2016-4-16超声心动图及右心导管在PH中的作用
CT测量肺动脉直径对COPD肺动脉高压的诊断价值
CT测量肺动脉直径对COPD肺动脉高压的诊断价值目的探讨胸部CT测量肺动脉直径在慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺动脉高压（PH）诊断中的价值。
方法回顾性分析92例COPD患者。
所有患者接受胸部CT、肺功能及超声心动图检查。
通过CT测量肺动脉（PA）和升主动脉（A）直径。
计算PA及PA：A比值在诊断PH中的不同临界值。
结果92例COPD患者中，包括PH 43例，非PH 49例。
PH组、非PH组主肺动脉直径分别为（30.83±3.82）mm、（25.66±2.54）mm，肺动脉与升主动脉直径比分别为（0.99±0.12）、（0.84±0.10），两者差异有统计学意义（P＜0.05）。
PA：A≥1的阴性预测值78%，阳性预测值为94%。
PA直径≥30mm的阴性预测值为77%，阳性预测值为64%。
PA和PA：A比值与肺动脉收缩压（PASP）之间呈显著正相关（r=0.73、0.54，P ＜0.01）。
结论PA及PA：A比值可作为筛查PH的指标。
标签：慢性阻塞性肺疾病;肺动脉高压;肺功能试验;超声心动图;CT慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球范围内死亡率位居第五的疾病，至2030年预计将成为第三大死亡原因。
肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PH）是COPD的一种比较常见和重要的并发症，平均肺动脉压大于25mmHg即可诊断为PH。
PH的诊断金标准是右心导管检查。
不过，右心导管检查属于有创检查，需使用碘对比，存在一些潜在危险因素，如过敏反应、心率失常、血栓形成等，且检查费用较高。
超声心动图也常用于PH的临床诊断，属于无创性检查，但其准确性低于右心导管检查。
而胸部CT测量肺动脉直径（pulmonary artery diameter，PA）或肺动脉与升主动脉直径（ascendimg aorta diameter，A）的比值（PA：A）与右心导管肺动脉压有一定相关性，可作为PH的无创性评价指标。
PAH分类及治疗进展
磷酸二酯酶抑制剂
西地那非 强力、高选择性的磷酸二酯酶抑制剂，是强 力的选择性肺血管扩张药，保持甚至改善肺 通气/灌注比和氧合。 用法：25-30mg，Tidpo 副作用：头痛、脸红、消化不良及鼻出血等 2005年美国批准用于治疗肺动脉高压患者（
PAH分类及治疗进展
PH的临床表现
呼吸困难 心绞痛 晕厥 水肿, 肝淤血, 腹水等 雷诺氏现象
右心导管检查
经胸多普勒超声心动图是肺高压（PH ）无创筛查方法。敏感性79-100%， 特异性达68-98%。
右心导管可直接测定肺循环压力，评 价血流动力学受损程度、测试肺血管 反应性是诊断PH的金标准。
前列环素类药物
依前列醇 须静脉注射。可用于特发性肺动脉高压、结 缔组织疾病相关性肺动脉高压。
曲前列环素 皮下注射使用。可用于特发性肺动脉高压、 结缔组织病和先天性心脏病相关性肺动脉高 压。
伊洛前列环素(万他维） 雾化吸入使用。我国于2005年批准应用。
贝前列环素 仅被批准用于日本和韩国。
内皮素受体拮抗剂
美国胸科医师协会（ACCP）肺高压诊 治指南建议：拟诊肺高压者均应行右 心导管检查以明确诊断，评估病情并 指导治疗。
急性肺血管扩张试验
是指在右心导管检查的同时进行急性 药物试验，观察药物对肺循环和体循 环血流动力学的影响。
急性肺血管扩张试验阳性判断标准（ ACCP和欧洲心脏病学会指南）：肺动 脉平均压至少下降10mmHg，其绝对 值下降至≤40mmHg，伴心输出量增 加或不变。
超声心动图评估右房结构及功能的应用进展
·综述·右房作为右心系统不可或缺的一部分，对维持右室充盈至关重要。
大多数右心疾病的病理生理过程中常发生右房结构及功能改变，因此准确评估其变化对患者的诊断、治疗和预后评估均有重要意义。
