疾病预后研究

后者是由“因”至“果”；
选择恰当的研究策略

在临床流行病学的研究策略中，最常用于疾病 预后研究的是队列研究（cohort study）。 由于队列研究有一段足够长的随访时间，它可 以


清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮 的1年、5年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10 年肾脏存活率等；

病因学研究： 无病
有病

预后研究： 有病
治疗学研究： 有病
死亡（或康复等）
（治疗） 康复

疾病的预后是指对疾病的转归作出事先的估计。

疾病预后的研究至少包括两个方面：

“率”的估计，它包括了发病率、生存率、治 愈率、复发率、死亡率等等。

研究探讨影响预后的因素，它根据疾病不同亚 型和一些临床指标，判断疾病的预后，以及筛

4/1000人月。
患病率的高低取决于两个因素： 发病率和病程

发病率高和病程长均可使患病率增高。
所以，如果用患病率作为临床评价指标时，需要慎重
分析。

例如，某病的防治水平提高了，发病率降低了，但由 于死亡率降低，生存期延长了，二者相互抵消，使十 年前的患病率与十年后的患病率没有什么改变。
治愈率（cure rate）与缓解率（remission rate）

因为临床研究的对象是病人，发病率在临床研究中多
是某一事件或并发症的发生率。这样研究样本不可能
同时进入研究组，入组时间有先有后，有些随访在中
途失访了，到了结束研究，资料总结分析时，各个病
例随访的时间长短不一。

为了解决这一问题，发病率的另一个评价指标运用
“发病率密度”。
发病率密度是按人和单位时间计算新发病的人数。 计算公式如下：



发病率（incidence）与患病率（prevalence）
临床医生开始学习临床流行病学时，发病
率与患病率是容易混淆两个概念。虽然发病 率和患病率是流行病学研究中常用指标，在
临床研究中也常常用到。
发病率与患病率

患病率：是指在被观察的人群中，患某病的总人数 （包括新发病者和已经诊断者）。患病率主要用于 横断面的研究。例如，强直性脊柱炎的临床横断面 研究发现，强直性脊柱炎患者中髋关节损害者占百 分之几（患病率）。
局，10年死亡者也是阳性结局，但活1年与活
10年显然是不同的预后。

随访的时间必须足够长，使大部分可能会出现
阳性结局的病人能够达到研究终点。
预后研究并非均以死亡为结局。


研究者根据研究的内容，还常常可以以“康复”为结 局。 如一项狼疮性肾炎肾功能不全的预后研究，我们想要 研究哪些因素与肾功能的可逆性有关，研究终点是肾 功能恢复，需要记录从研究起点至终点的时间，未能 恢复者记录由起点至删失的时间。 还有一部分病人可能在随访中死亡了，我们不能 将其简单地当作删失并记录从起点至死亡的时间，由 于死亡者永远都不可能达到研究终点，所以这部分病 人的资料应该作为删失，而时间必须是略超出本组最 长随访者的时间。


医生进行治疗决策时，还需要了解哪些因素会影响疾病 的预后，临床治疗可以设法消除这些因素，以改善疾病 的预后。

如高血压会影响狼疮性肾炎的远期预后，提示在治疗狼疮性 肾炎时，如果合并有高血压，需要注意控制血压。
疾病的临床过程与预后评定指标

与流行病学研究不同，临床研究的对象是病人，主要是研究 疾病的临床过程（clinical course）。
疾病预后因素分析的基本要素

运用队列研究进行疾病预后因素分析时，首先要
确定病人是否存在某因素（暴露与否），然后随
访一段时间，再确定病人是否出现阳性结局。

因此，首先要确定研究因素和结局因素，并记录
随访的时间，这是队列研究的三大基本要素。
（随访时间）
暴露与否
结局
确定研究的结局（outcome）：


也可以较客观地确定研究因素对预后的影响。
时间对于预后因素的研究是重要的。


例如以死亡为研究结局，活1年后死亡与活10年后 死亡，显然是不一样的结局。 如果不考虑时间的话，1年也是阳性结局，10年也 是阳性结局，就变成“一视同仁”了。 队列研究考虑到了时间的因素，所以更适合于疾病 预后的研究； 另外队列研究可以采用多元回归的方法进行统计分 析，从多个研究因素中筛选出可以影响或预测疾病 的转归和预后的因素，同时校正各因素之间相互混 杂的影响。


