神经内科定位定性诊断电子教案

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(参考课件)神经系统定位定性

(参考课件)神经系统定位定性

• Romberg征阳性-感觉性共济失调-后索,
• Romberg征阴性-运动性感觉失调-小脑。
• 膝踝腱反射消失-周围神经、前后跟、脊髓前角、后角、
后索
• 双侧深感觉-双侧脊髓后索。
• 触觉不完全消失-触觉还可通过脊髓丘脑前束向上传导的
缘故-脊髓后角。
• 两点辨别觉-复合感觉、触觉
• 脐平面以下-病变上界在T10节段
(左角回)
8.触觉忽略:同时触觉刺激,病灶对侧不知。 (任一侧顶叶)
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顶叶
(1)感觉: A、感觉性癫痫发作:刺激性病灶时,病人神 志清楚,病变对侧某部肢体或半身麻木、刺疼 ,并按一定方式扩散,然后终止或出现肌肉抽 搐,甚至出现癫痫发作。 B、皮质感觉障碍(破坏性病灶)。
26
顶叶
(2)体象障碍, 自体失认:不能认识对侧身体存在。
18
额叶 (3)左侧半球(优势半球)受损产生运动 性失语(Broca区)。
19
额叶 (4)书写障碍:优势半球额中回后部(书 写中枢)损害 ,书写不能,失写症。
20
额叶
(5)额中回后部有侧视中枢,受损时引起 两眼向病灶侧同向斜视,刺激性病变时则向 病灶对侧斜视。
21
额叶 (6)额叶后部近中央前回受损可产生对侧 上肢强握与摸索反射。
额叶
(1)额叶前部以精神障碍为主,表现为记 忆力和注意力减退,表情淡漠,反应迟钝, 缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降, 故表现为痴呆和人格改变。可有心快或易激 怒。
17
额叶
(2)中央前回处皮质为运动中枢,刺激 性病灶产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐 (Jackson癫痫),也可出现癫痫发作。 破坏性病灶多引起单瘫,中央前回上部受 损产生下肢瘫痪;下部受损引起上肢瘫及 面瘫。 旁中央小叶损害:痉挛性截瘫、尿潴留。

神经系统定位及定性诊断 课件

神经系统定位及定性诊断 课件

单瘫
1.大脑皮质运动区(前中央回)损害 2.脊髓半横贯性病变: 胸段病变
腰段病变 3.脊髓前角病变:颈膨大(颈5-胸1)
腰膨大(腰1-骶2) 4.脊神经前根病变 5.神经丛损害:近端损害同相应的脊神经前根损害的症状,远端者则表现为其
组成的有关神经干损害症状。 6.神经干病变:神经干为混合神经
桡神经损害: 尺神经损害 正中神经损害 坐骨神经干损害 腓总神经损害
双下肢瘫痪
1.双侧旁中央小叶病变: 2.脊髓病变: 脊髓横贯性损害
脊髓其它损害等 3.双侧腰骶神经根病变:
偏瘫
1.大脑皮质损害 2.内囊病变 3.半卵园中心病变 4.脑干病变 5.脊髓病变
四肢瘫
1.大脑皮质和皮质下广泛病变 2.脑干双侧病变 3.颈髓双侧病变 : 颈髓横贯性损害
其它脊髓损害 4.周围神经损害:格林巴利综合征等。 5.肌源性瘫痪:重症肌无力等。
(小脑桥脑角综合征) (2)面神经管病变:蹬骨神经和鼓索神经 听力过敏和舌前2/3味觉
丧失 (3)茎乳孔以外 3.肌源性面瘫:双侧面肌肌肉活动障碍引起,双眼闭合及示齿不能、表
情呆滞、饮水自口角外流。见于重症肌无力、肌营养不良等。
脑神经示意图
中枢性面瘫
病灶对侧下组面肌瘫痪
口角下垂 鼻唇沟变浅 示齿口角歪向健侧 鼓腮及吹口哨不能
三、感觉障碍的定位诊断
由于感觉通路各部位损害后, 所产生的感觉障碍有其特定的 分布和表现,故可根据感觉障 碍区的分布特点和改变的性质, 判定感觉通路损害的部位。
临床可分为以下几型:
1.末梢型: 表现为四肢末梢对称性手套式和袜套式
分布的各种感觉减退、消失或过敏,主观 表现为肢端的麻木、疼痛和各种异常感觉, 如烧灼感、蚁行感等。由于植物神经纤维 也同时受损,还常有肢端发凉、紫绀、多 汗以及甲纹增粗等植物神经功能障碍。有 的则有不同程度的下运动神经元性瘫痪症 状。见于四肢末梢神经炎。

