学籍异动申请样表
合集下载
学籍异动表
2020学年第学期学生学籍异动表姓名性别学号原专业班级异动类别降级退学转专业休学复学异动进入专业班级规定异动时间20本人签字
内蒙古科技大学矿业与煤炭学院（高职）
20 /20学年第学期学生学籍异动表
姓名
性别
学号
原专业 班级
异动类别
1•降级2•退学3休学4•复学
异动进入专业、班级
规定异动时间
20年月日前
异 动 原 因
本人签字：
20年月日
审
核
班主任审核意见 （所有异动）
班主任签字：盖章
校医院复查意见
（复学学生）
院长签字：盖章
系审核意见 （申请退学、复学）
系主任签字：盖章
教务科意见 （申请退学、复学）
科长签字：盖章经审批，同意该来自办理学籍异动，请相关部门备案。
矿业与煤炭学院教务科（公章）
备
案
所属系部
学生科
计财处收费科
处理结果：
经办人签字：
20年月日
注：1、“异动原因”可填写学生休学、复学的申请或学校学籍处理决定
2、在相应的“异动类别”划“V”o
3、此表所列手续办完后交回教务科方生效。
内蒙古科技大学矿业与煤炭学院（高职）
20 /20学年第学期学生学籍异动表
姓名
性别
学号
原专业 班级
异动类别
1•降级2•退学3休学4•复学
异动进入专业、班级
规定异动时间
20年月日前
异 动 原 因
本人签字：
20年月日
审
核
班主任审核意见 （所有异动）
班主任签字：盖章
校医院复查意见
（复学学生）
院长签字：盖章
系审核意见 （申请退学、复学）
系主任签字：盖章
教务科意见 （申请退学、复学）
科长签字：盖章经审批，同意该来自办理学籍异动，请相关部门备案。
矿业与煤炭学院教务科（公章）
备
案
所属系部
学生科
计财处收费科
处理结果：
经办人签字：
20年月日
注：1、“异动原因”可填写学生休学、复学的申请或学校学籍处理决定
2、在相应的“异动类别”划“V”o
3、此表所列手续办完后交回教务科方生效。
学期学生学籍异动表
经审批，同意该生办理学籍异动，请相关部门备案。
教处教学调度与注册中心（公章）
备
案
学院办公室
计财处管理科
处理结果：
经办人签字：
20年月日
注：1、“异动原因”可填写学生休学、复学的申请或学校学籍处理决定。
2、复学须附相关健康证明。
3、此表所列手续办完后交回教务处教学调度与注册中心方生效。
20 /20学年第学期学生学籍异动表
姓名
性别
学号
原专业班级
异动类别
□降级□退学□转专业□休学□复学
异动进入专业、班级
规定异动时间
20年月日前
异
动
原
因
本人签字：
20年月日
审
核
校医院复查意见
（复学学生）
院长签字：盖章
学院审核意见
（申请退学、复学）
主管院长签字：盖章
教务处意见
（申请退学、复学）
处长签字：盖章
教处教学调度与注册中心（公章）
备
案
学院办公室
计财处管理科
处理结果：
经办人签字：
20年月日
注：1、“异动原因”可填写学生休学、复学的申请或学校学籍处理决定。
2、复学须附相关健康证明。
3、此表所列手续办完后交回教务处教学调度与注册中心方生效。
20 /20学年第学期学生学籍异动表
姓名
性别
学号
原专业班级
异动类别
□降级□退学□转专业□休学□复学
异动进入专业、班级
规定异动时间
20年月日前
异
动
原
因
本人签字：
20年月日
审
核
校医院复查意见
（复学学生）
院长签字：盖章
学院审核意见
（申请退学、复学）
主管院长签字：盖章
教务处意见
（申请退学、复学）
处长签字：盖章
学生学籍异动申请审批表(延长修读)
年月日
家长意见：
签名：
年月日
教学院（系）意见:
负责人签名（盖章）：
年 月 日
学院教学工作部意见：
负责人签名（盖章）：
年月日
财务部（缴费情况）：
负责人签名（盖章）：
年月日
分管院领导意见：
签名：
年月日
学生学籍异动申请审批表(延长修读)
受理日期：年月日NO：__________
学号
姓名
性别
专业
班级
毕业应达到学分
必修课程
专选、限选课程
院选修课程
实践教学
其中：毕业论文（设计）
目前已完成学分
