胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层

胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层

发表时间：2016-11-28T17:08:45.260Z 来源：《医师在线》2016年9月第17期作者：贺赟鋆

[导读] 胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层效果肯定，并发症少，但存在较多并发症，有待于材料技术的提高获得改善。(浙江大学附属第一医院血管外科，浙江，杭州，310000）

摘要：Stanford B型主动脉夹层是一种复杂、相对常见、危害性大的疾病。解剖上常表现为降主动脉壁部分撕裂后形成假腔甚至破裂。早期，复杂的B型主动脉夹层采用开放手术治疗或积极的药物治疗，手术早期死亡率高，药物治疗容易出现夹层动脉瘤。1999年Nienaber 和Dake提出腔内治疗B型急性主动脉夹层。此后，主动脉腔内修复术成为主动脉夹层治疗的首选方法。本文主要回顾主动脉夹层的进展及并发症。

关键词：Stanford B型主动脉夹层，胸主动脉腔内修复术，并发症

1、背景

Stanford B型主动脉夹层是一种复杂、相对常见、危害性大的疾病。解剖上常表现高血压引起主动脉内膜及中膜撕裂，形成真腔和假腔并存，影响主动脉的弹性和灵活性[1]。Olsson等的研究报道的1987~2002年的14000多例尸检报告中，22%的胸主动脉瘤和夹层病人死于就诊前，表明急性期及时诊断和治疗的重要性[2]。Hirst等报道主动脉夹层死亡每小时增加1%，80%的患者可能在前两周已经死亡[3]。早期，复杂的B型主动脉夹层采用开放手术治疗或积极的药物治疗，手术早期死亡率高，药物治疗容易出现夹层动脉瘤。尽早治疗能提高长期生存率[4]。

1802年, Maunoir提出 “主动脉夹层”。1954年, DeBakey和他的助手完成第一例手术切除胸主动脉夹层动脉瘤[5]。1999年, Nienaber等和Dake等同时在《新英格兰医学杂志》报道血管内支架修复治疗急性B型主动脉夹层的早期临床经验[6,7]，确立了胸主动脉腔内修复术（Thoracic Endovascular Repair, TEVAR）的地位。

2、临床表现及诊断

B型主动脉夹层未经治疗死亡率高达80%，早期诊断和治疗是改善预后的关键[8,9]。国际认可的急性主动脉夹层的典型临床表现是突然发作且超过病人以前经历的剧烈疼痛。症状、病史和体格检查并不是急性B型主动脉夹层的敏感依据,需要进一步完善检查如心电图、胸片、血生化和主动脉CT血管成像（CTA），以明确诊断和及时治疗稳定病情。多重螺旋CT诊断准确性高，应用广泛，可快速采集图像和重建数据，是制定治疗方案的重要参考。

3、腔内治疗

主动脉夹层急性发病后，患者如能及时得到对症治疗，包括降低血压（收缩压在120mmHg以下或平均动脉压在60~70mmHg），控制心率（小于60次/分），确保器官灌注和纠正并发症。病情得到稳定后，可考虑腔内覆膜支架治疗。

主动脉腔内修复术（EVAR）已被医学界认为是一种安全有效手术方式，与传统的手术方式相比存在优势[10]。手术主要通过覆膜支架经动脉植入主动脉真腔内，覆盖主动脉近端撕裂的破口，防止延迟膨胀和破裂，诱发假腔血栓形成，并促使夹层的近远端真腔扩张，假腔减小。腔内治疗较开放手术的优点包括：避免开胸；失血少；手术时间短；病人恢复快；死亡率明显减少。

目前发现第一代覆膜支架系统存在很多问题，如主动脉夹层逆撕、支架内漏、主动脉覆膜渗漏、支架移动及弯折等。然而，通过成功治疗胸主动脉疾病，支架系统已经迅速得到改进。现在可用的支架系统更适合B型主动脉夹层的治疗。并且，随着支架技术的显著提高，对患者的解剖要求明显降低，适用范围明显扩大。这主要是归功于开窗支架技术、分支支架技术和烟囱支架技术。

对于复杂型Stanford B型主动脉夹层行腔内修复术疗效显著，但同时存在明确的手术风险，特别是解剖结构复杂的病人。对于无症状及慢性夹层患者需要充分告知。Parker[11]等通过搜索MEDLINE数据库获得29个关于主动脉夹层腔内修复治疗的临床研究，并进行META分析发现，942例复杂B型主动脉夹层，技术成功率95%，住院死亡率9%，主要并发症（神经系统并发症、逆撕A型主动脉夹层、内漏、肠梗塞、大截肢、高位截瘫）8.1%。平均随访20个月,生存率88%，再次手术10.4%(腔内手术7.6%，开放手术2.8%)，主动脉破裂0.8%。这些并发症都有待于支架系统技术改进来规避。

逆撕A型主动脉夹层是指主动脉夹层术后出现升主动脉夹层，这在主动脉腔内修复术后并不罕见，严重者可危及生命。其实逆撕并不是只在腔内治疗后出现，开放手术及单纯药物治疗后也有相关报道[12]。主动脉壁的脆弱性和疾病进展可导它的发生。因此，对于扭曲的主动脉患者或马凡综合症患者，选择没有近端裸支架并提高支架的柔顺性可能避免这种灾难性并发症的发生[13]。

假腔存在明显内漏及持续灌注是随访中需要再次手术的决定因素。许多研究报道发现假腔持续内漏与长期生存减少显著相关[14]。假腔灌注多见于远端破口或分支动脉的倒灌（2型内漏）。支架修补远端破口和假腔栓塞为常见的治疗方式。Lombardi[15]和Hofferberth等[16]报道了他们二次手术处理假腔后仍能观察到部分患者存在内漏和主动脉扩张。Hofferberth等人进一步的研究中使用主动脉假腔内栓塞技术治疗内漏，显示假腔内栓塞技术在参与术后内漏的治疗上是一个安全和有前途的辅助方法[17]。Daniel等[18]发现左锁骨下动脉覆盖的患者II 型和复杂内漏的发生率显著增高。主动脉夹层内漏复杂且还有很多疑问，需要进一步探索。

主动脉腔内修复技术非常依赖支架系统的不断研发和改进。Palma等人报道58例病人使用定制支架治疗B型主动脉夹层，没有发生内漏和截瘫[19]。但病例数均较少，需要更大规模的样本量来证实。

4.结论

胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层效果肯定，并发症少，但存在较多并发症，有待于材料技术的提高获得改善。参考文献

[1] Greenberg R, et al. ‘Aortic dissection: new perspective and treatment paradigms’. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003, 26: 579-586.

[2] Olsson C, et al. ‘Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002’. Circulation, 2006, 114(24): 2611–2618.

[3] Hirst AE Jr, et al. ‘Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases’. Medicine (Baltimore), 1958, 37(3): 217-79.

[4] Akin I, et al. ‘Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection’. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(3): 289-296.

[5] De Bakey ME, et al. ‘Surgical Considerations of Dissecting Aneurysm of the Aorta’. Ann Surg, 1955, 142(4): 586-612.