神经系统疾病定位定性诊断PPT课件

神经系统疾病定位定性诊断PPT课件

病例一
试分 析
1.病变部位
2.损伤结构
患者:女性 5岁 在一次
3.症状发生原因
高发烧后发现左下肢不能活动 。
查:
L2-S3
1. 头、颈、两上肢、右腿活动良好;
脊髓灰质炎 (小儿麻痹症)
《P323》
2. 左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力↓
损下 伤神
3. 左膝跳反射消失,病理反射(-)
症经 状元
左腰骶膨大前 角运动神经元
神经系统疾病的辅助检查方法 :
神经电生理检查
➢诱发电位(包括视觉、听觉、体感觉) ➢肌电图 ➢24小时脑电图检测 ➢普通脑电图
神经系统疾病的辅助检查方法 :
超声检查
➢经颅多普勒(TCD) ➢颈动脉超声检查
其他检查
➢神经和肌肉组织活检 ➢脑脊液细胞和生化检查 ➢血液特异性抗原和抗体检查 ➢基因检查等
• 3. 定位诊断通常要遵循一元论原
则 尽量用一个局限性的病灶来解释 患者的全部临床表现,如果不合 理而无法解释,再考虑多灶性或 弥散性病变的可能。

定位诊断
• 中枢性:
–脑部:脑实质(皮质、脑干、小 脑),脑膜。
–脊髓:上界和下界,髓内或髓外, 硬膜内或硬膜外。
定位诊断
• 周围性:
–颅神经:核性、核上性、核间性、 核下性。
神经系统疾病定位定性诊断
• 新乡医学院第三临床学院 • 神经病学教研室
病例
查:
患者:男性
为什么不考虑断面的灰质
半年前背部曾受外伤。 和其他纤维束的损伤?
1. 右腿瘫痪,肌张力↑,无肌萎缩;
皮质脊髓侧束
2. 右膝跳反射亢进,右腿病理反射(+) ; 损伤体征
3. 右半身自乳头平面以下精细触觉消失, 右侧薄束

神经系统定位和定性诊断-总论PPT课件全篇

神经系统定位和定性诊断-总论PPT课件全篇
缓慢的迂曲的和蠕动特点的异常动作,当动 作持续时最好把它看成是异常姿势,这时则 采用肌张力障碍一词
.
56
运动系统 锥体外系疾病
异常运动的类型
– 肌阵挛:突然、快速的抽搐样肌肉收缩,根 据其分布、与诱发刺激的关系及病因可将其 分类
– 肌痉挛:突然的反复的快速的协调的异常运 动,通常可不难模仿
.
57
神经科学的目的是研究人类感觉,行为,思 考,记忆的产生过程.
.
3
神经病学介绍
至今,人类的基因组中有80,000对基因已 被排序。除去外伤, 所有影响神经系统的 疾病都有不同程度的遗传性。人类基因 组的信息可以帮我们更好的确定不同疾 病的致病基因, 从而预知某一个体对特定 疾病的易感性.
.
4
神经病学介绍
从这些脊髓前外侧系统发出的纤维通过 丘脑中继核及非特异性丘脑投射核及中 脑网状结构。
由丘系和脊髓前外侧系统发出的纤维在 脑干加入头部的感觉纤维。
.
17
感觉系统
感觉的传导通路
头部的痛温觉由三叉神经 (V) 脊束核支 配; 触觉,压觉,姿势觉主要由三叉神经 感觉主核及中脑核传导。
.
18
感觉系统
.
31
感觉系统 定位诊断
感觉皮层病变
– 可损伤对侧躯体的辨别性感觉功能。因此, 病人不能定位受累侧的刺激或识别躯体不同 部位的位置。也可能不能通过触觉识别物体, 或确定其大小,重量,硬度或质地。
.
32
感觉系统
器质性与精神性感觉障碍的鉴别
– 精神性感觉障碍可伴有精神紊乱,可能有几 种特征性表现。
.
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反射
腱反射
– 通常,腱反射可被分为以下几级:

