体内植入内固定材料同意书

骨关节体内植入材料知情同意书

济宁医学院附属医院体内植入材料知情同意书科室住院号姓名性别年龄床号入院日期临床诊断：拟施行手术名称：拟施行手术时间：尊敬的女士/先生：根据病员病情需要，准备施行前述手术治疗，术中需要植入病员体内，我们将严格按照操作规程办事。

为依法维护医患双方的合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，以便您考虑并作出选择。

一、拟使用体内植入材料：1、品名：规格：型号：产地：数量：价格：2、品名：规格：型号：产地：数量：价格：3、附件及易耗品：二、植入材料等留置时间及可能的变化：三、植入材料等可能带来的风险：1．感染，包括切口感染和关节感染。

2．术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。

3．注射骨水泥有发生呼吸心跳骤停可能。

骨水泥外漏造成压迫，骨水泥松动断裂，骨水泥不能吸收。

4．关节功能恢复不良，甚至比术前更差。

出现脱位、半脱位，中心性脱位。

5．双侧肢体不等长。

6．深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺脑栓塞。

7．内固定松动、断裂, 内植物所致的疼痛、不适感。

对内固定材料敏感或过敏。

应力遮挡导致骨质疏松。

8．假体松动、下沉断裂。

假体周围骨折。

9．人工关节周围异位骨化。

10．植入假体等材料自费或部分自费。

11．关节翻修及翻修困难。

12．其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等。

四、其他需要说明的事项：我们保证使用合格的产品，并对术中、术后可能发生的情况进行认真仔细地防范。

若您仍有疑问，请及时与经治医师或科主任联系，我们会认真听取并给于耐心的解答。

您有权选择同意或拒绝已拟定的治疗方案，您的意愿将会得到尊重。

但是您接受了该手术方案，并同意使用上述植入材料，表明您已清楚并接受所做决定可能引起的风险和结果。

医师签名：日期：年月日――――――――――――――――――――――――――――――――――上述情况已明知，同意使用该植入物，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。

患者本人签名：或代理人签名：与患者关系：或单位负责人签名：职务工作单位：签署日期：年月日注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由患者授权指定代理人签名。

医院知情同意书-股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书

16)术后可能需要患肢较长时间（3至6个月）内不能重或者不能全部负重；
17)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
18)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：

骨科病人使用植入性材料知情同意书

骨科病人使用植入性材料知情同意书
骨科病人使用植入性材料知情同意书
病员：
您好，根据伤情，您将要使用骨科植入性材料，它们是治疗的重要手段，起到固定和支撑作用。

植入性材料名称：价格：
我们将保证您所使用的材料均为正规产品，并具有相应的合格证书或质量保证书等，但使用过程中，您也应当了解及注意以下几点：
1、根据术中情况可能改变手术方式及内固定点材料。

2、骨科植入性材料包括钢板、钢钉、钢丝、钢针、髓内钉、可吸收线和人工关节等。

3、植入性材料在某些特殊体质的病人体内可能发生电解腐蚀等排异反应，有时将不得
不取出内固定物而使用其他方法固定。

4、植入性材料可能会增加感染机会，导致手术失败，需取出内固定。

5、人工关节置换在长期使用中会出现磨损，导致关节功能退化及疼痛。

6、出院时如果带有外固定，切勿自行拆除。

7、如果因其他原因小手术（如拔牙等），一定要告诉其他科医师，以便加上抗生素治
疗，避免感染的可能。

并严禁行MR（核磁共振）检查。

8、遵医嘱定期复诊，每月1次，在骨科医师的指导下进行功能锻炼。

9、植入性材料可能变形、失效、移位甚至断裂，肢体负重的时间及功能锻炼的强度应
遵医嘱进行。

切勿擅自活动，以免给您造成不必要的痛苦
10、请遵医嘱适时取内固定。

11、感觉不适请及时就诊。

您对上述告知不理解的，可向医师咨询。

在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受该项治疗。

请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：
患者或代理人签名：与患者关系：年月日
医师签名：年月日。