本文就超声心动图在右房结构及功能评估中的应用进展进行综述。
一、右房的解剖结构和生理功能解剖学上，右房主要由上下腔静脉口、冠状窦口、界嵴、右心耳及三尖瓣口等组成；其中界嵴和右心耳是右房的明显标志，当两者出现变化时，右房的电生理和应变特性均会随之变化。
病变的界嵴可影响右房应变，是局灶性右房心律失常的常见来源［1］；右心耳易发生纤维化，导致心房颤动（以下简称房颤），同时右心耳也是右房电极导线的常用植入部位。
右房壁薄、腔大，具有较强的扩张能力，既可应对右室舒张压的急剧升高，为心房充盈不规律提供缓冲，也可通过增加血流量提高势能，以维持右室充盈。
生理学上，右房通过3个时相功能的相互作用调节右室充盈，包括：①体循环血液的“储存库”；②腔静脉血液流入右室的“管道”；③心房收缩促进右室充盈的“助力泵”。
当右室后负荷增加时，右室壁增厚，收缩功能增强，右室收缩牵拉右房被动扩张的能力增强。
随着后负荷持续增加，右室收缩功能有所下降，但右房容量性心腔的特点使其有较强的松弛扩张能力，弥补了右室收缩功能下降对右房储存功能的影响。
而右室后负荷增加使舒张功能受损，右室主动舒张时抽吸作用减弱，使右房管道功能减低［2］。
由于右房储存功能增强、管道功能减低使右房收缩前容积增加，根据Frank-Starling定律，右房容积增加导致心肌初长度增加，主动收缩功能增强，因此右房助力泵功超声心动图评估右房结构及功能的应用进展孙振云（综述）李巧（审校）摘要右房是临床上最易被低估的心腔，但其在心脏的电生理传导、内分泌和压力调节中均具有关键作用。
右房扩张及功能障碍往往发生于右室扩张或肥厚之前，右房压力升高可以反映右室功能障碍和体循环淤血的程度，因此准确评估右房结构及功能变化对临床诊断、治疗和预后评估至关重要。
超声心动图在心脏疾病诊断中的应用
超声心动图在心脏疾病诊断中的应用心脏作为我们身体的泵，对人体健康非常重要。
当心脏出现问题时，我们往往需要及时地诊断和治疗，以避免进一步的病情恶化。
在心脏疾病的诊断中，超声心动图是一种非常有效的诊断手段。
本文将介绍超声心动图及其在心脏疾病诊断中的应用。
一、超声心动图的原理超声心动图是一种利用超声波对心脏进行成像的检查方法。
它的原理是利用超声波在人体内部传播的特性，通过心脏组织对超声波的反射、传递等来获取心脏内部的结构和功能信息。
传统的超声心动图是二维的，它可以实时显示心脏的大小、形状和运动状态，同时也可以通过评估心脏血流速度、心脏瓣膜的运动状态等参数，来评估心脏的功能状态。
二、1. 诊断心脏缺陷心脏缺陷是一种常见的心脏疾病。
超声心动图可以通过对心脏各腔室、心瓣膜和心脏血管的成像来评估心脏的结构是否正常。
例如，它可以精确地测量房室间隔、室间隔和心室内径，来评估心脏缺陷的类型和程度。
此外，它还可以通过彩色多普勒，评估血流动力学的情况，以帮助诊断心脏缺陷。
2. 评估心脏功能超声心动图可以评估心脏的功能状态。
通过测量心脏收缩和舒张期的运动，评估心脏的收缩和舒张功能。
此外，它可以通过评估心室的射血分数，来帮助评估心脏的收缩能力。
这对于诊断一些心脏疾病，如心房颤动和心力衰竭等非常重要。
3. 评估心脏瓣膜功能心脏瓣膜的正常功能是心脏正常运作的关键之一。
超声心动图可以评估心脏瓣膜的运动状态、瓣膜的开闭情况，来评估瓣膜的功能是否正常。
此外，它可以通过彩色多普勒，评估血流动力学的情况，以帮助诊断心脏瓣膜病。
4. 评估心脏肌肉的缺血情况心肌缺血是一种心脏疾病，常常伴随着心肌梗死和冠心病等。
超声心动图可以评估心脏肌肉的缺血情况，以帮助诊断心肌缺血病变。
三、超声心动图的优势与其他心脏成像手段相比，超声心动图具有多种优势：1. 非侵入性。
相比其他诊断手段，如心导管术、冠脉造影等，超声心动图不需要对人体进行穿刺或者使用射线等方法，更加安全。
超声心动图
10ug
Hale Waihona Puke 20ug30ug35ug
END
Ⅵ、组织多普勒成像
Color及Color TDI模式下, 实时或电影回放状态时, 将取样
点放在任一感兴趣区, 无需采取频谱,可直接显示其速度. 在多种模式下, 可任意采集12条曲线, 每3条曲线可进行曲线 和数据间的对比.