必修课程
专选、限选课程
院选修课程
实践教学
其中：毕业论文（设计）
英语分数
计算机是否合格是否有留校察看源自录学生申请：签名：
家长意见：
签名：
年月日
教学院（系）意见:
负责人签名（盖章）：
年 月 日
学院教学工作部意见：
负责人签名（盖章）：
年月日
财务部（缴费情况）：
负责人签名（盖章）：
年月日
分管院领导意见：
签名：
年月日
学生学籍异动申请审批表(延长修读)
受理日期：年月日NO：__________
学号
姓名
性别
专业
班级
毕业应达到学分
必修课程
专选、限选课程
院选修课程
实践教学
其中：毕业论文（设计）
目前已完成学分
必修课程
专选、限选课程
院选修课程
实践教学
其中：毕业论文（设计）
英语分数
计算机是否合格是否有留校察看源自录学生申请：签名：
浙江大学研究生学籍异动申请表
中期考核不合格,予以分流，转为硕士生（此为“博转硕”的分流陈述；其他分流：请陈述分流事由及 结果）。
直接攻博专业为： ，转硕后专业为： 。（如直接攻博专业与转硕后专业不一致，请说明）
经办人签字：（院系研究生科经办老师签字）
年 月日
导
师 意
见
签字：（不能用签字章） 年
月
日
研究生科意见：
主管领导意见：
院 系 意 见
浙江大学研究生学籍处理意见表
此表系统导出路径：研究生管理系统（学生先提交博转硕申请）-学籍-学籍异动-异动打印-查询-处理意见表
姓名
学号
性别
出生年月
院系Hale Waihona Puke 专业年级导师
培养类型
在校类型
入学时间
学制
联系方式
籍贯
处理类型
预计毕业时间 必须满足：直博生入学 3 年、硕博连读生转博后1年的学籍管理规定 处理事由： 年以上
负责人签字：（不能用签字章）
注：签署的时间 请注意先后顺序 本人签字：（不能用签字章）
年月日
（公章）请加盖公章
年月日
研 究 生 院 意 见
负责人签字：
注：如有相关文档，请附后一起提交。
年月日
直接攻博专业为： ，转硕后专业为： 。（如直接攻博专业与转硕后专业不一致，请说明）
经办人签字：（院系研究生科经办老师签字）
年 月日
导
师 意
见
签字：（不能用签字章） 年
月
日
研究生科意见：
主管领导意见：
院 系 意 见
浙江大学研究生学籍处理意见表
此表系统导出路径：研究生管理系统（学生先提交博转硕申请）-学籍-学籍异动-异动打印-查询-处理意见表
姓名
学号
性别
出生年月
院系Hale Waihona Puke 专业年级导师
培养类型
在校类型
入学时间
学制
联系方式
籍贯
处理类型
预计毕业时间 必须满足：直博生入学 3 年、硕博连读生转博后1年的学籍管理规定 处理事由： 年以上
负责人签字：（不能用签字章）
注：签署的时间 请注意先后顺序 本人签字：（不能用签字章）
年月日
（公章）请加盖公章
年月日
研 究 生 院 意 见
负责人签字：
注：如有相关文档，请附后一起提交。
年月日
南充职业技术学院学生学籍异动申请表doc
省内转学一式五份。转学确认表不得复印盖章上报。
3、学历层次是指博士、硕士、本科、专科（高职）。
南充职业技术学院学生退学申请表
姓名
性别
学号
班级
身份证号
退学
原因
本人承诺：本人所填报内容完全属实，绝非因家庭经济困难而退学，愿意承担因事实不符所必需承担的责任。申请人：
年月日
监护人
意见
监护人签字：
年月日
所在系
意见
主管领导签字（公章）：
年月日
教务处
意见
主管领导签字（公章）：
年月日
学院意见
主管院领导签字：
处长：
主管校（院）领导：
年月日
转出
省级
教育
行政
部门
意见
经办人：
处长：
主管厅长：(公章）
年月日
转入
省级
教育
行政
部门
意见
经办人：
处长：
主管厅长：(公章）
年月日
备
注
1、办理转学手续时携带此表及有关转学材料，上报转学材料除招生录取表外，其他材料均报原件。
2、本表一式六份（由转出学校、转入学校、省教育行政部门、学校所在地公安户籍管理部门各存一份），
监护人
意见
监护人签字：
年月日
所在系
意见
主管领导签字（公章）：
