特种设备作业人员资格申请表样表
特种设备作业人员资格申请表(样表)
身份证明(复印件1份)
学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告(1份，相应考试大纲有要求的)
(水处理要求视力无色盲证明；
场车要求视力及身体证明；
特种设备焊接要求视力时需填写本栏)
非京籍申请人必须填写本栏，并加盖北京工作单位公章，且单位应与本表中所填单位一数!
申请作业项目
新规作业项目全称
申请项目代号
新规中项目对应的代号
工作
请申请人填写在北京工作单位申请项目的相关工作简历!
如“从师年至今在北京工作单位从事申请项且的相关工作。”
特别提示：对于申请特种设备安全管理项目资格的申请人必须年浦20周岁，必须在本栏中明确
写清具有几年特种设备相关工作经历或者安全营理工作经历(营理项目要求必须两年以上!)
用人单位(加盖公章):必须加盖单位公章年月
日
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写
的内容负责。
申请人(签字):必须手写签字年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
附件B
特种设备作业人员资格申请表(样表)
姓名
与身份证及学历一致
性别
(近期2寸正面
免冠白底彩色
照片)
身份证件号
文化程度
管理锅炉水处理
项目要求高中
工作单位
填写北京工作单位全称必须与上传系统电子信息单位一致
工作单位地址
填写北京工作单位对应地址
通信地址
申请人北京通信地址
邮编
北京通信地址邮编
联系电话
申请人本人有效电话
特种设备作业人员考核申请表
材料
☑身份证明(复印件，2份)
☑照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
☑学历证明（毕业证复印件，2份）
☑安全教育和培训证明（2份）
☑实习证明（2份）
□体检报告（2份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
特种设备作业人员
实习和身体健康情况证明
申请人姓名
年月 日
年月日
特种设备作业人员
安全教育和培训证明
申请人姓名
性 别
公民身份证号
从事作业种类
压力容器作业
作业项目（代码）
移动式压力容器充装（R2）
安全教育
培训日期
（按实际培训时间填写）
总 学 时(按考试大纲要求)
50学时
安全教育和培训内容
授课内容
授课日期（时间）
授课人
基础知识
（考核大纲D1内容）
2016年1月1日至2016年1月31日
性别
公民身份证号
从事作业种类
压力容器作业
作业项目（代码）
移动式压力容器充装（R2）
作业项目
实习日期
（按实际实习时间填写）
实 习 期(按考Байду номын сангаас大纲要求)
X月(6个月以上)
具体实习情况
实习科目
实习项目和具体日期
指导老师
压力容器实际操作技能
移动式压力容器典型结构、主要受压元件、基本参数、容器内介质特性等考核大纲附件E内容；2016年1月1日至2016年1月31日
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
机电类特种设备作业人员新办、复审证申请表填写及其他要求
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
工业锅炉司炉
申请考核业项目（代号）
类别、级别：Gl
工作简历
年—月至今，在（单位全称）从事工业锅炉司炉辅助作业，具有3个月以上实习经历。
相关材料
口身份证明（复印件，1份）
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
⑦照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
⑦学历证明（毕业证原件及复印件1份；毕业证遗失的，提供学历证明1份）
注：工业锅炉司炉需要高中以上学历
⑦健康证明（1份）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
特种设备作业人员考试申请表
编号：
申请人姓名
性别
照片
用人单位及地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别：
级别：
单位联系人
单位联系人电话
工作简历
用人单
位意见
选择单位类型
□设计□制造□安装□改造□维修□充装□使用
考生身体状况：□适应□不适应
申请人有无三个月以上的申请项目实习经历时间：□有□无
考生学历：□初中□高中□中专□大专□本科（公章）
年月日Βιβλιοθήκη 相关材料□身份证复印件1张
□一寸正面免冠近照2张
声明：本人需对所填写内容和所提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）：日期：
考试机构
审查意见
培训日期:
考试成绩:
是否同意办证：□同意□不同意
审查人（签字）：日期：（公章）
北京市特种设备作业人员资格考核申请表
聘用单位盖章 年 月 日来自贴身份证复印件 (初审、复审人员)
北京市特种设 备作业人员培 训考核委员会 审核意见 另附资料:（由培训机构存档备查） 1、本人身份证复印件； 2、特种设备作业人员体检表； 3、本人最高学历证书复印件； 4、此表一式两份，培训机构与考委会各执一份。
北京市特种设备作业人员资格考核申请表
培训机构（盖章） ： 姓 名 性别 填报日期： 出生年月 照 身份证号 毕业院校 联系电话 持有其它 特种设备操 作资格证件 情况及编号 聘用单位 申请操作种类 申请 资格 项目 文化程度 片 编号：
以下表格复审人员填写
原证书号码 批准日期 1、工作业绩 2、身体情况 3、违章记录 在操作证 有效期内 从事本工 种工作情况 （由聘用单位 填写） 4、事故责任 本工种工龄 有效期至