舒张功能正常
舒张功能减退
AD-IBS变化的意义
多数学者认为心肌背向散射积分
(IBS)主要与心肌细胞大小的不均匀性、
细胞内与细胞间的胶原结构的多少、血 管体积、血容量有关。
背向散射积分周期变异(CVIB)则主要
与心肌纤维弹性成分的周期改变，与肌纤
维的长度和厚度的变化以及心肌收缩状态
和血流灌注状态等有关。
正常人 AD-IBS
多普勒效应
a.火车鸣笛时频率不变 b.火车呼啸朝固定接收者而来 波长压缩频率增加 c.火车呼啸离固定接收者而去
波长伸长频率降低
由此我们以探头比作固定接收 者,火车为所探察的运动物体.通过
接收到频率的不同,了解物体运动速
度,并把频率增加用红色表示 (物体 朝探头移动),把频率降低用蓝色表
示(物体远离探头移动),就可以观察
完全性大血管转位
（七）三心房心(CT) COR TRIATRIATUM
（八）单心室(SV)
SINGLE VENTRICLE
单 心 室 伴 三 尖 瓣 闭 锁
（九）三尖瓣下移畸形 EBSTEIN
（十）冠状动脉瘘
第三部分 后天获得性心脏病
一、风湿性心脏病
（一）二尖瓣狭窄
根据病变形态分为
背 向
散
射
反射和折射
探 头
右心导管检查在肺动脉高压中的应用
右心导管检查在肺动脉高压中的应用右心导管(ＲHC) 检查是一种将心导管经外周静脉送入右心及肺动脉，并进行血流动力学及氧动力学检测的导管技术。
ＲHC 检查的临床经验可以追溯到1929 年Forssmann 医生在自我插管可行性实验中的首次应用。
1970 年Swan 和Ganz 医生引入肺动脉导管( PAC) 技术应用于即时床旁监测，此后肺动脉导管也常被称为Swan-Ganz 导管或漂浮导管，并在临床迅速推广。
早期在临床中获取的关于ＲHC 检查的知识提高了人们对不同临床条件导致的血流动力学损伤的理解，并确立了其在肺血管疾病诊断中的核心作用。
如今，ＲHC 检查是诊断肺动脉高压(PH) 的金标准。
PH 定义为静息状态下平均肺动脉压力( mPAP) ≥25 mmHg 的临床和病理生理综合征，由多种异源性疾病( 病因) 和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力( PVＲ) 和肺动脉压力( PAP) 升高，继而发展为右心衰竭甚至死亡。
除了用于诊断外，ＲHC 检查还可提供血流动力学损伤程度的有用信息，有助于评估对治疗的反应性及判断预后，从而为制定PH 的治疗策略提供依据。
总言而之ＲHC 检查贯穿了PH 诊治的全过程。
然而，并非所有的疑诊患者都愿意接受ＲHC 检查。
不进行ＲHC 检查的原因可能包括患者缺乏关于ＲHC 的科普知识、费用及对ＲHC 检查有创性相关风险的认识等。
虽然ＲHC 检查不是常规检查，但它仍是诊断PH 的金标准。
一、ＲHC 检查概述尽管ＲHC 检查是一项侵入性检查，但随着心导管及造影技术的进步，与导管术相关的严重不良事件甚至危及生命的风险已有所降低，在充分考虑了潜在的生命危险并采取相应措施的前提下，PH 患者可较安全地进行ＲHC 检查。
为了获得准确和可重复的信息，并尽量减少与操作相关的风险，ＲHC 检查应在专业中心由受过培训和具有专业知识的技术人员进行。
ＲHC 检查可在X 线透视或非透视的条件下进行，通过右股静脉或右颈内静脉穿刺置管，将右心导管/漂浮导管经外周静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支。
超声心动图对右心功能的评价
超声心动图对右心功能的评价摘要]近年来，作为心-肺疾病诊治以及预后疗效的有效评价指标——右室功能评价较为频繁的出现在我们的视野中，并受到了较为广泛的关注。
本文首先通过对超声心动图评价右心室功能的指标的简单介绍；而后系统性总结通过心动图评价右心室功能的基本特征。
在很多疾病中，右室功能是相对于左心功能来说，是一项敏感性更高、应用范围更加广泛的有效指标，具有相当重要的临床指导价值。
[关键词] 肺动脉高压（PAH）（PAH）；右心功能；超声心动图多年以来，威胁我国居民生命健康疾病有很多，心血管疾病是其中主要的一种。
据《中国心血管病报告 2015》报道，因为心血管疾病死亡的居民数量，在我国居民疾病死亡总数中高达40%以上。
心血管疾病已然成为我国居民致死原因的首要因素[1]。
对此而言，早期对于心功能的评价刻不容缓。
目前来说，左室功能评价研究已经相对成熟，同时左室功能也是临床中主要的观测指标。
而最近十几年来，学者们研究的热点渐渐从左心功能的研究偏向了右室功能的评价，这不仅因为是临床的要求，更是由于右室的解剖学特点和功能学的地位索决定的。