定位定性诊断精选全文 (2)

定位定性诊断精选全文 (2)
((22))滑滑车车神神经经核核 位于中脑中央灰质的腹侧部平下丘的
水平,位于动眼神经核的。由该核发出纤维支配上斜肌,使 眼球向外下方运动。该神经有一特点,自神经核纤维后再交 叉到对侧,而终止于上斜肌。滑车神经的纤维自该核发出后, 先弯向背侧,再行向背内方。最后进入前髓帆而交对侧,于 下丘的下方穿出中脑。
主要表现病灶侧的外直肌不能做侧视运动,两眼内直肌 在侧视运动或集合运动对皆正常。直视时无明显斜视, 亦无复视,只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪 及分离性眼球震颤。
第三节 动眼、滑车和外展神经
2.垂直运动瘫痪 (1)皮质病变 垂直运动中枢与侧视运动中枢虽都位于额
中回的后部,但当该部病变时主要表现为侧视运动障碍,表 现为垂直运动障碍极罕见。而脑干的病变引起垂直运动障碍 比侧视运动障碍多见。这是因为在中脑上丘及其附近的病变 多于桥脑的病变之故。
((33))外外展神神经经核核 位于桥脑第四脑室底部面丘的里面,
从此核发出纤维支配外直肌,使眼球向外侧转动。外展神经 自核发出后斜向腹外侧进行,于锥体束的外侧出桥脑。
第三节 动眼、滑车和外展神经
(二)眼球运动诸神经核及核下性障碍的定位诊断 1.动眼神经病变的定位诊断 (1) 核性病变 在核下病变中核性病变比较少见,而神经
直接对光反射消失,而间接对光反 射存在。 (2)视交叉病变 a.正中部病变:双颞侧偏盲(管状 视野) b.两侧部病变: 一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲
第二节 视 神 经
(3)视束病变 双眼病灶对侧同向性偏盲 (4)外侧膝状体病变 对侧同向性偏盲 (5)视放线损害
(1)视力减退或消失
双眼:多见眼科病(球后视神经炎、继发性视
神经萎缩),神经科见视神经脊髓炎。

神经系统定位定性诊断

神经系统定位定性诊断
小脑出血可能性大
定位诊断应注意的问题
1. 并非所有定位体征均指示存在相应的病灶
例如, 结核性脑膜炎引起显著ICP↑时出现一或两侧 外展神经麻痹, 通常是ICP↑引起假性定位体征,不具 有定位意义
定位诊断应注意的问题
4. 临床常遇到以往无任何病史\检查未发现神经系 统症状体征的病人, 但CT或MRI检查却意外地 发现脑部病变, 如无症状性脑梗死&临床完全被 忽略的脑出血等
内囊
【临床表现和定位】

内囊完全损害 病灶对侧可出现“三偏”综合征,即对侧偏瘫、偏身 感觉障碍及偏盲。见于脑出血及脑梗死等。 内囊部分损伤 内囊的前肢、膝部、后肢通过的传导束不同,因此不 同部位、不同程度的损害可单独或合并出现不同的 1~2个症状如偏瘫、偏身感觉障碍、偏身共济失调、 偏盲、一侧中枢性面、舌瘫或运动性失语等。

颞叶
【临床表现和定位】 感觉性失语 :颞上回后部(Wernicke区)语言中枢损 害 患者能听见说话的声音,能自言自语,但不能理解他 人和自己说话的含义。 命名性失语:颞中、下回后部损害 患者丧失对物品命名的能力,对于一个物品,只能说 出它的用途,说不出它的名称。 颞叶癫痫: 海马及Ammon角损害,多为复杂部分性发作,亦称精 神运动性发作。表现突发精神异常、梦幻状态等。如 颞叶钩回(嗅味觉中枢)损害,患者可出现幻嗅和幻 味或咀嚼动作,称为钩回发作。
颞叶
【解剖和生理功能】