年月日
教务处
意见
同意休学一年，在年月日之前未到校复学，视为自动放弃学籍。
主管领导签字（公章）：
年月日
南充职业技术学院学生复学申请表
姓名
性别
学号
班级
身份证号
休学原因及时间
申请人：年月日复学 Nhomakorabea理由
3、学历层次是指博士、硕士、本科、专科（高职）。
南充职业技术学院学生退学申请表
姓名
性别
学号
班级
身份证号
退学
原因
本人承诺：本人所填报内容完全属实，绝非因家庭经济困难而退学，愿意承担因事实不符所必需承担的责任。申请人：
年月日
监护人
意见
监护人签字：
年月日
所在系
意见
主管领导签字（公章）：
年月日
教务处
意见
主管领导签字（公章）：
年月日
学院意见
主管院领导签字：
处长：
主管校（院）领导：
年月日
转出
省级
教育
行政
部门
意见
经办人：
处长：
主管厅长：(公章）
年月日
转入
省级
教育
行政
部门
意见
经办人：
处长：
主管厅长：(公章）
年月日
备
注
1、办理转学手续时携带此表及有关转学材料，上报转学材料除招生录取表外，其他材料均报原件。
2、本表一式六份（由转出学校、转入学校、省教育行政部门、学校所在地公安户籍管理部门各存一份），
监护人
意见
监护人签字：
年月日
所在系
意见
主管领导签字（公章）：
年月日
教务处
意见
同意休学一年，在年月日之前未到校复学，视为自动放弃学籍。
主管领导签字（公章）：
年月日
南充职业技术学院学生复学申请表
姓名
性别
学号
班级
身份证号
休学原因及时间
申请人：年月日复学 Nhomakorabea理由
学籍异动学生(含转学)成绩认定申请表
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期名学生的有效（初修）成绩不会重复，已认定过的有效（初修）成绩不会被再次初修的成绩所覆盖，因此须由学籍异动学生填写本表，经审核后，逐一认定。须删除的课程有效成绩是指错误或须替换的有效成绩，一般为0分或缺考，须删除的课程有效成绩必须在对应认定登记表中以现有原始成绩对应认定。
陕西中医药大学学籍异动学生（含转学）成绩认定申请表
姓名
班级
如：骨伤1201
异动日期
年
月日
异动
类型
□留降级□复学(休学)□复学（保留学籍）
□延缓毕业□跳级□转学（转入）□转专业
□延长学习年限□退学试读□
异动前班级
[转学填写原学校、原专业及学制]
如：骨伤1201
学号
电话
（共门）
已修读课程成绩（原始成绩）
2、本表背面由学生所在院系部打印原始成绩单，加盖院系公章；转学须在本表背面打印原学校原始或存档成绩单，加盖原学校教务处公章。
3、已修读课程学年学期指修读该课程的学年学期。须认定课程的学年学期指该课程的初修学年学期。
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
须对应认定的课程（有效成绩）
审核意见
学年学期
课程编号
课程名称
学分
成绩
情况说明
初修
学年学期
课程编号
课程名称
院系意见
（同意签字，不同意打叉）
教务处意见
（同意签字，不同意打叉）
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期名学生的有效（初修）成绩不会重复，已认定过的有效（初修）成绩不会被再次初修的成绩所覆盖，因此须由学籍异动学生填写本表，经审核后，逐一认定。须删除的课程有效成绩是指错误或须替换的有效成绩，一般为0分或缺考，须删除的课程有效成绩必须在对应认定登记表中以现有原始成绩对应认定。
陕西中医药大学学籍异动学生（含转学）成绩认定申请表
姓名
班级
如：骨伤1201
异动日期
年
月日
异动
类型
□留降级□复学(休学)□复学（保留学籍）
□延缓毕业□跳级□转学（转入）□转专业
□延长学习年限□退学试读□
异动前班级
[转学填写原学校、原专业及学制]
如：骨伤1201
学号
电话
（共门）
已修读课程成绩（原始成绩）
2、本表背面由学生所在院系部打印原始成绩单，加盖院系公章；转学须在本表背面打印原学校原始或存档成绩单，加盖原学校教务处公章。
