慢病制度及转诊单
门诊慢病管理规章制度
门诊慢病管理规章制度第一章总则第一条为了规范门诊慢性病管理工作，提高服务质量，降低医疗事故发生率，根据国家相关法律法规和卫生部门政策规定，结合医院实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院门诊慢性病管理工作，包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的管理。
第三条本规章制度由本医院门诊病房负责制定并组织实施，各相关科室、医护人员应遵守本规章制度的规定。
第四条本医院门诊慢性病管理工作应遵循“预防为主、治疗为辅”的原则，注重对患者长期的健康管理。
第二章慢性病患者管理第五条门诊医生应对所有慢性病患者进行详细的病史记录和体格检查，并根据情况进行必要的检查和评估。
第六条门诊医生应对患有慢性病的患者进行详细的健康教育，包括疾病的发病机制、预防措施、饮食调理、运动锻炼等方面的知识。
第七条门诊医生应开具合理的治疗方案，根据患者的具体情况进行定期复诊，并及时调整治疗方案。
第八条患有慢性病的患者应按医生要求定期复诊，配合门诊医生进行治疗，遵守医嘱，不得擅自停药或更改治疗方案。
第九条患有慢性病的患者在门诊管理过程中，应保持积极的心态，配合医护人员进行治疗和康复训练。
第十条患有慢性病的患者应主动了解相关的健康知识，积极参与康复训练，提高自我管理能力。
第十一条患有慢性病的患者应配合医院进行健康档案管理，定期进行体检，定期进行慢性病管理评估。
第三章医护人员管理第十二条医院应定期对门诊医生和护士进行慢性病管理培训，提高其慢性病管理水平和服务质量。
第十三条门诊医生和护士在慢性病管理过程中，应尊重患者的意愿，维护患者的隐私权和人格尊严。
第十四条门诊医生和护士应对门诊慢性病患者进行耐心细致的服务，及时回答患者的疑问，提供专业的指导和帮助。
第十五条门诊医生和护士在进行慢性病管理时，应遵守医疗伦理，准确记录患者的病历信息，保护患者的隐私权。
第十六条门诊医生和护士应保持良好的职业道德和职业操守，严格遵守规章制度，不得违规行为。
慢病工作管理制度模版(四篇)
慢病工作管理制度模版为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象。
所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在____岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度1.设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内____岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4.对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2.健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3.利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南
XX市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制定XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。
一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医务室，诊所。
二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参照本指南执行。
二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南（一）四类慢病诊疗原则1.以人为本。
建立以患者为中心的服务理念，坚持基层医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方便群众看病就医。
2.政策引导。
通过政策引导的方式，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。
3.城乡统筹。
合理配置医疗资源和布局，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。
4.创新机制。
兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人员工作积极性。
（二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机构进行诊疗：1.诊断明确的患者；2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物者；3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者；4.伴随并发症治疗后病情稳定者。
（三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。
2.为居民建立或完善健康档案,提供健康自测服务项目。
3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生服务团队，约定服务内容。
4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。
5.提供常规诊疗服务。
6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或住院）。
医院慢病双向转诊制度模版
医院慢病双向转诊制度模版一、背景随着社会发展和人民生活水平的提高，慢性病的发病率不断增加。
慢性病给患者和社会带来了巨大的压力和负担。
为了更好地管理慢性病患者的健康状况，提高医疗服务水平，我院决定推行慢病双向转诊制度。
二、目的1. 为患者提供更加便捷、高效的医疗服务；2. 增加患者对慢病管理的积极性和主动性；3. 实现医院内外患者健康信息的共享和互通；4. 提高医院服务水平和患者满意度。
三、范围适用于我院所有患有慢性病的患者。
四、流程1. 初次就诊流程：（1）患者首先到我院就诊，根据病情和需要，医生会评估是否需要转诊；（2）如需转诊，则医生将向患者提供转诊申请表，并按照患者的意愿和要求填写相关信息；（3）患者可以根据自己的意愿和实际情况选择转诊至其他医院或专科进行治疗；（4）患者将填写完整的转诊申请表交回给医生，并在申请表上签字确认；（5）医生将收回转诊申请表，并根据患者的需求和转诊要求进行转诊。
2. 转诊流程：（1）医生收到患者的转诊申请表后，将根据患者的病情和需求，选择合适的医院或专科进行转诊；（2）医生将患者的病历和相关检查结果通过电子系统上传至转诊医院或专科；（3）转诊医院或专科接到转诊申请后，将及时与患者联系，安排诊断和治疗；（4）转诊医院或专科将诊断结果和治疗计划通过电子系统回传至我院，医生将根据患者的情况进行后续处理。