研究因素：


也称暴露因素，是预后因素研究的主要内容。
可影响疾病预后的因素很多，不同的疾病不尽相同，
应结合专业知识，尽可能将各种可能与预后有关的因
素，均纳入研究因素，这样预后因素的分析才不会遗
漏。

一般来说，与疾病关系密切的临床指标，往往比较受
研究者的重视。
预后因素的研究须注意下列几个方面的因素：

发病率密度 = 某一特定时间内新发病的人数 / 该段 时间内未发病的总人-时数
注意：


分母必须是未发病的，发病者的时间只是从随访起点到发 病时止；

人-时的“时”可以是年或月，如1个病例随访2年，计为 24人月或2人年；
发病率密度的单位常常用“/1000人月”、“/1000人年” 或“/100人年”等。



因为它是一次性获取全部研究资料，不能计算时间生 存率，一般来说也难以验证暴露因素与结局之间的关 系。 只有当暴露因素一旦出现，长久不变者，如血型、基 因位点、某些微生物感染后出现的终身抗体等，而且 是以患某一不可治愈性疾病为结局的研究，方可以用 横断面研究策略来推断暴露因素与结局之间的关系。 否则患病死亡者无法被纳入研究样本，患病已痊愈者 也难以准确归类。
发病率：指某一特定人群在某一特定时间内新发生 该疾病的病人数，发病率的计算常常运用在临床随 访研究，在临床研究中，复发率、病死率、病残率 等的计算也多是用发病率的计算方法，只是名字不 一样而已。

临床研究中，常涉及到两个发病率的计算指标： 累积发病率（cumulative incidence） 发病率密度（incidence density）


疾病预后研究的基本方法


选择恰当的研究策略
疾病预后因素分析的基本要素 队列研究的基本方法与相关强度计算
生存分析与多元回归分析在疾病预后研究
的作用
几种临床研究策略的区别

横断面研究：顾名思义横断面，即一次性获取所需 的资料,这种资料不适宜作预后研究。
病例-对照研究：由结局（病例/对照）推导病因 （暴露率），也不适宜于作预后研究。 队列研究：由病因（暴露/非暴露）推导结局（发 病率），预后研究主要的研究策略。 病例-对照研究和队列研究的区别在于： 前者是由“果”至“因”，
社会进化到了今日，几乎所有疾病都或早或迟会得到不同程 度的治疗。 因此不同地区间时间生存率的比较，可以反映各地区间对该 疾病的诊疗水平的；不同时期的比较，则反映对该疾病的诊 治水平是否提高。 例如，四十年代以前，系统性红斑狼疮的5年生存率不足 30%；肾上腺皮质激素应用与临床以后，六、七十年代上升 至60%以上；免疫抑制剂又使疗效有了提高，而今其5年生 存率已超过90%。
选影响预后的指标。
疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。 即在某一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。

医生接诊病人，作治疗决策时，需要根据疾病的诊断和 临床指标，判断其预后，以选择恰当的治疗方案。

如狼疮性肾炎WHO病理分型为IV型者，肾脏预后比较差，提 示需要积极治疗； 狼疮性肾炎肾功能不全者，超声影像学显示肾脏缩小者肾功 能恢复的几率甚微，提示保守治疗为主。
当然，有时候时间并不重要。

例如：

手术前对手术成功与否的预测，只是从术前到术
后，时间不一定重要；

进入MICU（重症监护病房）的病人，我们关心的 是病人能不能活下来，如果以死亡为结局，我们 很难说10天后死亡者的预后比2天后死亡者好，

例如：

从1999年1月至2001年12月，随访100例关节炎病
人口服非甾体抗炎药，有6例出现上消化道出血，这 加起来是1500人月（6例发病者的时间只计算到发 病日为止）， 那么这组口服非甾体抗炎药的关节炎患者出现上消化 道出血的发病密度为每1000人月4例，或者记录为
100例中最长的随访了24个月，最短的随访了2个月，
疾病预后研究不可能采用随机临床试验。