3、已修读课程学年学期指修读该课程的学年学期。须认定课程的学年学期指该课程的初修学年学期。
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
须对应认定的课程（有效成绩）
审核意见
学年学期
课程编号
课程名称
学分
成绩
情况说明
初修
学年学期
课程编号
课程名称
院系意见
（同意签字，不同意打叉）
教务处意见
（同意签字，不同意打叉）
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
第学期
-学年
学生学籍异动审批表(模板)
学生学籍异动审批表注：本表一式三份（用钢笔或水笔填写），教务处、学生所在学院、学生本人各一份。
学生姓名
学号
性别
出生年月
所在学院
所在专业与班级
异动类型
。休学O复学。试读O解除试读。退学。恢复学籍。班级安排。其它
学籍 异动 理由
学生（签字）
年 月 日
家长或 监护人 意见
（休学、退学必须填写）
家长（签字）ຫໍສະໝຸດ 年 月日医务 部门 意见（因病休学、复学必须填写）
医务部门负责人（签字）
年 月日
学生所在学 院审核意见
负责人（签字）
（公章）年 月日
教务处 复核记录
（对有关证明材料及以往学籍异动的复核情况）
负责人（签字）
（公章）年 月 日
教务处 审批意见
负责人（签字）
（公章）年 月日
学生姓名
学号
性别
出生年月
所在学院
所在专业与班级
异动类型
。休学O复学。试读O解除试读。退学。恢复学籍。班级安排。其它
学籍 异动 理由
学生（签字）
年 月 日
家长或 监护人 意见
（休学、退学必须填写）
家长（签字）ຫໍສະໝຸດ 年 月日医务 部门 意见（因病休学、复学必须填写）
医务部门负责人（签字）
年 月日
学生所在学 院审核意见
负责人（签字）
（公章）年 月日
教务处 复核记录
（对有关证明材料及以往学籍异动的复核情况）
负责人（签字）
（公章）年 月 日
教务处 审批意见
负责人（签字）
（公章）年 月日
XX工程技术大学教学计划异动申请表(2023年)
XX工程技术大学教学计划异动申请表
填表时间：年月日
申请院系、教研室
专业
年级
异动情况
项目
异动前
异动后
异动类型
课程名称
（请打√）
1.调整
2.增设
3.删减
课程代码
学期
学时
讲授
实验/实践
上机
周数
讲授
实验/实践上机ຫໍສະໝຸດ 周数学分考核方式
异动原因
填表人签名：
年月日
单位意见
负责人签名：（盖章）
年月日
教务处
意见
领导签名：（盖章）
年月日
注：1.此表纸质版一式两份，一份交教务处教学研究科，一份本单位留存。
2.此表电子版发给教务处教学研究科留存。
教务处X年X月制
填表时间：年月日
申请院系、教研室
专业
年级
异动情况
项目
异动前
异动后
异动类型
课程名称
（请打√）
1.调整
2.增设
3.删减
课程代码
学期
学时
讲授
实验/实践
上机
周数
讲授
实验/实践上机ຫໍສະໝຸດ 周数学分考核方式
异动原因
填表人签名：
年月日
单位意见
负责人签名：（盖章）
年月日
教务处
意见
领导签名：（盖章）
年月日
注：1.此表纸质版一式两份，一份交教务处教学研究科，一份本单位留存。
2.此表电子版发给教务处教学研究科留存。
教务处X年X月制
学生学籍异动审批表
潍坊科技学院学生学籍异动审批表 (自考本）
姓 名 学号 专业 异动类型 性别 班级 身份 证号 联系 电话 家长联系电话
编号：
Hale Waihona Puke 院系部 学籍类型通知家长的时间和相关情况请在此说明：
学生或家长签字： 辅导员签字 院（系部）意见：
见证人签字（两人以上）： 院系学籍管理员签字
（公章） 教务处自考办备案编号及学籍异动时间：
月
日
院（系部）负责人签字： 年 月 日
（公章） 院领导审批意见：
负责人签字：
院领导签字： 年 存档