对于右室功能的准确评价，可成为心肺疾病的治疗及预后的有效的重要指标。
肺动脉高压（PAH）（PAH）一种较为严重的心血管疾病，它可以由心脏、肺脏等脏器或者肺血管本身的病变所导致的心血管疾病。
可因为肺血管的压力和阻力进行性增加，从而导致右心负荷进行性的加大、右心功能下降及肺内血流减少，从而引发一系列的临床表现[2-3]。
目前我国多采用的肺动脉高压（PAH）的定义为: 海拔0米、人处于安静状态时，右心导管检查测定肺动脉平均压≥25mmHg( 1mm Hg = 0. 133 k Pa) ，肺动脉收缩压≥30mmHg[2,4]。
1.超声心动图诊断肺动脉高压（PAH）的间接指标（1）右室舒张末内径和肺动脉内径: 在长期压力负荷增大的情况下，右室会代偿性扩大，这是右室功能下降的早期表现。
若右室与左室内径的比值＞1是不良临床事件的预示，肺动脉增宽也是肺动脉压力升高的间接征象，当肺动脉宽度超过25mm时，我们可怀疑肺动脉高压（PAH）。
肺动脉高压诊治现状
肺动脉高压诊治现状刘锦铭【摘要】肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH)是一类恶性肺血管疾病,其主要病理生理学特征为肺血管持续收缩及重构,导致肺血管阻力进行性增高,同时合并不同程度右心功能衰竭.超声心动图是疑诊PH首选无创筛查方法,右心导管检查是确诊PH的“金标准”.近10年,三大针对PH靶向治疗经典途径的药物:内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂、前列环素类药物陆续上市,联合治疗策略也被临床医师认可,PH患者预后明显改善.此外,第四大类慢性血栓栓塞性PH患者通过肺动脉内膜剥脱术或经皮肺动脉球囊扩张术,部分患者甚至获得“治愈”.随着PH研究机制的进展,不同作用途径的靶向药物陆续上市,越来越多不同专业的医生投入到肺血管疾病的诊治及研究工作中,推动PH领域的快速发展.【期刊名称】《同济大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(040)001【总页数】4页(P1-4)【关键词】肺动脉高压;靶向药物;慢性血栓栓塞性肺动脉高压;肺血管疾病【作者】刘锦铭【作者单位】同济大学附属上海市肺科医院肺循环科,上海200433【正文语种】中文【中图分类】R563肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)是一类常见肺血管疾病，其主要病理生理学特征是静息状态下肺动脉压力升高，合并不同程度右心功能衰竭。
PH指各种原因导致的肺动脉压力升高，包括毛细血管前性PH、毛细血管后性PH和混合性PH(肺动脉和肺静脉压力均升高)。
PH血流动力学诊断标准为：海平面状态下，静息时右心导管测量肺动脉平均压(mean pulmonary artery pressure, mPAP)≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
正常人mPAP为(14±3) mmHg，上限为20mmHg。
毛细血管前PH的血流动力学诊断标准为mPAP≥25mmHg，同时肺小动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)≤15mmHg及肺血管阻力>3 Wood单位。
超声心动图评价右心功能精课件分享
•超声心动图评价右心功能（精）（课件分享）
•35
M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321
三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)
n 与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0.92) n TAPSE＞15mm提示右室收缩功能正常,＜8mm常伴有严重的右心功能
障碍 n TAPSE的程度可大致地反应RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，
15mm=40%EF，20mm=50%EF
Urheim S, et al. Am J Cardiol
2005;96:1173-8
Kja•超e声rg心a动a图r评d价右J心,e功t能a（l精. E）（u课r件J分E享）chocardiogr
•21
PAPs
•超声心动图评价右心功能（精）（课件分享）