因为影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进
行随机分配。
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暴露因素存在与否是取决于自然，例如研究类风湿
因子对类风湿关节炎预后的影响，类风湿因子存在 与否，及浓度高低是病例入组时已存在的，研究者 不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。
横断面研究策略难以胜任疾病预后研究。
病例-对照研究也不能计算时间生存率。




在推断研究因素与结局的关系时，不能顾及时间因素。 因此，病例-对照研究在作疾病预后因素分析时，只 能用在那些时间不重要的研究。 例如危重病的预后因素分析，我们关心的是“全或 无”，进入重症监护室的病人，10天后死亡者的预 后并不一定就是优于2天后的死亡者，这种情况下大 家关心的是结局，而不是时间。 这种情况下所进行的病例-对照研究，由于对照组也 是在同一大组病人中的阴性结局者，因此这种研究称 为“范围内的病例-对照研究（nested casecontrol study）。


指某病治愈的人数占该病接受治疗者总数的比例。即
治愈率 = 治愈病人数 / 受治病人数×100%

临床上有许多疾病属于“不可治愈性疾病”，则用缓
解率代替，如白血病化疗，红斑狼疮的治疗，只能计
算和比较缓解率，不能用治愈率。

不论是治愈，还是缓解，必须采用统一的或国际认可
的判断标准。
时间生存率（survival rate）
在结束研究时，尚未达到随访终点者，称为删 失。 不称为阴性结局，因为我们不知道结束研究后 病人的进展结果如何，要不是结束研究，再随 访若干时间，可能就达到随访终点，出现阳性 结局了。 人总是要死的，如果以死亡为阳性结局，一项 足够长时间的随访研究，100%地会出现阳性 结局。删失代表不确定性结局，而不是阴性。
即随访的终点（endpoint），又称阳性结局。
根据具体的研究，确定结局的定义。
最客观的结局是死亡，其它的结局可包括致残、脏器
功能衰竭、疾病的缓解等。

只要研究的结局与研究的主题相呼应就可以，关键在 于阳性结局必须有一个明确和客观的定义，如果阳性 结局的判断受主观因素的影响，必须采用盲法。
删失（censore）：

失访病例：

队列研究难免会有失访病例，尤其是随访时间 较长的研究。
我们需要尽量减少失访，以减低研究的偏倚。 如果失访的原因与结局无关，可以记录从随访 起点到失访的时间，并将失访归入删失病例。 但是如果失访与结局有关，如因疗效欠佳而失 访者，住院病人因病重而放弃治疗者等等，不 宜轻率地将其归入删失，否则会导致偏倚。
疾病预后研究的
设计与分析方法
中山大学附属第一医院内科风湿免疫专科
杨岫岩
预后分析（Prognostic Analysis）


是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。
是临床非常实用、对临床很有指导作用的临 床研究。

是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究
之一。
预后分析实际上 是一种特殊的因果关系的推导
1.
2. 3. 4. 5.
人口学和社会学因素：如性别、年龄、种族、 职业、受教育程度、经济状况； 生活习惯与嗜好：如烟、酒、茶，饮食习惯 等； 疾病的亚型、症状、实验室检查和其它辅助 检查结果； 各种治疗措施； 各种并发症等等。
随访时间：


预后研究需要随访时间，因为时间代表着预后。
如果以死亡为研究结局，1年死亡者是阳性结

时间生存率是从观察起点，至一段时间后存活 的病例数占总观察病例数的百分比。例如，系 统性红斑狼疮的5年生存率、10年生存率等， 生存率的计算在本章后面“生存分析”中详细 介绍。 实际上，（1-累积发病率）就是时间生存率。
生存分析的原理是通过发病率密度，推导累积 发病率。有兴趣者可以参考统计学教科书。

累积发病率是指在某一特定时间内，新发生该
病的人数占所观察总人数的比率。

在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性 累积发病率的计算：
累积发病率 = 某一特定时间内新发病的人数 /
肾炎患者10年内发生终末期肾病的累积发生率。

该段时间内被观察的总人数
上述公式简单的计算累积发病率，要求每个被观 察者都需要被随访相同的时间，这在流行病学研究 中，有可能做到，但临床研究中几乎是不可行的。