注：1、此表一式四份，交财务处一份，自考办一份，院系学籍管理员留存一份，公示一份。 2、学生提出学籍异动申请后，应在新学年上缴学费前办理好所有学籍变动审批手续。 3、凡办理学籍了异动的自考本科学生，学校自考中心不再为其提供自考方面的服务。 4、新学年收费标准：财务处凭书面审批手续按变动后的收费标准执行。
姓 名 学号 专业 异动类型 性别 班级 身份 证号 联系 电话 家长联系电话
编号：
Hale Waihona Puke 院系部 学籍类型通知家长的时间和相关情况请在此说明：
学生或家长签字： 辅导员签字 院（系部）意见：
见证人签字（两人以上）： 院系学籍管理员签字
（公章） 教务处自考办备案编号及学籍异动时间：
月
日
院（系部）负责人签字： 年 月 日
（公章） 院领导审批意见：
负责人签字：
院领导签字： 年 存档
注：1、此表一式四份，交财务处一份，自考办一份，院系学籍管理员留存一份，公示一份。 2、学生提出学籍异动申请后，应在新学年上缴学费前办理好所有学籍变动审批手续。 3、凡办理学籍了异动的自考本科学生，学校自考中心不再为其提供自考方面的服务。 4、新学年收费标准：财务处凭书面审批手续按变动后的收费标准执行。
学生学籍异动审批表
2、学生填写此表格后请及时关注自己的学籍信息，可以登录学生网上综合教务系统查询自己的学籍状况，如有问题请及时联系学生所在学院教学办公室。没有问题请及时办理相关手续。
3、此表一式四份，由教务处、招生就业处、学生处及学院分别留存。
学生学籍异动审批表
学院： 专业： 年级：
学号
姓名
性别
出生日期
培养层次
变动类别
本科
变动期限
变动后学籍状态
年月至年月
专业：
年级： 班级：
变
动
原
因
签字： 年 月 日
校医院
（或家长）
意
见
签字： 年 月 日
学
院
意
见
签字： 年 月 日
学
校
主
管
部
门
意
见
签字：年月日
备
注
注：1、学生应于休学学期一学年后主动联系学校复学，否则按照自动退学处理（如果学生在9月至1月的学期休学，应于下一年的9月初复学。如果学生在2月至6月休学，应于下一年的2月初复学）
3、此表一式四份，由教务处、招生就业处、学生处及学院分别留存。
学生学籍异动审批表
学院： 专业： 年级：
学号
姓名
性别
出生日期
培养层次
变动类别
本科
变动期限
变动后学籍状态
年月至年月
专业：
年级： 班级：
变
动
原
因
签字： 年 月 日
校医院
（或家长）
意
见
签字： 年 月 日
学
院
意
见
签字： 年 月 日
学
校
主
管
部
门
意
见
签字：年月日
备
注
注：1、学生应于休学学期一学年后主动联系学校复学，否则按照自动退学处理（如果学生在9月至1月的学期休学，应于下一年的9月初复学。如果学生在2月至6月休学，应于下一年的2月初复学）
义务教育阶段学生学籍异动审批表
徽县义务教育阶段学生异动审批表
姓名 学籍 号 初中
学籍 辅号
班级 户籍 所在 地
学校标 识码
性别
身份 证号
异动类型Байду номын сангаас
本 人 申 请 班主任签名： 年 月 日
家长 承诺
相关 证明 材料 名称
家长签字：
审 批 意 见 接收学校意见 年 月 日
系统操 作时间 注：1、本表一式三份（转出、转入学校、县会考办各一份）； 2、本表必须填写完整，栏目不得留空白； 3、纸质手续办理完成后，学籍管理员必须在一周内更新电子系统学籍信息 ，并上传此表进行佐证； 4、学校标识码由原就读学校填写； 5、系统操作时间一栏由县会考办填写。
转出学校意见 2017 年 月 日
县会考办审查意见 年 月 日
姓名 学籍 号 初中
学籍 辅号
班级 户籍 所在 地
学校标 识码
性别
身份 证号
异动类型Байду номын сангаас
本 人 申 请 班主任签名： 年 月 日
家长 承诺
相关 证明 材料 名称
家长签字：
审 批 意 见 接收学校意见 年 月 日
系统操 作时间 注：1、本表一式三份（转出、转入学校、县会考办各一份）； 2、本表必须填写完整，栏目不得留空白； 3、纸质手续办理完成后，学籍管理员必须在一周内更新电子系统学籍信息 ，并上传此表进行佐证； 4、学校标识码由原就读学校填写； 5、系统操作时间一栏由县会考办填写。