•22
PAPm ＆ PAPd
PAP
m
PAPd
•超声心动图评价右心功能（精）（课件分享）
•23
右房压的估测
下腔静脉（IVC）内 径
＜1.7cm
≥1.7cm
≥1.7cm
≥1.7cm
吸气后IVC的塌陷率
≥50% ≥50% ＜50%
0%
估测右房压
C B
三尖瓣返流速度>3.4m/s，PA收缩压
>运5动0m多m普Hg勒，超有声或不没推有荐其筛他选提肺示高肺血高压血 III C
压患的者征象
•超声心动图评价右心功能（精）（课件分享）
•19
2009 ESC/ERS GUIDELINES
表12 根据超声心动图（表 9），症状，其他临床信息诊断肺 动脉高压可能性及推荐的处理方法
超声心动图在导管室中的作用-陈良龙
超声心动图在动脉导管未闭封堵治疗中的独特作用福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所陈良龙应用AMPLATZER封堵器（ADO）封堵治疗动脉导管未闭（PDA）前，需做降主动脉造影（DAA）确定PDA大小和形态，以选择合适的封堵器；在ADO到位但未释放前，需再次甚至多次造影来观察封堵效果及残余分流情况，以确认封堵器可否释放。
然而，DAA需穿刺股动脉、注射造影剂及接受较高剂量的电离辐射。
如果超声心动图（UCG）能够替代DAA便能避免这些缺陷甚至还可弥补X线技术的某些不足。
本文介绍UCG在PDA导管封堵治疗中的作用。
1．可准确测量PDA的大小并指导选择型号合适的封堵器术前准确测定PDA的最小直径（MDD）是决定手术成功的关键。
UCG通过二维显像（2DE）、彩色多普勒血流显像（CDFI）、脉冲波（PW）及连续波（CW）多普勒频谱显像等能准确测定MDD，其技术要领是：①选择合适的探查切面。
首选胸骨旁大动脉短轴切面，若胸骨旁大动脉短轴不能很好地显示PDA，补充的切面为胸骨上主动脉弓长轴切面。
在以上切面上2DE可显示降主动脉与（左）肺动脉之间的管道沟通即PDA。
②需要2DE与CDFI的有机结合。
2DE 可清晰显示直径4mm以上的PDA并准确地测量其大小；若PDA太小或位置异常，2DE可能难以显示，此时可结合CDFI技术，通过适当控制仪器的增益、测量分流束的宽度可间接获得MDD测值（图1A-D）。
UCG替代DAA准确测得MDD后，正确选择ADO以达到一次封堵成功的诀窍是：①应结合PDA的大小与形态进行ADO的选择，对直径相同但长度较短的PDA，应选稍大的ADO；对长度短尤其是近似窗型或窗型的PDA，应选大得多的ADO；对长管型PDA，则宜选稍小的ADO。
②左房室大小也影响ADO的选择，若所测量的MDD不很大但患者却有明显左房室扩大者，宜选择稍大的ADO。
③术中还可根据已知的输送鞘管直径对超声测得的MDD进行校正。
超声心动图对成人右心室功能评估的临床意义
超声心动图对成人右心室功能评估的临床意义董竞方;赵明镜【摘要】Evaluation of right ventricular (RV) function,as a group of powerful evaluation indexes in the diagnosis,treatment and prognosis of heart and lung diseases,has been getting more and more attention.In this article,the structure and echocardiography indexes of RV were introduced firstly,and then the echocardiography characteristics of RV function was systematically summarized in various diseases including pulmonary heart disease (pulmonary arterial hypertension,pulmonary embolism) and left heart disease (hypertension,atrial fibrillation,and mitral regurgitation).In conclusion,RV echocardiography indexes are a group of more sensitive and more extensively used than LV function in some diseases.It indicates that the evaluation of RV function will have an important clinical value.