主要结构:表 面 颞上回、颞中回、颞下回、颞横 回内侧面 海马、海马旁回、钩回 主要功能:与听觉、语言和记忆相关 主要功能区包括: 听觉中枢:位于颞上回中部及颞横回。 感觉性语言中枢:位于优势半球颞上回后部。 嗅觉中枢:位于钩回和海马回前部,接受双侧嗅觉纤 维 海马:是边缘系统的一个重要结构,与记忆、精神活 动关系密切。

神经内科定位诊断 ppt课件

神经内科定位诊断  ppt课件
前、后核间性眼肌麻痹,一个半综合征。
ppt课件
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核上性损害(核上性眼肌麻痹):
表现为双眼同向运动障碍,系脑干或皮质眼 球同向中枢病变引起侧视麻痹。
侧视中枢: 桥脑侧视中枢和皮质侧视中枢
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1,桥脑侧视中枢:位于外展神经核附近或其中,发出 纤维经内侧纵束至同侧外展神经核及对侧动眼神经核 的内直肌核,使同侧外直肌和对侧内直肌同时收缩, 产生双眼球向同侧的侧视运动。
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ppt课件
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运动性神经: 3.动眼神经 Ⅲ
4.滑车神经 Ⅳ 6.外展神经 Ⅵ 11.副神经 Ⅺ 12.舌下神经 Ⅻ
感觉性神经: 1.嗅神经 Ⅰ
2.视神经 Ⅱ 8.位听神经 Ⅷ
混合性神经: 5.三叉神经 Ⅴ
7.面神经 Ⅶ 9.舌咽神经 Ⅸ 10.迷走神经 Ⅹ
含有副交感神经纤维: 3.动眼神经 Ⅲ
是否会认为老师的教学方法需要改进?
• 你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式? • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我
笨,没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早……”
颅神经
ppt课件
5
1.嗅神经 Ⅰ 2.视神经 Ⅱ 3.动眼神经 Ⅲ 4.滑车神经 Ⅳ 5.三叉神经 Ⅴ 6.外展神经 Ⅵ 7.面神经 Ⅶ 8.位听神经 Ⅷ 9.舌咽神经 Ⅸ 10.迷走神经 Ⅹ 11.副神经 Ⅺ 12.舌下神经 Ⅻ
②颅底病变:仅有一侧动眼神经麻痹,多见于大脑后动 脉瘤,小脑幕切迹疝等。
ppt课件
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动眼神经损害:
B.核下性损害:
③海绵窦病变:早期可仅有动眼神经麻痹,但此处病 变常累及滑车神经和外展神经,故多为全眼麻痹。此 外,因同侧三叉神经Ⅰ、Ⅱ支也受损害,而有颜面该 两支神经范围内感觉减退或三叉神经痛发作,角膜反 射减弱或消失,如眼球静脉回流受阻,尚有眼球突出 、结合膜充血、水肿等。见于海绵窦血栓形成、海绵 窦动静脉瘘等。

神经内科定位诊断【52页】

神经内科定位诊断【52页】
(nuclear ophthalmopligia)
• 对侧眼球运动障碍 • 脑干临近结构损害 • 分离性眼肌麻痹
神经内科定位诊断(1)
核间型眼肌麻痹
(internuclear ophthalmopligia) • 前核间性眼肌麻痹 • 后核间性眼肌麻痹 • 一个半综合症
神经内科定位诊断(1)
核上型眼肌麻痹
神经内科定位诊断(1)
2024/8/1
神经内科定位诊断(1)
神经系统疾病的诊断步骤
• 定位诊断
症状、体征 + 解剖
• 定性诊断 病史 + 辅助检查
临床诊断或 病因诊断
神经内科定位诊断(1)
神经系统疾病定位诊断准则
• 1. 首先 , 应确定病变损害水平(中枢、周围) • 2. 其次 , 要明确病变空间分布(局灶性、多灶性、
神经内科定位诊断(1)
定位诊断应注意的问题
• 1.并非临床上所有的定位体征均指示存在相 应的病灶
• 2. 应注意患者可能存在某些先天性异常 • 3.某些体征往往不能真正代表病灶的 所在 • 4.无症状体征的病灶
神经内科定位诊断(1)
思考题
1.根据病变部位,躯体感觉障碍可分为那些类型 ?
2.失语症是如何分类的?主要特点是什么? 3.何为核间性眼肌麻痹?可分为那些类型? 4.周围性面瘫不同部位面神经受累的临床表现? 5.真性球麻痹与假性球麻痹如何鉴别? 6.痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪如何鉴别? 7.试述单眼与双眼视力障碍常见于那些疾病?
神经内科定位诊断(1)
不自主运动的定位诊断
• 旧新纹状体或/和丘脑底核病变
静止性震颤(static tremor) 肌强直(rigidity) 运动不能(akinesia)