3. 治疗结果反馈：（1）转诊医院或专科治疗结束后，将患者的治疗结果和建议通过电子系统反馈至我院；（2）我院医生收到治疗结果反馈后，将及时与患者联系，解释治疗效果和下一步的治疗计划。
五、责任分工1. 患者的责任：（1）认真填写转诊申请表，提供真实、准确的个人信息；（2）选择合适的医院或专科进行治疗；（3）按时前往转诊医院或专科就诊，并配合医生的治疗；（4）治疗结束后回到我院进行复诊，并将治疗结果进行反馈。
2. 医生的责任：（1）评估患者是否需要转诊，并向患者提供转诊申请表；（2）根据患者的需求和要求，选择合适的医院或专科进行转诊；（3）将患者的病历和相关检查结果通过电子系统上传至转诊医院或专科；（4）收到治疗结果反馈后，及时与患者联系，提供进一步的治疗建议和计划。
医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划资料
35 岁以上病人首诊测血压工作制度1 、免费为35 岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。
2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35 岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。
3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。
4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。
5 、卫生院公卫科定期对各科室35 岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
慢性病双向转诊制度一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。
二、转诊原则确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。
三、乡镇卫生院转向综合医院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/ 糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院T综合医院，将病人转到综合医院进行处置。
1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。
2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。
3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。
4 、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。
5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。
四、综合医院转回乡镇卫生服务机构对具备以下情况者，填写综合医院高血压/ 糖尿病患者转诊单，综合医院T乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。
1、诊断明确。
2 、治疗方案确定。
3 、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
慢性病随访制度1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访。
2、高血压患者每年随访不少于4次，并进行相应的健康指导，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度慢病工作管理制度：为了有效地预防和治疗慢性病，特制定了慢病工作管理制度。
该制度适用于所有户口在辖区居住半年以上的居民。
对于35岁及以上的首次门诊就诊者，必须预测量血压，并设专职人员负责慢性病管理工作。
根据入户门检查和门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
此外，健康档案与各全科诊室应密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，并定期进行随访管理。
针对不同人群，应定期举办慢病防治知识讲座，并开展行为危险因素干预活动。
慢性病管理工作应纳入绩效考核奖惩范围。
XXX老年保健工作制度：为了保障65岁及以上老年人的健康，特制定了XXX老年保健工作制度。
该制度应设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，并制定工作计划。
对于辖区内的老年人，应进行调查、登记和建立健康档案。
对于以社区居家养老形式为主的老年人，应进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务以及精神慰籍和舒缓治疗服务。
对于患有慢性病的老人，应进行管理，并进行饮食、运动、合理用药和合理就医指导。
对于高危老人，应进行健康指导、行为危险因素干预和规范化管理。
此外，应开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
针对老年人，应开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼以及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度：为了提高社区居民的健康知识水平，特制定了健康教育工作制度。
社区卫生服务中心（站）应明确各级各类卫生技术人员的健康教育职责，并建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，并定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
健康教育人员应做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每两个月至少更换一次。
为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
慢病工作管理制度样本(4篇)
慢病工作管理制度样本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。
为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。
二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。