%右心室功能评价作为心肺疾病诊断、治疗及预后的有效评估指标,受到了更多的关注.本文首先介绍了右心室结构和右心室功能评价的超声心动图指标;而后系统总结了临床各种疾病的右心室超声心动图特征,包括肺动脉高压和肺栓塞等肺源性心脏病,高血压、房颤、二尖瓣关闭不全等左心疾病等.右心室功能在某些疾病中是比左心功能更敏感、应用更加广泛的指标,具有重要的临床价值.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2017(014)011【总页数】4页(P35-38)【关键词】右心室功能;超声心动图;临床意义【作者】董竞方;赵明镜【作者单位】北京中医药大学第三附属医院功能检查科彩超室,北京 100029;北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部重点实验室,北京 100700【正文语种】中文【中图分类】R540.45心血管疾病一直都是威胁我国人民身体健康的常见病、多发病，据《中国心血管病报告2015》中显示，心血管疾病占我国居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因[1]。
右心导管在肺动脉高压检查中的应用
Qp / Qs ＞1.5 Pq / Ps ＞ 0.8 ＜ 1 肺循环总阻力 ＞ 8 wood ＜10 wood
右心导管检查的目的和意义
肺血管急性反应试验对肺动脉高压药物治疗的指
导意义
阳性 CCB 内皮素受体桔抗剂 一氧化氮 磷酸二酯酶抑制剂 前列环素类似物
阴性
内皮素受体桔抗剂 一氧化氮 磷酸二酯酶抑制剂 前列环素类似物
讨论
影响右心导管检查结果准确性的因素:
血氧分析仪器无校准 血样取点不正确 注射器抗凝液未排空
血样中有空气 HB
谢谢
基础热卡×209 ×体表面积 60
氧消耗量(ml／min) 肺循环血量= 肺动静脉血氧含量差(vol／%) ×10
1.33 ×Hb ×血氧饱和度
氧消耗量(ml／min) 体循环血量= 体动静脉血氧含量差(vol／%) ×10
肺动脉压力右心排血量肺动脉压力右心排血量正常肺动脉压力右心排血量肺动脉压力qs是左向右分流先心病手术治疗指征参考指qs15pp08肺循环总阻力8woodqpqs15pqps08肺循环总阻力8wood10woodqpqs15pq肺循环总阻力10wood肺血管急性反应试验对肺动脉高压药物治疗的指导意义阳性阴性ccb内皮素受体桔抗剂内皮素受体桔抗剂一氧化氮一氧化氮磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂前列环素类似物前列环素类似物case先天性心脏病肺动脉高压患者做右心导管检查有助于医生对患者是否进行手术治疗作出正确判断右心导管检查有助于临床对复杂先天性心脏病的诊断相对准确了解肺循环总阻力肺小动脉阻力右心排血量等评价肺循环功能的指标参考肺血管急性反应试验结果指导对肺动脉高压患者的药物治疗影响右心导管检查结果准确性的因素
全肺阻力=
肺动脉平均压(mmHg) ×80 肺循环血量(L/min)
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中南大学湘雅二医院心内科 李 江
血流动力学定义：PH 与 PAH
mPAP ≥ 25 mmHg
PH定义
mPAP ≥ 25 mmHg
PAH定义
PAWP ≤ 15 mmHg
PVR>3wood units
CO: cardiac output PAP: pulmonary arterial pressure PAWP: pulmonary arterial wedge pressure
超声心动图评估肺高压的诊断标准
在不合并PS及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP)
简化的Bernoulli公式：三尖瓣返流压力梯度=4×（三尖瓣返流速度）2。 肺动脉收缩压= 三尖瓣返流压力梯度+右房压估计值。
右房压的估测
根据下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率估测
左右径＞44 mm
上下径＞53 ห้องสมุดไป่ตู้m
如何判断右心室增大？
定性：正常的右室不超过左室的2/3 定量： RVOT
Prox ＜33mm