肱骨近端骨折切开复位内固定术知情同意书

___3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
__1）麻醉意外，心肺脑血管意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
__2）根据术中情况决定具体手术方式：切开复位内固定术，髂骨取骨植骨术，人工骨_______
植骨术可能。
__3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起_____
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
__16）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属__
特别注意的其他事项。如：术中发现其他损伤或者疾病，需要术中即刻处理，术后向患者及家属补充交代病情及预后。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；螺钉过长磨损关节软骨，影响关节活动。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现，需要抢救：
___(1)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
___(2)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
_____________________________________________________________________________

医院植入医疗器械知情同意书

医院植入医疗器械知情同意书
患者姓名王×× 性别男年龄 62岁住院号 8743
诊断左胫腓骨中下段骨折
需植入医疗器械名称窄动力钢板；重建钢板
价格×××；×××元
植入医疗器械可能存在的医疗风险：
⊙内固定物折弯、折断、松动、脱出、外露
⊙内固定松动、断裂等引起疼痛、不适感；甚至因移位损伤血管、神经⊙植入物对骨的蚀损造成骨延迟或不愈合
⊙对内固定材料敏感或过敏、排异反应导致疼痛、不适感甚至造成难以治愈的感染⊙内固定材料造成应力遮挡导致骨质疏松引起的并发症(如骨折发生再移位、骨延迟或不
愈合，拆后再折等)
(带锁髓内钉-----⊙锁钉松动、退出、脱落、断裂。

⊙髓内钉断裂。

⊙近髓内钉处
再骨折)。

以上情况医生巳讲明，经慎重考虑，在此我代表患者及家属对植入医疗器械手术风险表示理解，并全权负责同意植入医疗器械手术。

患者代表签字王某与患者关系病人长子
手术医生×××/××× ×××× 年× 月× 日。

使用植入性医疗器械知情同意书

使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。

为进一步治疗收入我科。

病程中无昏迷，无大汗淋漓。

无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。

4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。

三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。

全身浅表淋巴结：未触及肿大。

皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。

口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。

颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。

生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。

2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。

三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。

股骨颈骨折内固定知情同意书

医院股骨颈骨折内固定术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术内固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年或者基底部移位不明显骨折或者因身体状况不适合进行髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者，虽然非手术治疗有时也能达到治愈，但经统计学调查，长期卧床产生并发症的风险显著高于手术治疗带来的风险；对于大多数无手术禁忌证的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。

但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死等并发症的可能性。

目前常用的内固定材料可分为多针、螺钉、钩钉、滑动螺钉加侧方钢板等,各有其优缺点及适应证，具体的手术治疗方式根据不同病人的情况可能有所不同，结合病人的具体骨折及移位情况，较为适合的内固定方式首先考虑。

可能出现的风险（一些不常见的情况在此不一定列出）：1、任何手术、麻醉都存在风险，严重者可出现休克，甚至危及生命。

2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。

4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高）：（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷甚至死亡；（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5、术中、术后出血。

6、术中术后出现导尿管并发症；其他副损伤。

7、骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合，可能需再次手术矫治；骨折情况特殊，术后需附加外固定。

8、术后伤口感染，迁延不愈，骨髓炎。

9、不恰当的功能锻炼或过早持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂，创伤部位再骨折；10、骨折愈合后可能需要手术取出内固定物。

11、伤肢功能恢复不满意，髋关节创伤性关节炎；股骨头缺血坏死发生率较高，可能需二期行关节置换。

植入性材料知情同意书

植入性器材治疗知情同意书患者姓名：科别：住院（门诊）号：性别：年龄：联系电话：临床诊断：拟手术方式：拟植入材料名称：如今，内固定术已是骨科常用的治疗方法。

植入物失效虽不会致命，但会给患者及家属带来痛苦和经济负担，所以您应对内植物的应用充分认知并同意，现将相关事项告知如下。

一、植入物仅能帮助骨折的骨骼重建，只能起辅助支撑作用，它不能代替正常骨骼，在骨折未愈合前，承重下的内植物均会发生疲劳性的应力折断或失效。

因此应避免在骨折未愈合期内的肢体承重，只能在临床和X线都证实骨折已愈合，且得到医生同意后，才能正常承重。

二、术后应严格按照医嘱进行功能康复，但是功能锻炼不等于早期承重，在康复期内严格遵守医生提出的注意事项，以防不必要的意外发生（如外力撞伤、跌跤等任何突发性暴力动作）。