（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。
2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。
（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。
（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。
3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。
（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。
（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。
4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。
（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。
（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。
5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。
（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。
三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。
（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。
（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。
（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。
2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。
（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。
（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。
3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。
（2）护士负责随访和健康教育工作。
慢病工作管理制度范本(二篇)
慢病工作管理制度范本栎城卫生院慢病管理制度慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。
一、管理组织成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性病管理小组，负责慢性病管理工作。
组长：李森副组长：徐华东成员：陶洁田效森徐华丽展启梅田斌吴峰二、报告对象辖区内有常住户口的居民三、报告单位各村卫生室、卫生院各科室四、报告内容1、2、糖尿病确诊为糖尿病的病例高血压病例（单指原发性高血压）。
五、病例个案收集方法1、医疗机构报告卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。
2、漏报调查通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。
3、主动搜索与体检发现给____岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。
六、报告程序和报告要求1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在____小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月____日前输入到高血压电子管理录入表。
2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。
补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，及时报送区疾病控制中心。
3、疾病防治于每月____日前向区疾病控制中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表。
七、奖惩办法1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给予精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。
慢病工作管理制度范本（二）一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
慢病管理转诊制度范本
慢病管理转诊制度范本一、总则为确保慢性病患者得到及时、有效的治疗和健康管理，提高医疗服务质量和效率，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于各级医疗机构之间的慢性病患者转诊管理。
三、转诊指征1. 慢性病患者在基层医疗机构就诊时，如有下列情形之一，应及时转诊至上级医疗机构：（1）病情加重，需进一步诊断和治疗；（2）出现并发症，需专科治疗；（3）需要进行进一步检查、诊断或治疗；（4）其他需要转诊的情形。
2. 慢性病患者在上级医疗机构就诊后，如有下列情形之一，应转诊至基层医疗机构：（1）病情稳定，需继续康复治疗；（2）完成阶段性治疗，需继续 follow-up 治疗；（3）其他需要转诊的情形。
四、转诊流程1. 慢性病患者在基层医疗机构就诊时，如有转诊指征，医生应及时向患者说明情况，并填写《慢性病患者转诊申请表》。
2. 患者或家属同意转诊后，基层医疗机构应及时将患者转诊至上级医疗机构。
3. 上级医疗机构收到患者后，应及时对患者进行诊断和治疗，并将诊断结果、治疗方案和转诊建议告知基层医疗机构。
4. 治疗结束后，上级医疗机构应将患者转回基层医疗机构，并将治疗情况告知基层医疗机构。
五、转诊协调1. 各级医疗机构应建立完善的慢性病患者转诊协调机制，确保转诊流程的顺畅。
2. 基层医疗机构应定期向上级医疗机构报告慢性病患者就诊、转诊情况，上级医疗机构应及时回应。
3. 各级医疗机构应加强信息共享，实现慢性病患者就诊、转诊信息的互联互通。
六、监督管理1. 各级医疗机构应严格执行本制度，确保慢性病患者得到及时、有效的治疗和健康管理。
2. 医疗机构应定期对慢性病患者转诊情况进行评估，不断提高转诊质量和效率。
3. 卫生健康行政部门应对医疗机构的慢性病患者转诊工作进行监督管理，发现问题及时纠正。
七、附则本制度自发布之日起施行。
各级医疗机构应根据本制度制定具体的实施细则，确保制度的落实。
