5 定期开展病历质量检查和评估4. 病历质量管理控制制度的重要性4.1 保障医疗质量和医疗安全4.2 提高医疗机构的声誉和竞争力4.3 为医疗纠纷处理提供依据4.4 促进医疗团队的协作和沟通4.5 为临床研究和医学教育提供可靠数据总结：病历质量管理控制制度对医疗机构的发展和患者的安全至关重要。
通过规范病历书写要求、建立病历审核机制、强化病历质量反馈机制以及实施相应的步骤，可以提高病历的准确性、完整性和及时性，保障医疗质量和医疗安全。
此外，病历质量管理控制制度还能促进医疗团队的协作和沟通，提升医疗机构的整体管理水平，为医疗纠纷处理、临床研究和医学教育提供可靠数据。
1-病历质控管理制度
医院病历质控管理制度病历是医护人员实行日常诊疗活动的法律文书，是医院医疗质量管理、医疗纠纷及医保报销的法定凭据。
为了加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据中华人民共和国卫生部《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》及《江西省病历书写规范》的要求，结合新型农村合作医疗及医疗保险、工伤保险的有关规定，对我院病历质量特制定如下质控方案：1、无住院指征住院者，或住院时间过长、护理级别高但病程记录未详细说明原因者，每份病历扣罚50元。
并医院所垫付报账费用由责任经管医生承担。
2、无检查指征所做检查，无用药指征所用药物（包括病历中未详细记录者），或录入收费系统时录入收费项目错误，遗漏检查报告单等每处扣罚30元。
并医院所垫付报账费用由责任医护人员承担。
3、病历未按照病历书写时限及时书写完成，每处/每天扣罚30元4、病历书写出现原则性错误而导致医疗责任可能由医护人员承担者，每处扣罚30元，并承担可能的一切医疗赔偿责任5、对于无诊断依据而出现诊断者，或有诊断依据而不给予诊断者（包括病程记录未记录说明），每处扣罚30元。
诊断书写不规范每处扣罚10元6、病历缺页、该记录段落(页)未记录每处扣罚30元；归档病历缺医护人员签名每处扣罚5元，若缺患方签名视为缺页每处扣罚30元7、病历缺项未填写或填写不规范，病历书写不连贯、不通顺等错误每处扣罚5元8、错别字、多字、少字、字符位置颠倒、字符重复、时间错误、单位错误、排版错乱等低级错误每处扣罚10元9、病历书写要及时、规范、严谨，对病情变化、诊断修改及增加、治疗修改原因、检查结果异常分析、医患沟通内容等未详细记录者，病程记录中主要治疗方案、重要辅助检查结果未记录者，重要情况未做分析者，重要医嘱更改的理由未记录者，出院小结及出院病程未详细交代出院后应注意事项或进一步检查及治疗者，或记录不全每处扣罚20元。
10、病历记录不一致甚至矛盾者（如：医护记录不一致，医嘱与病历不一致、检查单与病历不一致等）；自费项目（如药品、检查、材料、治疗等）、输血、有创操作、特殊用药（如可能存在严重风险者）未签署知情同意书者每处扣罚20元，并承担相关责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历质控制度
病历质量控制制度
为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任
1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，
二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质
量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内
容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在
案，作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题
返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并
实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点
1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内
完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；
2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科
（质控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术
病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术
语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名
（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上
级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结
果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。
7、七吻合。
医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录
（含医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规
范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》要求填写。
9、ICD编码。
疾病诊断编码统一使用ICD-10编码，手术和操作
编码统一使用ICD-9-CM-3。
联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。
10、术后应在24小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录
相吻合。
病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。
医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。
11、其它不符合《病历书写基本规范》的，一律视作错误。
12、在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病
历运行期间不得提供给患方复印、查阅。
病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失。
病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。
三、病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》，结合我院
实际统一为：
纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。
页面设置：
采用对页边距
上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1.3cm
左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm 字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。
字体
中文字体：宋体。
英文字体：Times New Roman。
颜色：黑色。
字号：病历内容使用五号字；
项目标题使用五号字加重。
四、奖惩措施
1、医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任人
200元，丙级病历每份处罚责任人300元。
检查标准参照《四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项》、《四川省住院
病历质量评审标准单项否决（乙级）项》。
此处所指责任人包括
科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数
不限于一人。
2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按
本年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分比扣罚科室年终奖。
3、在病历评比中，对病历质量、数量符合优胜条件者（数量优
胜，零错误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。