特种设备操作管理人员考证表格
特种设备作业人员考核申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
安全教育培训证明
兹有同志，在我单位跟随师傅学习操作
已有天的时间，已学会基本操作技能和理论
知识。
领学师傅证书号：
特此证明
领学师傅签字：
(单位盖章)
年月日
特种设备作业人员技能操作实习证明
同志按照《特种设备作业人员考核大纲》项目要求，在我单位参加操作技能培训，实际操作实习（学时/月），实际操作技能达到上岗要求，特此证明。
本单位对该证明真实性负责（盖章）
年月日。
特种设备作业人员考核申请表.doc
〔压力管道作业〕
姓名
性别
□男□女2寸白底彩色片通信地址学历
联系电话
身份证号
申请考核
作业种类
压力管道作业
申请考核
作业项目
（代号）
压力管道巡检维护（D1）
是否委托考试机构申请办理领证手续：是□否
工作简历
自年月至今在
（单位全称）从事压力管道巡检维护（考核项目）工作。
安全教育
培训和
申请人（签字）：年月日
注：应使用A4纸打印，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，公章完整明晰，否则不予受理。
实习情况
该员工已经过64课时以上的安全教育和专业培训，符合考核大纲规定的课时，具有相关考试项目的安全技术理论知识和（操作技能□管理知识），熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。无妨碍从事本项目工作的疾病和生理缺陷。
该员工有6个月以上申请项目的（实习经历□管理工作经历）。
（单位公章）
注：⑴锅炉安全管理、压力容器安全管理应符合1年以上（含1年）。压力管道安全管理：工业、公用管道应符合2年以上（含2年）；长输管道应符合3年以上（含3年）。电梯安全管理、起重机械安全管理应符合2年以上（含2年）。场（厂）内专用机动车辆安全管理应符合2年以上（含2年）。
身份证（复印件2份，正反面复印在一张纸上，行政机关、考试中心各1份）
照片（近期2寸正面免冠白底彩照4张，申请单2张，体检、证书各1张）
学历证明（毕业证复印件2份或学历证明原件1份，行政机关、考试中心各1份）
体检报告（县级以上医院出具的“特种作业操作人员健康查体表”，1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
⑵压力容器作业应符合6个月以上（含6个月）。压力管道操作：工业管道应符合6个月以上（含6个月）；公用管道操作应符合1年以上（含1年）；长输管道应符合2年以上（含2年）。
特种设备作业人员培训考试申请表
特种设备作业人员考试申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供。
联系电话：82626996特种设备作业人员考试申请表（样表)注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供.联系电话：82626996《特种设备作业人员考试申请表》填写说明1、姓名:申请人姓名。
2、性别：申请人性别。
3、照片：近期2寸（35×49mm）、正面、免冠、白底彩色，3张。
4、通信地址：申请人通信地址。
5、学历：申请人最高学历。
6、邮政编码：申请人通信地址的邮政编码。
7、身份证号码:申请人身份证号码。
8、联系电话:申请人的座机或者手机号码。
9、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）：10、是否委托考试机构申请办理领证手续：一般在“是"上打钩,表示委托我机构代申请人到发证部门办理领证手续.11、工作简历：申请人从某年某月至某年某，在哪个公司从事什么工作。
12、安全教育培训和实习情况:教育和培训情况填写“经过有关特种设备作业的安全教育和培训,并符合考核大纲规定的学时”。
实习情况按照相关考核大纲的要求填写。
安全教育和培训的证明（参考样式）兹证明_________，身份证号_______________________，在我单位经过了有关特种设备作业的安全教育和培训，符合申请作业项目考核大纲规定的学时。
特此证明。
单位名称（公章）年月日实习证明(参考样式)兹证明__________,身份证号______________________，在我单位参加了_______________________作业项目的实习，实习期_______个月,符合相应考核大纲的要求。
特此证明。
单位名称：（公章）年月日特种设备作业人员应当具备的条件及需提交的资料一、锅炉安全管理人员和操作人员应当符合下列条件：1、年龄在18周岁以上（含18周岁)、60周岁以下，具有完全民事行为能力；2、身体健康状况良好，能够适应锅炉管理或者操作的需要；3、锅炉安全管理人员具有锅炉运行或者相关管理工作经历，Ⅰ级锅炉安全管理人员具有高中以上(含高中)文化程度，Ⅱ级锅炉安全管理人员具有大专以上（含大专）文化程度;4、Ⅰ级锅炉操作人员和只操作工业锅炉的Ⅱ级锅炉操作人员具有初中以上（含初中）文化程度，操作工业锅炉以外的其它锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上(含高中）文化程度。
天津市特种设备作业人员考核申请表
申请人姓名
以“身份证”为标准
性别
以“身份证”为标准
近期2寸、正面、免冠、白底彩色
文化程度
以“学历证”为标准
邮政编码
国家邮政编码
通信地址
以真实有效为标准
身份证号Байду номын сангаас
以“身份证”为标准
联系电话
手机或固话
申请复审
作业种类
以特种设备作业人员证为标准
申请复审
作业项目
类别、级别：以特种设备作业人员证为标准
证书编号
以特种设备作业人员证为标准
发证日期
以特种设备作业人员证为标准