三、我院使用的内植物均为国家严格质量检验合格并经政府部门统一招标采购产品，患者如对失效内植物产品质量有疑问，可到国家指定的产品质量监督检测中心进行鉴定，确属产品质量问题，您可诉诸法律维权。

四、如果因骨折延迟愈合或不愈合，所导致的植入物断裂或失效，医院不承担任何责任。

五、若骨愈合后植入物仍留在体内，可能会增加再次骨折的风险及造成植入物断裂或失效，您应遵医嘱按时到医院就诊，适时拆除植入物。

六、因个体差异及某些不可预料的因素，植入体内后可能会出现以下情况。

包括但不限于下列内容：1、排斥反应；2、植（注）入失败或更改植（注）入物；3、植入物移位；4、术后出血、感染；5、植入物松动、破损、断裂等；6、其他：我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做手术，并对植入材料作出了选择。

患者（或法定关系人）签名：医师签名：年月日年月日。

医用材料植入使用知情同意书

2：可能出现断裂，松动，移位脱落、外露等。
3：可能机体功能不能完全恢复。
4：
费用估算
科室负责人
意见
患方意见
本人完全了解拟使用之医用材料的必要性，愿选择该医用材料植入自己体内，我清楚其医疗风险并同意承担购置费用，要求医师施行手术或治疗。
患者（或授权人）签字：日期：年月日
告知医生签字：日期：年月日
四川省XXX人民医院骨科医用材料植入使用知情同意书
病人姓名
性别
年龄
联系电话
住院号
床号
地址
诊断
医用材料放置的必要性、名称、
放置部位
医用材料放置的必要性：
1：
2：
医用材料名称产地：国产或进口
1.
2.
放置部位：
放置的时间：永久性（）。
非永久性（），需门诊随访，适时来我院取出！
医疗风险
（可能
后果）
1：可能出现与机体发生不适反应（如过敏、排异等）。

正畸支抗钉植入知情同意书

种植体支抗治疗知情同意书
在正畸治疗中，微植体（MIA）是获得正畸强支抗的有效手段。

为保证疑难病例的疗效，医生认为您的治疗需要应用种植体加强支抗。

在治疗开始前请仔细阅读以下内容：
1、手术麻醉：在种植体植入及取出前，您需要接受局部麻醉。

2、微植体植入过程中，可能会损伤邻牙牙根，在必要时需要取出种植体并重新植入。

3、微植体植入后，与周围粘膜摩擦可能会形成口腔溃疡。

一般可自行愈合，经久不愈者需特殊处理。

4、植入种植体后伤口可能会感染，需要进行抗感染治疗。

5、植入种植体后可能会松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。

种植体脱落的原因有很多，因此在治疗中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，保持良好的口腔卫生。

6、在治疗过程中，如出现疼痛，麻木，出血等不适症状，请立即与医生联系。

不得自行拆卸，否则后果自负。

7、在植入种植体前后，患者必须按医生的要求做各项检查，并有详细告知医生病史及过敏史的义务。

以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。

患者姓名：患者及家长签名：
医师签名：病例号：日期：。

骨科医用耗材应用手术知情同意书

骨科医用耗材应用手术知情同意书大冶市人民医院骨科骨科医用耗材临床应用手术知情同意书患者：______________ 性别：___ 年龄：___ 岁床号：____ 住院号：_____________因病情需要，在治疗过程中医生建议在患者身上使用骨科内植物材料。

在使用之前，就相关情况特向患者及家属作如下告知：一，骨折固定医用耗材分为金属内植物（如钢板、各种螺钉、髓内针、克氏针、钢丝及外固定支架、等等）与非金属内植物（如可吸收材料、骨水泥、高分子材料及同种异体骨、等等）。

其中金属材料包括：医用不锈钢、钛合金、钽合金、钴铬钼合金等等。

医生向您介绍的手术中使用的内植物材料，均经过政府招标程序，受到政府相关部门的监管，符合国家的相关标准；其生产厂家、经销公司均经过了政府和医院的相关部门的严格审查。

二，医疗科技在不断进步，不同科技含量的医疗产品同时在临床中使用，这是医疗界的现实。

根据患者不同的经济承受能力，医院向患者提供多种产品供选择：按生产厂家可分为进口产品、合资产品和国产产品，其产品品质和价格存在较大的差别。

不同的产品，不同的厂家，其产品的科技含量、材料质量、生产工艺、检测程序、抗金属疲劳性能、生物弹性模量、在人体内的组织相容性、在人体内的电解反应等副作用、等等，均存在差别；经销商的配套器械工具、物流服务也存在差别。