RVOT Distal ＜27mm
RVD1 ＜ 42mm RVD2 ＜ 35mm
RVD3 ＜ 86mm
如何判断右室壁是否增厚？
最佳切面：剑突下，舒张期 M型或二维超声 厚度＞5mm 提示右室肥厚
欧姆定律
V=R x I
mＰＡＰ＝ＰＶＲ×ＣＯ(肺血管阻力× 右心输出量) ４８＝１６ ×３/ １２ ×４/８ ×６
代偿期 CO是常数， 压力随阻力升高而升高 失代偿 阻力是常数，压力随心排下降而下降
肺动脉收缩压不能用于PH严重程度以及预后的指标
PAH患者的随访
基线 每 3-6个 月a
+ + +
RAP <8 mmHg CI ≥2.5 l/min/m2 SvO2 >65%
RA 面积18–26 cm2 无或少量心包积液
RAP 8–14 mmHg CI 2.0–2.4 l/min/m2 SvO2 60–65
RA 面积>26 cm2 大量心包积液
RAP >14 mmHg CI <2.0 l/min/m2 SvO2 <60%
超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象 .
RV LV RA
PA
LA
RV
LV
超声心动图发现PH的可能性
TV返流速率（m/s） 是否存在其他支持 超声心动图发现 PH的超声表现 PH的可能性 ≤2.8或测不出 否 低 ≤2.8或测不出 2.9-3.4 2.9-3.4 >3.4 是 否 是 否 高 中
毛细血管后PH 孤立的毛细血管后PH （lpc-PH） 混合型PH （毛细血管前后）
PAPm≧25mmHg PAWP>15mmHg DPG<7mmHg和/或 PVR≤3 Wu DPG>7mmHg和/或 PVR>3 Wu
PAPm=平均肺动脉压；PAWP=肺小动楔压；DPG=舒张压力梯度（PAP舒张压-平均PAWP） PVR=肺血管阻力
右心导管检查-心输出量和肺血管阻力
心输出量（CO） 使用Fick法进行测量
在心内存在左-右或右-左分流时必须使用 在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返
流时应用较好
热稀释法
简单易行，准确性好，在心内无分流时使用
肺血管阻力（PVR）计算
PVR
= (mPAP-PCWP) / CO Wood units PVR = (mPAP-PCWP) / CO x 80 dyn.s.cm-5
心包积液
超声心动图对预后预测价值最大的指标之一
Raymond RJ, et al. JACC 2002;39;1214-19
2015ESC/ERS PAH的危险评估
预后的决定因素
（评估1年的死亡 率）
右心衰的临床体征
症状的进展 晕厥 WHO功能分级 6MWD 心肺运动试验
低危<5%
无
无 无 I,II >440米
诊断或排除先天性心脏病、左心疾病相关PH；
明确诊断肺动脉高压并判断严重程度;
肺动脉造影;
急性肺血管扩张试验，以指导选择治疗方案
右心导管术是金标准 PH的血流动力学定义
定义 PH 毛细血管前PH 特点 PAPm≧25mmHg PAPm≧25mmHg PAWP≦15mmHg PVR> 3wu 临床类别 所有 1类肺动脉高压 3类肺部疾病所致的肺 高压 4类CTEPH 5类原因不明和/或多 因素机制所致的PH 2类左心相关的PH 5类原因不明和/或多 因素机制所致的PH
其他用于评估肺动脉高压超声心动图表现
A：心室
右心室/左心室比 >1.0
B:肺动脉压
多普勒右心室流出 加速时间<105m/s 和/或收缩中期喀喇 音（MPAP=80-AT/2）
C:下腔静脉和右心 房
下腔静脉直径 >21mm；吸气时塌 陷率<50%或平静吸 气时塌陷率<20%）
室间隔平（收缩期 舒张早期肺动脉返 右房面积（收缩末 和/或舒张期左心 流速度>2.2m/s 期>18mm2） 室偏心指数>1.1） 肺动脉直径>25mm
如何获得血流动力学参数？
心脏超声报告
左右心导管检查报告 MRI
如何确诊肺动脉压力是否升高
直接证据（测定肺动脉压力）： 金标准：右心导管检查
肺动脉压力升高--首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压
间接证据（右心后负荷增加）：
电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等----检查心电图、
超声、胸片、肺动脉CTA可明确。
ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.