慢病转诊指征
高血压转诊指征
一，紧急转诊
收缩压≥180mmHg
舒张压≥110mmHg
意识改变
剧烈头痛或头晕怀疑出现脑血管意外
恶心呕吐怀疑出现脑血管意外
视力模糊、眼痛怀疑出现视网膜病变或脑血管意外
心悸胸闷怀疑出现心血管意外
喘憋不能平卧怀疑出现心功能不全
心前区疼痛怀疑出现心血管意外
处于妊娠期或哺乳期
二，建议转诊
连续两次随访血压控制不满意
连续两次缩放药物不良反应没有改善
有新的并发症出现或原有并发症加重
糖尿病转诊指征
一.紧急转诊
•血糖：空腹血糖>16.7mmol/L,，或血糖<3.9mmol/L,。
•血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。
意识模糊、谵妄、意识改变
✓呼吸有酮臭味（烂苹果味）怀疑酮症酸中毒
✓心慌、出汗？怀疑低血糖症
✓深大呼吸、皮肤潮红、发热怀疑酮症酸中毒
✓持续性心动过速怀疑低血糖症
✓其他的突发异常，如视力突然骤降怀疑患者出现新的并发症
✓发热，体温超过39℃? 糖尿病患者体温过高时血糖难以控制
✓处于妊娠期或哺乳期？
✓随访时出现以上情况需经紧急处理后立即转诊
二建议转诊
连续两次随访血糖控制不满意（空腹血糖>7mmol/L）
连续两次随访药物副作用没有改善
有新的并发症出现或原有并发症加重
另，不论高血压还是糖尿病，连续两次随访不达标，可调整用药，提醒患者规律服药；两周后随访，如仍不达标，则转诊。
医院慢病双向转诊制度(2篇)
医院慢病双向转诊制度____医院慢病双向转诊工作制度为贯彻落实市卫生局下发的《综合医疗机构与社区卫生服务机构乡镇卫生院慢性病双向转诊实施意见____》精神，建立协作互补的卫生服务体系，合理利用医疗资源，做到医疗机构优势互补、资源共享，逐步形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的有序医疗服务格局，特制定我院慢性病双转诊制度。
一、慢病双向转诊工作领导小组统筹规划、管理、组织、协调双向转诊服务工作。
二、门诊及住院各科室应指定专人负责本科室双向转诊工作，按照医院慢病转诊流程收集病人转入转诊单，对符合下转的病人应填写回转转诊单，存根留本科室。
每周五将转入转诊单与回转转诊单存根上交防保科，转诊单上交率____%。
防保科由专人将各科室交来的转诊单进行审核后分类登记，按照要求及时上报疾病控制中心。
三、双向转诊条件(一)社区服务中心(服务站)或者乡镇卫生院(村卫生室)转向____1、初次就诊不能确诊的患者。
2、出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案的患者。
3、出现新的严重临床情况或靶器官损害的患者。
4、出现危急情况时转诊的患者。
5、出现病情控制不满意的情况，需要调整药物的患者。
6、出现药物不良反应的情况时，需要转诊的患者。
(二)____转向社区服务中心(服务站)或者乡镇卫生院(村卫生室)1、诊断明确的新发或转回的慢病患者。
2、治疗方案确定的患者。
3、临床症状(危机情况、血压、血糖)已经控制稳定的患者。
四、双向转诊程序转入病人:各临床科室接到社区卫生服务机构或乡镇卫生院上转的转诊单后，按照医院就诊程序，根据患者提供的转诊证明和病情进行合理检查，合理诊治，不得拒绝，对确实需要住院的病人优先安排。
回转病人:符合诊断明确的新发病例和持有转诊单符合回转条件者，及时填写回转单，注明患者的治疗情况及下一步的康复计划，加盖公章后转回原所辖区卫生机构进行规范管理治疗和随访。
五、监督与处罚医院医务科、防保科定期对慢性病双向转诊工作进行督促指导，对发现符合以上转诊条件者，不按转诊程序和相关规定进行转诊报告的，将考核结果进行全院通报转诊并按照考核算结果进行扣罚。
2024年慢病工作管理制度范本（3篇）
2024年慢病工作管理制度范本一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。
完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。
建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。
全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。
扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。
基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。
各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。
____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。
政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为了加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，制定了XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。
一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、医务室、诊所等基层医疗机构。
同时，___和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所也可以参照本指南执行。
二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南一）四类慢病诊疗原则1.以患者为中心，方便群众看病就医。
2.政策引导，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。
3.城乡统筹，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。
4.创新机制，兼顾各方权益，调动基层医务人员工作积极性。
二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者可以在基层医疗机构进行诊疗：诊断明确、治疗方案明确、病情稳定、伴随并发症治疗后病情稳定。
三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。
2.为居民建立或完善健康档案，提供健康自测服务项目。
3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议，明确家庭医生服务团队，约定服务内容。
4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。
5.提供常规诊疗服务。
