7.第六章-评判性思维与临床护理决策

♍学习目标♎掌握：1.临床护理决策、循证护理的概念2. 评判性思维的内涵及在护理中的应用。

3.发展临床护理决策能力的策略。

熟悉：1. 评判性思维的构成和特点。

2. 临床护理决策的步骤和影响因素。

3. 循证护理的基本要素和实施程序。

了解：1. 临床护理决策的类型和模式。

第六章 评判性思维与临床护理决策第一节 评判性思维护理实践过程中护士需要运用科学思维来分析和解决护理问题。

由于护理对象各异，护理环境复杂，因此，护士必须综合运用所掌握的知识，对复杂临床现象进行合理质疑、独立思考，对临床问题进行评判性地评估、分析、综合、推理、判断，才能做出更好的决策，正确、有效地解决所面临的各种问题。

此过程要求护士必须具备相应的评判性思维能力。

一、评判性思维的概念20世纪80年代以后，评判性思维作为一种新的思维方式被逐渐引入护理领域，受到了 世纪护理教育界的高度重视，许多护理学家认为评判性思维能力是高等护理教育毕业生应具备的能力。

1989年美国护理联盟在护理本科的认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。

我国护理界也从上世纪末开始逐渐加强了对护士评判性思维能力的培养。

评判性思维也译为批判性思维，由20世纪30年代德国法兰克福学派的学者提出。

评判性思维的概念主要来自哲学和教育学领域，目前尚不统一。

学者们主要从认知过程、思维判断过程、思维能力等不同角度对评判性思维的概念进行阐述。

Chaffee 将评判性思维定义为一种认知过程，他认为评判性思维是一种积极的、有组织的认知过程，用以审视自己及他人的思维。

Kataoko-Yahiro 等提出护理学科的评判性思维是关于护理问题不同解决方法的思考及反思过程，侧重于决定相关信息的可信度及采取何种措施。

Adamas 在对护理专业前期的评判性思维概念进行归纳的基础上认为，评判性思维是收集资料，创造性地提出护理诊断和干预措施，使护理计划个体化、精确化的逻辑思维过程。

美国哲学协会将评判性思维定义为一种思维判断过程，认为评判性思维是一种有目的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情景运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。

Acfaro-lefevre 将评判性思维定义为一种思维能力，认为护理中的评判性思维是一种有目的和指向目标的思维能力，这种能力以科学的原理和方法作为基础，依据实际情况作出判断。

综上所述，评判性思维是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍。

从护理的角度来看，评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。

二、评判性思维的意义1.提高护理质量护士工作环境多变且要面对病人的健康、治疗、用药等都处于变化的过程中，护士考虑问题要要全面而不单一，能独立处理各种问题。

紧急情况下，在医生未到达之前护士应采取必要的紧急救护。

评判性思维使护士在面对不同的病人时，能根据病人的不同病情灵活运用已有的经验及知识，对临床护理中出现的问题及其解决方法进行选择，在反思的基础上分析、推理，做出合理的判断和最佳的决策。

国外研究发现，在实际工作中，随着评判性思维能力的增强，护士工作的主动性也随之增加。

2.促进护士整体素质的提高现代整体护理的新概念要求护士除具有一般的知识与技能外．还需具备多种能力，包括处理复杂临床问题的能力、与人有效合作的能力、独立获取信息和自学的能力，以及评判性思维的能力等。

而评判性思维作为一种思考、反思的过程，贯穿于人的所有活动，是获取所有上述能力的关键。

因此，只有将评判性思维的能力融入其他能力之中，才能从根本上促进护士整体素质的提高。

3．促进护理学科的发展护理服务模式发生了转变，护士逐渐摆脱了对医生的从属性和依赖性，更多地以合作者、独立工作者的身份为病人提供服务。

评判性思维的运用使护士努力探索，寻找真相，开放思想的特质有了较大提高，由单一的医嘱执行者和生活照顾者到护理、科研、管理、教育于一体的执行者，促进了护理学科的发展。

评判性思维从创立到现在经历了一个长期的阶段，随着时间的推移关于评判性思维的理论探讨和实践应用会更加的丰富。

20世纪80年代，美国、英国、加拿大等国家把培养学生评判性思维能力作为高等教育的目标之一。

评判性思维的发展和护士评判性思维的培养可以提高护理事业的质量，促进我国护理事业的发展，其意义是巨大的。

培养护士的评判性思维能力，有针对性地提高相关特质，是新的历史时期护理专业改革与发展的一种必然趋势。

二、评判性思维的组成评判性思维的组成主要包括智力因素、认知技能因素和情感态度因素。

（一）智力因素智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识，护理学的专业知识包括医学基础知识、人文知识及护理学知识。

护士在进行护理评判性思维时必须具备相应的专业知识基础，才能准确地判断服务对象的健康需要，作出合理的临床推理及决策。

（二）认知技能因素认知技能因素能够帮助个体在评判性思维过程中综合运用知识和经验，做出符合情境的判断。

美国哲学学会提出评判性思维由六方面的核心认知技能及相对应的亚技能组成，核心认知技能为解释、分析、评估、推论、说明和自我调控。

性。

在解释过程中，护士可以使用相关的科学论据来表述所作的推论。

核心认知技能解释中包含别陈述，提出各种不同问题、概念或其他表达形式之间的推论性关系。

分析中所包含的亚技能为关系之间的逻辑强度加以评判。

评估中所含的亚信息推测可能性发生的情况以得出合理的结论。

推论所包含的亚技能包括循证、推测可能性、作序、判断、信仰或标准的意义及重要性。

说明中所包含的亚技能有陈述结论、证实步骤、叙述争进行及时的自我调整。

自我调控中所包含的亚技能为自我检查、自我矫正。

（三）情感态度因素情感态度因素是指在评判性思维过程中个体应具备的人格特征，包括具有进行评判性思维的心理准备状态、意愿和倾向。

在进行评判性思维时，护士应具有以下情感态度特征：1.自信负责自信是指个人相信自己能够完成某项任务或达到某一目标，包括正确认识自己运用知识和经验的能力，相信个人能够分析判断及正确解决服务对象的问题。