神经内科定位定性诊断

神经内科定位定性诊断

神经系统疾病的诊断原则一、诊断程序神经系统疾病的诊断应当确定:1.病变在什么部位?2.病变的性质及原因是什么?前者即定位诊断又称解剖诊断;后者为定性诊断又称病理、病因诊断。

【定位诊断】包括:1.病变或病灶的部位,在周围(肌肉、神经肌肉接头或周围神经)还是中枢(脊髓或脑),或两者均受累。

明确其具体位置与側别(左、右侧或腹、背侧)或近、远端。

2.病变或病灶的多少及分布(单病灶或多病灶、弥散性或选择性)。

定位诊断力求精确,体征是定位诊断的主要依据,病史中的首发症状、病情演变,可提示病变的始发部位、扩展的方式与范围。

首先,要确认患者的症状是因神经系统病变所致。

如某肢体活动受限,要确认是1因随意肌收缩无力(瘫疾)所致“不能动”;2还是肌张力增高引起的运动“不灵活”;3或患者因畏于肢体局部疼痛的“不敢动”. 如下肢疼痛,应先除外1下肢软组织损伤、2骨关节病3或血管性疾患所致疼痛,4再考虑其为神经痛。

然后,将主症进行综合归类,结合神经系统体征,推测其病变部位。

患者的症状不一,应将其主要表现进行归类以便分析。

如偏瘫、截瘫、四肢瘫、共济失调、神经根痛、锥体束征、烦内压增高、脑膜刺激征等。

由于神经症状的产生是神经系统受损部位生理功能障碍的结果,神经系统不同部位的损害,可引起不同的临床表现,可据此推测病变的部位。

如下:1.肌肉病变受损后只出现运动障碍,表现为受累肌无力,肌张力减低、腱反射减低或消失,无感觉障碍。

可由肌肉疾病(如进行性肌营养不良、周期性麻痹)、神经肌肉接头病变(如重症肌无力)等引起。

2.周围神经病变受损后出现其支配区范围内运动、感觉及自主神经症状,特点为下运动神经元瘫疾。

前根、后根的损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍;多发性神经病见四肢远端的运动、感觉障碍。

3.脊髓病变横贯性脊髓损害,出现病损平面以下运动、感觉及括约肌三大功能障碍,即上运动神经元性截瘫或四肢瘫、病变平面以下传导束性全部感觉障碍及尿便功能障碍。

《神经定位诊断学》教学大纲.doc

《神经定位诊断学》教学大纲.doc

《神经定位诊断学》教学大纲[供针灸推拿专业、针灸推拿专业(英语方向)使用]前言神经定位诊断学是研究神经的解剖基础以及病变时表现出的临床症状及体征,以便进行定位诊断,是针灸推拿专业非常重要的基础课。

它为学生的临床奠定了基础,对于提高针灸推拿的临床疗效,学习神经病学都是必不可少的课程。

通过本课程的课堂教学,要求学生系统掌握神经解剖的生理基础及病变时如何定位诊断,同时结合临床讲授部分神经病,加深对神经定位诊断的理解。

本课程总学时54学时。

教学方法主要是课堂讲授,并适当运用图表、挂图及模型、多媒体教学等方法进行教学。

教学目的要求和内容第一章神经系统检查第一节颅骨及脊柱的检查【目的要求】1、掌握颅骨及脊柱的检查方法2、了解其异常体征的检查方法【教学内容】颅骨及脊柱的检查方法及异常体征的检查方法。