6.病情稳定患者可预约下次服务，对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构提供预约转诊服务（门诊或住院）。
三、四类慢病基层医疗机构转诊指南一）转诊基本原则1.分级诊疗原则根据病情实施逐级转诊，急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者。
经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。
2.就近转诊原则应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，根据医疗机构区域布局。
慢病工作管理制度范本(四篇)
慢病工作管理制度范本为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象。
所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在____岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度1.设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内____岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4.对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2.健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3.利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划
医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划35岁以上病人首诊测血压工作制度1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。
2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。
3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。
4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。
5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
慢性病双向转诊制度一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。
二、转诊原则确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。
三、乡镇卫生院转向综合医院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/ 糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处臵。
1 、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。
2 、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。
3 、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。
4 、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。
5 、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。
四、综合医院转回乡镇卫生服务机构对具备以下情况者，填写综合医院高血压/ 糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。
1 、诊断明确。
2 、治疗方案确定。
3 、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
慢性病随访制度1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访。
2、高血压患者每年随访不少于4次，并进行相应的健康指导，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。
慢病制度及转诊单
慢性病登记报告制度1、是做好慢性病管理工作的基础，镇、村级医疗单位是慢性病报告的责任单位，医疗单位的医务人员是责任报告人。
2、慢性病报告定期逐级上报。
即村卫生室按旬上报、我院按月（季）汇总本级及村级资料上报县疾控中心。
3、我院及村卫生室建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。
4、慢性病病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。
5、门诊应对所有35岁以上病人实行首诊测量血压制度，测血压率100%；对确诊的高血压患者，及时建立高血压患者管理卡。
6、我院定期开展高血压等慢性病人的筛查工作。
对发现辖区内的慢性病人及时建档及时纳入系统管理。
7、村卫生室医生每月入户走访，将本地发现慢病病人（含本级诊断、市级医院诊断、外地其他医院确诊后回家休养治疗的所用病人）分类登录慢性病非传染病登记薄。
辖区人口覆盖率达100%。
8、我院明确专职慢性病诊断医生负责本院对村卫生室转诊的慢性病人的确诊及诊疗方案制定，及时将诊断的慢性病病例分类登录慢性非传染病登记薄，上报县疾控中心。
9、我院于村卫生室建立慢性病报告双向反馈制定，村卫生室每旬将发现的慢性病病人上报镇医院，医院将其诊断的慢性病病人按时按旬反馈给各村卫生室,以便及时建档及时管理。
10、村卫生室建立疑似慢性病病人转诊制定，对其无法确诊的慢性病病人，应转到镇医院进行确诊。
同时填写转诊单和转诊登记薄。
11、医院防保所相关人员搜集乡村医生和本院医生报告病例，填写慢病月报表，于每月25前，报送至县疾控中心。
吴滩卫生院2017年1月7日浚县中医医院慢性病登记报告制度2017-04-2220:54丨#2楼1、慢性病登记报告制度是做好慢性病管理工作的基础，我院是慢性病报告的责任单位，本单位的医务人员是责任报告人。
2、慢性病报告定期逐级上报。
即各科室按旬上报、我院按月（季）汇总各科室资料上报县疾控中心。
3、我院及各科建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。
4、慢性病病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。