等等这些原因，不可避免地造成了产品价格的差别。

三，产品品质及配套使用的器械工具的好坏，在手术中对手术时间长短、手术创伤的大小、手术中出血的多少以及手术质量及手术的顺利与否均会有不同程度的影响。

由于内植物在人体内需保留相当长的时间，不同的产品对骨骼的愈合与生长及对人体有不同的影响，差别有时很明显。

在手术后，根据手术方案及所使用内植物材料的不同，医生针对病情会有不同的处理及告知不同的注意事项，如有些病人会因此能更早的进行功能锻练而得到更高质量的康复效果。

四，在手术之前，医生会根据病情，在经过讨论之后，制订出不同的手术方案供患者及家属选择，也会指出推荐方案。

骨折切开复位内固定术知情同意书

骨折切开复位内固定术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术存在以下风险和并发症：1）麻醉意外，严重者可致休克，甚至危及生命；2）根据术中情况变更术式或固定方式；3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神经的概率较高，可能造成术后垂腕畸形、手背麻木及手部功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4）围手术期心、肺、脑血管意外：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因致伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩；术后发生尺神经炎；6）术中出现止血带及尿管并发症；7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：①骨折碎裂、移位较严重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；内固定物松动、断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合，肱骨干骨折存在一定的不愈合概率，可能需要再次手术固定及植骨治疗；②术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬、僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死；术后伤口感染，骨髓炎；术后骨折再移位；③若术中进行植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位；取骨处可能疼痛；外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死；8）术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折；不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；9）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的情况出现，导致病情加重；4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

植入材料使用知情同意书

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植入材料使用知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄岁
住院号：
治疗介绍及建议：
临床诊断：
拟手术名称：
拟植入材料信息
序号
植入性材料在风险和对策：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是相对安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入物植入体内后可能出现以下情况。现告知如下，包括但不限于下列内容：
1.排斥反应：机体对植入物出现排异现象；
2.植入失败：因为术中意外或就医者个体异常导致无法按计划植入。
3.植入物移位：因植入体在人体是一个异物或因就医者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂；6.其他
就医者知情选择
就医者本人及家属已经清楚了解植入材料的使用目的、性能等相关情况及本同意书全部内容的含义。经手术医师以通俗的语言详细解释了该植入材料可能带来的风险何并发症，经慎重考虑，决定同意和接受该植入材料。由于目前科技水平有限，植入材料的性能仍未能达到绝对安全的完美境界，请就医者本人和家属认真阅读以上各项内容，慎重选择并签字（家属未能签字者，请就医者本人注明家属意见并承担相关责任）。
就医者或其授权亲属意见：本人对上述情况已完全理解，植入。
就医者或其授权亲属签字：与就医者关系：
签字时间年月日时分
医师陈述：我已告知就医者将要植入的材料的厂家、名称及型号，并解答了就医者关于该植入材料可能出现的相关问题。
医师签名:签字时间年月日时分

人体钢板植入协议书

人体钢板植入协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：______________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方医疗机构进行人体钢板植入手术，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条手术目的与预期效果1.1 甲方因________________（具体病情）需要进行人体钢板植入手术。

1.2 乙方承诺根据甲方的病情，采用合适的医疗技术和手段，实施人体钢板植入手术，以达到________________（预期效果）。

第二条手术风险与告知2.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、钢板移位、排异反应等。

2.2 甲方已充分理解手术风险，并自愿承担手术可能带来的一切后果。

第三条手术费用3.1 甲方同意支付手术费用共计人民币________________元（大写：________________元整）。

3.2 手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等。

3.3 甲方应在手术前一次性支付上述费用。

第四条术后护理与随访4.1 乙方负责为甲方提供术后必要的护理服务，并根据甲方恢复情况，制定相应的康复计划。

4.2 乙方将定期对甲方进行随访，以确保钢板植入效果和甲方的健康状况。

第五条甲方的权利与义务5.1 甲方有权了解手术的详细信息，包括手术方法、可能的风险及预期效果等。

5.2 甲方有义务按照乙方的指导，配合完成术前检查、术后康复等程序。

第六条乙方的权利与义务6.1 乙方有权根据甲方的病情和手术需要，调整手术方案。

6.2 乙方有义务为甲方提供安全、有效的医疗服务，并保护甲方的隐私。

第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权暂停手术或要求甲方支付违约金。

7.2 如乙方未能按照约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

医疗植入物知情同意书

怀宁县人民医院
医疗植入物知情同意书
患者姓名_________性别____年龄____床号____________住院号___________ 诊断__________________________________________________________ 医疗植入物名称____________________________________________________
1、该植入物系治疗疾病所需。