【教学方法】课堂讲授。

第二节颅神经检查【目的要求】1、掌握颅神经的检查方法2、了解其异常体征的检查方法【教学内容】颅神经的检查方法及异常体征的检查方法。

【教学方法】课堂讲授,辅助多媒体教学。

第三节感觉系统检查【目的要求】1、掌握感觉系统的检查方法2、了解其异常体征的检查方法【教学内容】感觉系统的检查方法及异常体征的检查方法。

【教学方法】课堂讲授。

第四节运动系统检查【目的要求】1、掌握运动系统的检查方法2、了解其异常体征的检查方法【教学内容】运动系统的检查方法及异常体征的检查方法。

【教学方法】课堂讲授。

第五节反射检查【目的要求】1、掌握反射的检查方法2、了解其异常体征的检查方法【教学内容】反射的检查方法及异常体征的检查方法。

【教学方法】课堂讲授,辅助多媒体教学。

第二章感觉系统的定位诊断第一节解剖生理基础【目的要求】1、熟悉感觉系统的解剖生理基础。

2、了解其定义及感觉的分类、皮肤感觉的节段性分布。

【教学内容】感觉系统的定义及感觉的分类、感觉系统的解剖生理、皮肤感觉的节段性分布。

【教学方法】课堂讲授,辅助多媒体教学。

第二节感觉系统病变时的症状【目的要求】掌握感觉系统病变时的症状。

神经病学定位诊断(讲课用)

神经病学定位诊断(讲课用)
枢性瘫;
•C 胸髓:下肢中枢性瘫 •D 腰膨大(L1-S2):下肢
周围性瘫。
(2)脊髓半侧损害: 单侧锥体束损害
瘫痪特点为单侧(同侧), 其余与横贯性相同
运 动 系 统 各 部 位 损 害 的 瘫 痪 特 点
三、锥体外系统
(extrapyramial motor system)
(一)解剖生理
见于丘脑底核病变,为一侧肢体猛烈的 投掷样不自主运动,。
(4)抽动症(tics)
为单个或多个肌肉快速收缩动作,常发生于 面部致挤眼弄眼、呶嘴,呼吸肌受累时出现 不自主发音,常见于儿童。
(5)扭转痉挛(torsion spasm)
表现为环绕肢体或躯干长轴的缓慢、不 规则的扭转性不自主运动。
四、小脑(cerebellum)
➁脊髓丘脑侧束(lateral spinothalamic tract)
负责温、痛觉的传导
一级神经元:脊髓后根神经 节
二级神经元:脊髓后角 三级神经元:丘脑外侧核
(2)后索(posterior funiculi)
负责深感觉和精细触觉传导 一级神经元:脊髓后根神经节 二级神经元:薄束核、楔束核 三级神经元:丘脑外侧核
锥体外系统主要指纹状体系统。包括:
尾状核
•纹状体 豆状核 壳核
•红核
苍白球
•黑质
•丘脑底核
(二)锥体外系功能
调节肌张力 维持身体姿式 协调运动,使锥体系的随意运动达到精
细和协调水平。
(三)锥体外系损害的临床症状
•锥体外系损害产生: 肌张力障碍(dystonia) 不自主运动(involuntary movement)
导通路有如下共性: (1)三级神经元组成 (2)第二级神经元交叉
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神经内科定位定性诊

神经系统疾病的诊断原则
一、诊断程序
神经系统疾病的诊断应当确定:
1.病变在什么部位?
2.病变的性质及原因是什么?
前者即定位诊断又称解剖诊断;后者为定性诊断又称病理、病因诊断。

【定位诊断】包括:
1.病变或病灶的部位,在周围(肌肉、神经肌肉接头或周围神经)还是中枢(脊髓或脑),或两者均受累。

明确其具体位置与側别(左、右侧或腹、背侧)或近、远端。

2.病变或病灶的多少及分布(单病灶或多病灶、弥散性或选择性)。

定位诊断力求精确,体征是定位诊断的主要依据,病史中的首发症状、病情演变,可提示病变的始发部位、扩展的方式与范围。

首先,要确认患者的症状是因神经系统病变所致。

如某肢体活动受限,要确认是
1因随意肌收缩无力(瘫疾)所致“不能动”;
2还是肌张力增高引起的运动“不灵活”;
3或患者因畏于肢体局部疼痛的“不敢动”. 如下肢疼痛,应先除外
1下肢软组织损伤、
2骨关节病
3或血管性疾患所致疼痛,
4再考虑其为神经痛。