慢病门诊转诊申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医院领导：您好！我是贵院慢病门诊的一名患者，病历号：_______，因病情需要，特向贵院申请转诊至相关专科进行进一步诊疗。
现将具体情况及转诊理由阐述如下，恳请领导审批。
一、患者基本信息姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________家庭住址：____________________二、患者病情简介患者于______年______月______日首次就诊于贵院慢病门诊，诊断为_______（慢性疾病名称）。
经过门诊治疗，病情有所缓解，但仍存在以下问题：1. 主要症状：_______（详细描述主要症状，如疼痛、咳嗽、乏力等）。
2. 检查结果：_______（描述相关检查结果，如影像学检查、实验室检查等）。
3. 治疗情况：_______（概述已接受的治疗方法，如药物治疗、物理治疗等）。
4. 病情进展：_______（说明病情是否得到控制，是否有反复或加重趋势）。
三、转诊理由1. 专业性：针对患者目前的病情，需要进一步接受相关专科的诊疗，以明确诊断、制定个体化治疗方案。
2. 治疗需求：患者病情复杂，需要综合运用多种治疗方法，如手术治疗、介入治疗等，而贵院相关专科具有丰富的临床经验和先进的技术设备。
3. 便捷性：为方便患者就医，减少往返医院次数，提高治疗效果，申请转诊至相关专科进行治疗。
4. 保障性：贵院相关专科在慢性病治疗方面具有较高声誉，转诊至该专科有利于提高患者的生存质量。
四、转诊科室及医生建议根据患者病情，建议转诊至以下科室：科室名称：____________________科室医生：____________________五、转诊期间注意事项1. 请患者在转诊期间保持与原慢病门诊医生的沟通，确保病情得到及时关注。
卫生院慢病工作制度
卫生院慢病工作制度卫生院慢病工作制度随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。
为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
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慢性病登记报告制度1、是做好慢性病管理工作的基础，镇、村级医疗单位是慢性病报告的责任单位，医疗单位的医务人员是责任报告人。
2、慢性病报告定期逐级上报。
即村卫生室按旬上报、我院按月（季）汇总本级及村级资料上报县疾控中心。
3、我院及村卫生室建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。
4、慢性病病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。
5、门诊应对所有35岁以上病人实行首诊测量血压制度，测血压率100%；对确诊的高血压患者，及时建立高血压患者管理卡。
6、我院定期开展高血压等慢性病人的筛查工作。
对发现辖区内的慢性病人及时建档及时纳入系统管理。
7、村卫生室医生每月入户走访，将本地发现慢病病人（含本级诊断、市级医院诊断、外地其他医院确诊后回家休养治疗的所用病人）分类登录慢性病非传染病登记薄。
辖区人口覆盖率达100%。
8、我院明确专职慢性病诊断医生负责本院对村卫生室转诊的慢性病人的确诊及诊疗方案制定，及时将诊断的慢性病病例分类登录慢性非传染病登记薄，上报县疾控中心。
9、我院于村卫生室建立慢性病报告双向反馈制定，村卫生室每旬将发现的慢性病病人上报镇医院，医院将其诊断的慢性病病人按时按旬反馈给各村卫生室，以便及时建档及时管理。
10、村卫生室建立疑似慢性病病人转诊制定，对其无法确诊的慢性病病人，应转到镇医院进行确诊。
同时填写转诊单和转诊登记薄。
11、医院防保所相关人员搜集乡村医生和本院医生报告病例，填写慢病月报表，于每月25前，报送至县疾控中心。
吴滩卫生院2017年1月7日浚县中医医院慢性病登记报告制度2017-04-22 20:54 | #2楼1、慢性病登记报告制度是做好慢性病管理工作的基础，我院是慢性病报告的责任单位，本单位的医务人员是责任报告人。
2、慢性病报告定期逐级上报。
即各科室按旬上报、我院按月（季）汇总各科室资料上报县疾控中心。
3、我院及各科建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。
4、慢性病病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。
5、门诊应对所有35岁以上病人实行首诊测量血压制度，测血压率100%；对确诊的高血压患者，及时建立高血压患者管理卡。
6、我院定期开展高血压等慢性病人的筛查工作。
对发现就诊的慢性病人及时建档及时纳入系统管理。
7、将本院发现慢病病人（含本级诊断、市级医院诊断、外地其他医院确诊后回家休养治疗的所用病人）分类登录慢性病非传染病登记薄。
就诊病人覆盖率达100%。
8、我院明确专职慢性病诊断医生负责本院各科转诊的慢性病人的确诊及诊疗方案制定，及时将诊断的慢性病病例分类登录慢性非传染病登记薄，上报县疾控中心。
9、我院于各科室建立慢性病报告双向反馈制定，各科室每旬将发现的慢性病病人上报防保科，医院将其诊断的慢性病病人按时按旬反馈给院防保科，以便及时建档及时管理。
10、科室建立疑似慢性病病人转诊制定，对其无法确诊的慢性病病人，应转到上级医院进行确诊。
同时填写转诊单和转诊登记薄。
11、医院防保科相关人员搜集本院医生报告病例，填写慢病月报表，于每月5号前报上月报表，报送至县疾控中心。
2017年2月28日高血压患者登记报告制度１、先是做好高血压管理工作的基础，各医疗单位是慢性病报告的责任单位，各医疗单位的医务人员是责任报告人。
2、高血压报告实行定期上报。
即卫生院门诊按天上报，各村卫生室按月上报卫生院慢性病管理科。
3、卫生院及各村卫生室建立高血压病人登记簿，发现病人及时登记4、高血压病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。
5、门诊应对所有35岁以上病人实行首诊测血压制度，测血压率100%；6、村卫生室医生每季度入户走访，将本地新发现慢病病人（含本级诊断、本市各级医院确诊、外地其他医院确诊后回家休养治疗的所有病人）分类登录慢性非传染病登记簿。
季辖区人口随访覆盖率达100%。
8、卫生院明确专兼职高血压诊断医生负责本卫生院及村卫生室转诊的高血压病人的确诊，及时将诊断的高血压患者分类登记簿，上报卫生院慢性病科；9、卫生室每月将发现的高血压病人上报卫生院，卫生院将本院诊断的高血压病人按村按月反馈给各村卫生室，以便及时建档及时管理。
10、村卫生室建立疑似高血压病人转诊制度，对村卫生室无法确诊的高血压病人，应转至卫生院进行确诊。
10、卫生院慢性病科搜集乡村医生和本院医生报告病例，纳入高血压患者管理。
吴滩卫生院2017年元月糖尿病患者登记报告制度一、糖尿病高危人群登记报告是做好糖尿病管理工作的基础，各医疗单位门诊对测血糖过程中发现的糖尿病高危人群进行登记管理。