2、该植入物为进口□或国产□产品。

3、该产品系经有关部门审批国内生产□或进口□，并由我院设备科统一采购、进货。

4、该产品的质量保证由厂商提供。

5、手术医师有可能在术中依据病情实际情况更换植入物，或不使用植入物。

6、该植入物材料费由患者或其监护人自费支付。

7、植入该产品可能发生的风险及防范措施：
以上各项已告知患者（监护人）或受患者委托人。

患者（监护人）或受患者委托人对以上情况表示完全理解，同意使用该医疗植入物。

患者（监护人）意见______________签名____________签字日期____________ 监护人与患者关系_____________________
受委托人意见__________________签名____________签字日期____________ 受委托人与患者关系___________________
谈话医师签名_______________________
签字日期________________。

打内固定物手术同意书

十堰市红十字医院手术同意书患者：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术方式：术中术后可能出现的并发症及不良后果列举如下：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．术中可能根据情况改变手术方案。

6．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

术中内固定困难。

根据术中情况改变手术方式。

7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

8．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

9．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。

10．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

11．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。

愈合后可能形成粗大的骨痂。

术后症状改善不满意，甚至加重或复发.12．术后切口或创口部必有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

13．不恰当的锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

内固定松动、断裂,内植物所致的疼痛、不适感。

对内固定材料敏感或过敏、排异反应。

应力遮挡导致骨质疏松。

14．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

15．内植物属自费范围。

内固定可能需二期取出（9∽12月以后据复查情况）。

医院体内置入物使用知情同意书

x x医科大学第三医院
X x省骨科医院
体内置入物使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病区：床号：病案号：
手术名称：手术日期：
使用体内置入物告知事项：
1．因自身肌肉收缩、活动可能导致的情况：
1）固定螺钉松动、移位（退出、拔出等），螺帽、钉、杆、垫松动、脱出、变位；
2）钢板断裂、固定螺钉断裂，断棒、钢丝断裂；
3）固定部位的应力骨折；
4）置入物压迫、摩擦周围神经、血管、皮肤、肌肉、肌腱等重要组织或脏器；
5）置入物松动、位置变化，肢体活动障碍，需再次手术进行翻修。

2. 体内环境变化可能导致的情况：
1）对置入物过敏或排斥反应，必要时需将置入物取出或更换；
2）金属电解、腐蚀。

3. 人工关节下沉、脱位。

4．多数置入物，需在适当时机手术取出。

5. 金属置入物影响核磁共振检查，影响海关安检；
6．某些置入物属自费范围。

7．其他难以预料的情况：
患者或代理人意见：
1、您对上述所告知的事项是否理解：
2、您是否同意使用：
患者或代理人签字：年月日
代理人与患者关系：
手术医师签字：年月日
______________________________________________________________________________________________________________。

内固定手术协议书

内固定手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号/护照号：______________________________________联系电话：___________________________________________地址：_______________________________________________乙方（医疗机构）：__________________________________医疗机构执业许可证号：______________________________联系电话：___________________________________________地址：_______________________________________________鉴于甲方因________________________需要接受内固定手术，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术服务。

为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条手术目的与预期效果1.1 手术目的：________________________。

1.2 预期效果：________________________。

第二条手术风险与告知2.1 乙方应向甲方详细告知手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于______________________。

2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术，并同意承担相应的风险。

第三条手术费用3.1 手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等，具体金额为人民币______________________元。

3.2 甲方应在手术前支付全部费用或按约定分期支付。

第四条手术前的准备4.1 甲方应按照乙方的要求完成手术前的相关检查，包括但不限于______________________。

4.2 乙方应为甲方提供必要的术前指导和准备。