转出学校意见 2017 年 月 日
县会考办审查意见 年 月 日
学籍异动申请(审批)表(模板)
学籍异动申请（审批）表
2 .“保留学籍”指参军或到对外合作办学学校、交流学校学习等原因而保留本校学籍。
3 .申请休学、退学和降级（降级试读）需家长签字。
因病休学者在休学、复学时需校医院签字。
4 .编号及新生恢复入学资格、更学、降级（降级试读）、延期修读变更的班级由教务处填写。
5 .此表经各部门签批后，原件教务处存档，申请人留存复印件，并交复印件一份至学生所在学院。
6 .学生因违反校纪校规或因学业成绩原因需要作退学者，直接由二级学院填表（附相关材料）办理。
课程异动申请表
院系主管领导意见：
（本科生课程若开课院系与任课教师所在院系不是同一院系，需要双方院系主管领导签字）
（研究生课程请任课教师主管研究生教学副系主任先行签字）
*任课教师所在系的教学副系主任签字：学院教学主管签字：
（加盖院系公章）2023年月日
学校审核意见：
备注：标*的项目必填
课程异动申请表
提别提醒：请院系提前5个工作日将本申请表交送学校
*任课教师姓名
教师所在院系
工学院系
课程号
*课程名称
*授课对象及年级（请勾选）
□本科生口研究生
选课人数
*课程异动方式（请勾选）
□课程停开口临时他人代课口临时调整上课时间口临时调整上
课地点口其他
*课程异动原因
*是否已通知学生
*任课教师签字
2023年月日
（本科生课程若开课院系与任课教师所在院系不是同一院系，需要双方院系主管领导签字）
（研究生课程请任课教师主管研究生教学副系主任先行签字）
*任课教师所在系的教学副系主任签字：学院教学主管签字：
（加盖院系公章）2023年月日
学校审核意见：
备注：标*的项目必填
课程异动申请表
提别提醒：请院系提前5个工作日将本申请表交送学校
*任课教师姓名
教师所在院系
工学院系
课程号
*课程名称
*授课对象及年级（请勾选）
□本科生口研究生
选课人数
*课程异动方式（请勾选）
□课程停开口临时他人代课口临时调整上课时间口临时调整上
课地点口其他
*课程异动原因
*是否已通知学生
*任课教师签字
2023年月日
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
邮编
076450
学籍异动理由：工作需要转学其它专业。
申请人签名：
2016年9月2日
分
校
意
见
(公章)
年月日
省
校Hale Waihona Puke 意见(公章)
年月日
备注：(1)申请人为专科层次的学生，不需填写“专科所修专业”一栏；
(2)此表一式二份，分别留存分校和省校
中央广播电视大学
学生学籍异动申请表
姓名
龚丽琴
性别
女
学号
1613001216280
入学时间
2016年3月
年级
16春
类别
开放本科
层次
专升本
学籍异动类型
退学
原修专业
护理学
转修专业
护理本
原班号
161301312012002
现班号
161301312012002
专科所修专业
护理学
通讯地址
张北济民医药
身份证号
132521198004270021
076450
学籍异动理由：工作需要转学其它专业。
申请人签名：
2016年9月2日
分
校
意
见
(公章)
年月日
省
校Hale Waihona Puke 意见(公章)
年月日
备注：(1)申请人为专科层次的学生，不需填写“专科所修专业”一栏；
(2)此表一式二份，分别留存分校和省校
中央广播电视大学
学生学籍异动申请表
姓名
龚丽琴
性别
女
学号
1613001216280
入学时间
2016年3月
年级
16春
类别
开放本科
层次
专升本
学籍异动类型
退学
原修专业
护理学
转修专业
护理本
原班号
161301312012002
现班号
161301312012002
专科所修专业
护理学
通讯地址
张北济民医药
身份证号
132521198004270021