二、认真填写糖尿病高危人群登记簿，发现病人及时登记。
三、糖尿病高危人群发现可采取日常门诊、定期体检、上门访问等方式进行。
四、糖尿病高危人群报告实行月报。
五、设专职人员管理2型糖尿病工作。
六、建立辖区人口登记资料，掌握去全乡居民的人口分布状况。
七、建立2型糖尿病人的个人档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录，进行长期的动态管理。
八、对辖区内2型糖尿病患者人群，进行各种形式的有针对性的健康干预和生活行为因素定期检测。
九、对2型糖尿病人群监测、登记、建档、定期抽样调查，了解2型糖尿病发生发展趋势。
吴滩卫生院2017年元月高血压随访管理工作制度社区责任医生负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
1、掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区高血压防治的实施计划；2、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；3、通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；4、建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；5、对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；6、督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；7、早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；8、对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。
吴滩卫生院2017年元月糖尿病病人随访制度1、准确记录登记的内容，除姓名性别外，最主要的记录尽可能详细的联系电话，办公室、住家、手机等联系号码，家庭住址、邮政编码等，真实准确的记录、既往病史及分类。
2、科学管理建立糖尿病患者随访档案的目的是随访和服务为主要形式为三级预防、保健、治疗、急救及养身于一体的全程，系列有效优的医疗保健服务。
3、保护隐私糖尿病人随访档案的管理要遵循保密的原则4、简洁实用为使随访档案方便实用，又能满足医疗方面工作的需要。
随访档案包括两方面：一是病人一般情况登记、包括姓名、年龄、常住地址、联系电话等。
二是随访记录必须做到①详细记录患者的一般情况过敏史、家庭史、生活习惯、体格检查等。
特别是血尿糖情况、用药情况、有无并发症以及治疗保健指导和追踪随访记录等，资料录入电脑实行计算机管理。
②对于既往病史记录力求真实详细③每次体检内容包括测体温、腰围、臀围、尿糖、血糖、糖化HB、血压及心肺功能必须逐一准确的登记，以免遗漏。
④将检查结果及患者的饮食运动、用药情况、病情的变化等记录入档，为动态观察病情提供资料。
⑤每次病人来院门诊诊治情况都必须认真记录以作备忘。
⑥认真记录住院诊治情况。
吴滩卫生院2017年元月糖尿病双向转诊标准1.上转至二级及以上医院的标准（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者. （2）儿童和年轻人（年龄＜25岁）糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症：疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）（5）反复发生低血糖（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3-6个月）不达标者（7）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降;糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时 2.下转至基层医疗卫生机构的标准（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：1.血糖达标：FPG＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L 2.血压达标：＜140mmHg/80mmHg 3.血脂达标：LDL-C＜＜2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受糖尿病患者双向转诊制度为了确保患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势。
转诊对象转往上级医院初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
儿童和年轻（年龄<25岁）糖尿病患者。
妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7mmol/L，伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症，疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
反复发生低血糖或发生过1次严重低血糖。
血糖、血压和（或）血脂不达标者：①血糖（空腹血糖、餐后2h血糖或糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗3～6个月后糖化血红蛋白>8.0%者；②血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压>140/80mmHg；③血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后低密度脂蛋白>2.6mmol/L。
糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者，包括急性心脑血管病，糖尿病肾病导致的肾功能不全，糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降，糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，糖尿病足。
血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素治疗方案者。
出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
转往基层医疗卫生机构初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。