左右心导管检查
了解心血管解剖、心态、位置和连接关系；
直接获取相对准确的血流动力学数据;
PH诊断流程（ESC 2015）
症状/体征/提示PH的病史 心超提示PH 高度或中度提示 通过症状、体征、危险因素、 ECG、PFT+DLCO、胸片、 HRCT和动脉血气分析考虑左 心疾病和肺部疾病 是 无严重PH/RV功能 紊乱体征 治疗潜在疾病 是 可能为CTEPH:CT肺血管 造影，RHC+/-肺血管造影 转至PH专家中心 是 否 RHC测得mPAP≥25mmHg, PAWP≤15mmHg, PVR>3Wood unites 否 确诊为左心疾病或肺部疾病？ 否 V/Q扫描 不匹配的灌注缺失 低度提示 考虑其他病因和/或随访
心导管报告中的重要信息
测定各心腔、大血管的血氧饱和度和压力 计算
PVR CO
-------------肺血管阻力 -------------心排血量
Qp/Qs -------------体肺分流比 Pp/Ps CI -------------体肺循环压力比 -------------心排指数
IPAH患者阳性率 仅为10%左右
阳性
其他类型肺动脉高 压患者阳性率更低
Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。
总
结
超声心动图在PH的诊断，病情评估起着重要作用 超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右 心功能不全的评价具有重要意义
右心导管是肺动脉高压患者诊断的金标准
肺动脉高血压患者治疗前，必须进行右心导管检 查和急性肺血管试验
谢谢！
肺高压健康之家
微信公共号：PAH-home
超声心动图：筛查肺动脉高压原因
1类 CHD 2类 LHD相关的PH
心房间隔缺损 动脉导管未闭 心室间隔缺损 肺静脉异位引流 复杂先心病： 法乐氏四联症 共同动脉干 ……
超声心动图评价右室功能
右心大小：大不大？右室厚不厚？
右心收缩功能：好不好？
如何判断右房增大？
心尖四腔切面 面积＞18 cm2
肺动脉高压治疗中 患者和医生纠结的问题
为什么症状好转而肺动脉压力反而升高？ 为什么压力下降而症状却明显加重？ 为什么PASP没变化而专家说治疗效果好？ 都可以 通过血流动力学参数得到解释
肺动脉高压进程的血流动力学
FC I FC II-III FC IV
CO
PAP PVR 时间
Domenighetti G. Swiss Med Wkly 2007; 137:331-6.
急性肺血管反应试验
急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要 的检查 筛选钙通道阻滞剂敏感肺动脉高压患者； //腺苷//依前列醇//伊洛前列素（iloprost） ； 对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用 CCBs，可以提高生存率。
急性肺血管扩张试验-阳性标准
心输出量增 加或不变 肺动脉平均 压降至40 mm Hg 以下 肺动脉平均 压下降幅度 ≥10mmHg
Peak VO2 >15 ml/min/kg (>65% pred.) VE/VCO2 slope <36 BNP <50 ng/l NT-proBNP <300 ng/ml
中危 5-10%
无
慢 偶尔 III 165-440米
Peak VO2 11–15 ml/min/kg (35–65% pred.) VE/VCO2 slope 36–44.9 BNP 50–300 ng/l NT-proBNP 300–1400 ng/l