护士有责任为服务对象提供符合护理专业实践标准的护理服务，对护理服务进行决策，并承担由此产生的各种护理责任。

在护理措施无效时，也能本着负责的态度承认某项措施的无效性。

2.诚实公正 指运用评判性思维质疑和验证他人知识、观点时，也要用同样严格的检验标准来质疑、验证自己的知识、观点，客观正确评估自身观点与他人观点的不一致性，而不是根据个人或群体的偏见作出判断。

在对问题进行讨论时，护士应听取不同方面的意见，注意思考不同的观点，在拒绝或接受新观点前要努力全面理解新观点。

当与服务对象的观点有冲突时，护士应重新审视自己的观点，确定如何才能达到对双方都有益的结果。

3.好奇执着 好奇可以激发护士对服务对象的情况进一步询问和调查，以获得护理决策所需要的信息。

护士在进行评判性思维时应具有好奇心，愿意进行调查研究，对服务对象的情况做深入的了解。

护理实践中，由于问题的复杂性，护士常需对其进行执著的思索和研究。

这种执着的态度倾向使评判性思维者能够坚持努力，在情况不明或结果未知，遇到挫折时，也会尽可能地了解问题，尝试不同的护理方法，并努力寻求其他更多的资料，直到成功解决问题。

4.谦虚谨慎 评判性思维者认识到在护理实践中会产生新的证据，愿意承认自身知识和技能的局限性，希望收集更多信息，根据新知识、新信息谨慎思考自己的结论。

5.独立思考、有创造性 独立思考对护理实践发展非常重要。

评判性思维要求个体能够独立思考，在存在不同意见时，护士应该注意独立思考、在全面考虑服务对象情况、阅读相关文献、与同事讨论并分享观点的基础上做出判断。

评判性思维者在作出合理决策的过程中，也应该具有创造性。

特定服务对象的问题常需要独特的解决方法，护士使用创造性的方法考虑服务对象的具体情况，能有效调动服务对象生活环境中的各种因素，促进服务对象健康相关问题的解决。

三、评判性思维的特点1.评判性思维是主动思考的过程 评判性思维必须对外界的信息和刺激、他人的观点或“权威”的说法进行积极的思考，主动地运用知识和技能作出分析判断。

2.评判性思维是质疑、反思的过程 评判性思维通过不断提出问题而产生新观点。

在此过程中，始终注意反思自己或他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确方案，纠正错误选择。

3.评判性思维是审慎开放的过程 运用评判性思维思考和解决问题过程中，要求审慎广泛地收集资料，分析寻求问题发生的原因和证据，经过理性思考，得出结论。

但也必须认识到评判性思维在审慎的同时，要求个体有高度的开放性，愿意听取和交流不同观点，使所作的结论正确、合理。

四、评判性思维在护理中的应用（一）评判性思维在护理教学中的应用 护理评判性思维应用在护理教学过程中，教师应注意在发挥自身主导作用的同时，充分发挥学生在教育过程中的主体地位，给学生充分的自主权和选择权，使学生明确自己的学习需要，并参与到评价学习过程中。

在课堂教学过程中创造平等民主的师生关系，鼓励学生积极参与、思考、质疑、争论，敢于大胆提出自己的独立见解，从而创造有利于培养学生评判性思维的教学环境。

教师在授课过程中将评判性思维的教学融入到常规课程之中，在教授专科内容的同时教授思考策略，促进学生将所学的专科知识应用到专业实践。

单纯传授知识与融合护理评判性思维教学的区别见表8-1。

（二）评判性思维在护理临床实践中的应用在护理临床实践中应用评判性思维可以帮助护士进行有效的临床护理决策，为服务对象提供高质量的护理服务。

在临床工作中，护理程序为解决护理问题提供了科学方法，为护士的思维提供了结构框架。

评判性思维能使临床护士在护理程序的各个步骤中作出更加合理的有效决策。

评判性思维既可以是对一个特定的服务对象或临床情境作出判断，也可以是对选择最好的干预措施作出决策。

护士评判性思考临床情境时，首先要明确思维的目的。

确定思维的目的可以使护士的思考指向同一目标。

护士的工作环境复杂多变，且要面对人的生命，治疗、用药、服务对象的健康状况等都处于不断的变化过程。

只有使用护理评判性思维才能在复杂的情况下，对服务对象变化的各种情况加以认真思考，鉴别其潜在的问题。

对服务对象表现出的症状、体征及获得的其他资料进行合理推理，做出恰当决策。

在整个过程中，护士应注意不受个人偏见的影响，严格进行逻辑推理。

面对复杂的临床情景，护士只有具备足够的知识储备，包括专业知识及相关领域的知识，才能评判性地理解各种资料的意义，进而做出相应的临床决策。

因此，要求护士除了学习护理专业知识外，还必须学习生物科学、社会科学以及人文科学知识以构建坚实的护理知识和技能基础。