最新三甲评审文件盒资料--终稿
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✓ 身份证复印件 ✓ 各类获奖证书 ✓ 教育和培训等相关资料
三甲评审文件盒资料--终稿
二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要 内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议
❖ 类别： ❖ 1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科
室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、 体征的识别培训，并应及时报告上级医师 ❖ 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、 进修生等
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四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，
对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登 记。
2、登记内容： ✓违规事件发生经过 ✓分析发生原因及补救措施 ✓科室处罚情况及整改意见 ✓持续改进效果评定
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三甲评审文件盒资料--终稿
文件盒四(医疗质量安全管理)
一、科室医疗质量 安全与管理小组 成员名单，框架 及分工
组长（第一责任 人）：科主任
副组长：科室副主任 （未设置科室副主任 的科室由科室主任指
2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进 行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术
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❖ 3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊 断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别 与处理
❖ 如头痛、胸痛
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时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三
年Hale Waihona Puke Baidu
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跟踪核实
❖ 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部 门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力， 工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、 标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或 人员的效能进行评估。
二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数 科室由护理部专人管理，按统一格式登记）
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文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本
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一、诊疗指南
各科室选择 至少十个常见病 种制作指南，制 作成册， 及 时 更 新、修订，作为 科内业务学习的 主要内容。
▪ 每个人 ▪ 每个流程 ▪ 每个项目 ▪ 每件事情 ▪ 每个操作
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文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进 人员及时更新），内容包括：
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 教师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职 称证书（初、中、高级）
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结果评判的原则
❖ 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有 效性、总体发展的协调性
❖ 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 ❖ 常态自身管理科学性、实效性及可预见性
❖ 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 ❖ 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的
目标 ❖ 医院健康可持续发展的可能性
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结果判断的方法
❖ 评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制 度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是 偶尔发生。
❖ 围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构 成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发 生。
❖ 回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会 发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为 相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后， 还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”， 则为不符合标准。
定人员担任）
组员
病历质量控制和 单病种、临床路
径实施管理
核心制度 落实
院感管理
合理检查、合 理诊疗、 合理
用药
出入院、门诊 资料统统计 （医疗类）
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查阅资料
主要类别：规章制度、方案、实施办法、职 责、计划、总结、评估报告、证照等
核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；
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主要关注点： 1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实） 2. 统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进）
或活动
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三、人员梯队结构 及时更新名单
三线 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
总住院 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
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四、人员花名册（见参考附表）
三甲评审文件盒资料--终稿
文件盒二（科室设施设备清单）
一、设施设备清单（见参考附表，及时更新） （设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号
、功能等）
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文件盒二（设施设备清单）
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二、技术规范
主要体现本科 室常用、开展广 泛的技术、操作 。
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三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全 科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培 训计划及考核标准。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术
LOGO
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评审标准的特色
❖ 采取系统科学评价方法 ❖ 真正体现以病人为中心 ❖ 强调职能部门的重要作用 ❖ 强调改进工作的过程痕迹 ❖ 强调合作与协同的重要性 ❖ 强调工作的持续改进
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评审的着眼点
❖ 提供服务的质量、水平与适宜程度； ❖ 功能定位、执行力与风险防范能力； ❖ 医院管理能力与水平及在区域的位置。
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二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要 内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议
❖ 类别： ❖ 1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科
室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、 体征的识别培训，并应及时报告上级医师 ❖ 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、 进修生等
三甲评审文件盒资料--终稿
四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，
对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登 记。
2、登记内容： ✓违规事件发生经过 ✓分析发生原因及补救措施 ✓科室处罚情况及整改意见 ✓持续改进效果评定
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文件盒四(医疗质量安全管理)
一、科室医疗质量 安全与管理小组 成员名单，框架 及分工
组长（第一责任 人）：科主任
副组长：科室副主任 （未设置科室副主任 的科室由科室主任指
2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进 行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术
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❖ 3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊 断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别 与处理
❖ 如头痛、胸痛
三甲评审文件盒资料--终稿
时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三
年Hale Waihona Puke Baidu
三甲评审文件盒资料--终稿
跟踪核实
❖ 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部 门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力， 工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、 标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或 人员的效能进行评估。
二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数 科室由护理部专人管理，按统一格式登记）
三甲评审文件盒资料--终稿
文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本
三甲评审文件盒资料--终稿
一、诊疗指南
各科室选择 至少十个常见病 种制作指南，制 作成册， 及 时 更 新、修订，作为 科内业务学习的 主要内容。
▪ 每个人 ▪ 每个流程 ▪ 每个项目 ▪ 每件事情 ▪ 每个操作
三甲评审文件盒资料--终稿
文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进 人员及时更新），内容包括：
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 教师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职 称证书（初、中、高级）
三甲评审文件盒资料--终稿
结果评判的原则
❖ 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有 效性、总体发展的协调性
❖ 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 ❖ 常态自身管理科学性、实效性及可预见性
❖ 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 ❖ 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的
目标 ❖ 医院健康可持续发展的可能性
三甲评审文件盒资料--终稿
结果判断的方法
❖ 评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制 度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是 偶尔发生。
❖ 围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构 成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发 生。
❖ 回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会 发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为 相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后， 还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”， 则为不符合标准。
定人员担任）
组员
病历质量控制和 单病种、临床路
径实施管理
核心制度 落实
院感管理
合理检查、合 理诊疗、 合理
用药
出入院、门诊 资料统统计 （医疗类）
三甲评审文件盒资料--终稿
查阅资料
主要类别：规章制度、方案、实施办法、职 责、计划、总结、评估报告、证照等
核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；
三甲评审文件盒资料--终稿
主要关注点： 1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实） 2. 统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进）
或活动
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三、人员梯队结构 及时更新名单
三线 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
总住院 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
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四、人员花名册（见参考附表）
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文件盒二（科室设施设备清单）
一、设施设备清单（见参考附表，及时更新） （设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号
、功能等）
三甲评审文件盒资料--终稿
文件盒二（设施设备清单）
三甲评审文件盒资料--终稿
二、技术规范
主要体现本科 室常用、开展广 泛的技术、操作 。
三甲评审文件盒资料--终稿
三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全 科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培 训计划及考核标准。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术
LOGO
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评审标准的特色
❖ 采取系统科学评价方法 ❖ 真正体现以病人为中心 ❖ 强调职能部门的重要作用 ❖ 强调改进工作的过程痕迹 ❖ 强调合作与协同的重要性 ❖ 强调工作的持续改进
三甲评审文件盒资料--终稿
评审的着眼点
❖ 提供服务的质量、水平与适宜程度； ❖ 功能定位、执行力与风险防范能力； ❖ 医院管理能力与水平及在区域的位置。