是否申请延长下次复审期限：□是□否（标注）
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否（标注）
用人单位
以特种设备作业人员证聘用单位为标准
单位联系人
以真实有效为标准
单位地址
与“工商营业执照”一致
联系电话
办公电话
工作简历
以真实有效为标准
培训情况
与用人单位或培训机构证明一致
用人单位
意见（注）
以特种设备作业人员证聘用单位为标准
（公章）
年月日
复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件）（标注）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：
特种设备作业人员考核申请表(填写说明)
特种设备作业人员考核申请表（填写说明）报名须知1、本表自2013年6月1日实施，本表不适用于特种设备焊接作业。
2、《特种设备作业人员考核申请表》一份，附身份证明复印件、学历证明（毕业证复印件）、安全教育和培训证明原件、实习证明原件各1份、2寸正面免冠白底彩色照片2张，锅炉水处理人员（G4\G5）还需附医院出具的本年度能体现矫正视力正常、无色盲的体检报告原件1份。
3、安全教育和培训证明由用人单位或有关专业培训机构提供，安全教育和培训课时要符合考核大纲规定的课时，格式可参照附件《安全教育和培训证明》。
4、实习证明由用人单位或者有关专业培训机构提供，实习证明要符合考核大纲要求，与申请项目一致，格式可参照附件《实习证明》。
5、(一)申请取得叉车相应项目《特种设备作业人员证》的维修人员，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》；(二)申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》。
6、填表说明及证明材料格式仅供参考。
安全教育和培训证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。
参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求，具有相应的安全技术知识与技能，符合申请考核作业项目的考核大纲要求。
特此证明（公章）年月日实习证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。
特种设备作业人员考核申请表样表
特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。
申请人签名：_________________________
日期：_________________________。
特种设备作业人员考试申请表填写示例
附录A特种设备作业人员考试申请表填写示例
是否委托考试机构办理取证手续：是□否
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
（公章）
年月日
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：年月日。
特种设备作业人员资格复审申请表填写样本
按照作业人员证书填写
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间作 业经历
相关资料 □ 《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
自我承诺 ☐未发生过
☐ 发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表（综合类样板）
姓 名 XXX（与身份证一致）
性 别 男/女
通信地址 申请人常用通信地址（身份证住址）
文化程度 初中/高中/中专/中技/大专/
本科等
身份件号
XXX（与身份证一致，年 龄不超过65周岁）
邮政编码 联系电话
050xxx等
应填写申请人在用手机 号码
复审作业项 目
日期：
选择实际报考项目，详见 《特种设备作业人员资格 认定分类与项目》
A/G1/G2/G3/R1/R2/R3/P/T/Q1/Q2/S1/S2/Y 复审项目代号 1/Y2/N1/N2/F，详见《特种设备作业人员资
格认定分类与项目》
证件编号 即持证人员身份证号码
首次发证日 期
按照作业人员证书填写
当前证书有效 期
特种设备作业人员资格复审申请表
特种设备作业人员资格复审申请表
（气瓶充装）
填表说明
1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；
2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。
3、持证期间作业经历：工作时间以证书批准日期为准，单位名称须填写单位全称。
4、本复审申请表最好电脑填写直接打印（一式两份），申请人签字一栏必须本人签字并按手印。
如申请人自己填写需用黑色签字笔，填写要求字迹工整、清楚，不允许有更改痕迹，否则不予受理。
5、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。
6、证书原件聘用记录一栏中，须有聘用单位填写记录：聘用单位，聘用项目，聘用起止日期，法人代表（公章）都要填写齐全，法人代表处盖法人章或法人签字都可，用人单位处须盖单位公章。
聘用起止日期一定注意时效，所从事持证项目的作业时间中断须未超过1年。
7、照片需要3张近期2寸正面免冠白底彩色照片，2张存档，1张证书。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种设备作业人员资格申请表
（样表）
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。