然后,将主症进行综合归类,结合神经系统体征,推测其病变部位。

患者的症状不一,应将其主要表现进行归类以便分析。

如偏瘫、截瘫、四肢瘫、共济失调、神经根痛、锥体束征、烦内压增高、脑膜刺激征等。

由于神经症状的产生是神经系统受损部位生理功能障碍的结果,神经系统不同部位的损害,可引起不同的临床表现,可据此推测病变的部位。

如下:
1.肌肉病变受损后只出现运动障碍,表现为受累肌无力,肌张力减低、腱反射减低或消失,无感觉障碍。

可由肌肉疾病(如进行性肌营养不良、周期性麻痹)、神经肌肉接头病变(如重症肌无力)等引起。

2.周围神经病变受损后出现其支配区范围内运动、感觉及自主神经症状,特点为下运动神经元瘫疾。

前根、后根的损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍;
多发性神经病见四肢远端的运动、感觉障碍。

3.脊髓病变横贯性脊髓损害,出现病损平面以下运动、感觉及括约肌三大功能障碍,即上运动神经元性截瘫或四肢瘫、病变平面以下传导束性全部感觉障碍及尿便功能障碍。

脊髓受损节段的定位,多依据感觉障碍的最高平面、运动障碍及深、浅反射的改变而定。

一侧脊髓半切损害,可表现为Brown-Sequard综合征。

4.脑部病变
脑干病变: 交叉性综合征是一侧脑干病变的典型临床特点,可表现为病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫,即交叉性瘫痪(如Weber综合征、Millard-Gubler综合征等);或病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉
障碍(如Wallenberg综合征)。

双侧脑干损害,可见两侧脑神经、锥体束、感觉传导束受损的表现,脑干受损的具体部位是根据受损脑神经的平面来判定的。

小脑损害的主要症状是共济失调,小脑蚓部病变主要引起躯干共济失调,小脑半球病变可致同侧肢体共济失调。

一侧大脑半球病变可出现病灶对侧中枢性面、舌瘫、偏瘫及偏身感觉障碍;双侧弥散性损害常表现为意识障碍、精神症状及智能减退、四肢瘫或双侧锥体束征。

刺激性病灶可引起癫痫发作。

1额叶病变可出现强握反射、运动性失语、失写和以智能障碍为主的精神症状等; 2顶叶病变除感觉障碍外,尚有失读、失用及体像障碍等;
3颞叶病变可出现象限盲、感觉性失语及以情感障碍为主的精神症状;
4枕叶病变可出现视野缺损、皮质盲等;
5基底节损害可表现为肌张力改变、运动异常及不自主运动等。

另外,要明确病变损害的部位或病灶的多少及分布,大体有以下类型:
1局限性或局灶性指单一局限部位的损害,如面神经麻痹、横贯性脊髓炎、局灶性脑梗死、脑肿瘤等。

2多部位或多灶性指2个或2个以上部位受损,如多发性硬化、多灶性脑梗死。

3弥散性指病变较弥散侵犯双侧对称部位,如病毒性脑炎、感染中毒性脑病等。

4系统性指病变选择性损害某些功能系统或传导束,如运动神经元病、亚急性联合变性等。

【定性诊断】确定疾病的病理性质与病因。

首先,在已确定病变部位的基础上,依据该部位容易发生的病理损害,结合病史,推测病变的性质。

如脑卒中、感染、外伤、肿瘤、变性、脱髓鞘、代谢障碍、遗传性疾病等,各有其不同的发生与发展规律。

临床经验也证明,病史中最具有定性价值的是起病形式与病程经过。

1一般而言,突然或急性起病者,以卒中、外伤居多;
2急性或亚急性起病,并伴有发热者,感染的可能性大;
3慢性或隐匿起病且呈进行性加重者,以肿瘤或变性病为多;
4病程中病情起伏波动明显者应注意脱髓鞘或神经肌肉接头的疾病;反复发作者注意癫癎、偏头痛、周期性瘫痪等。

下面仅概括介绍神经系统常见的不同性质疾患的临床一般特征:
1.感染性疾病多呈急性或亚急性起病,于病后数日至数周达高峰,常有发热等全身感染的表现。

神经系统损害较为弥散,可出现脑、脊髓或脑、脊膜的损害,神经影像学可能显示损害部位,但不能取代脑脊液检查,后者可提供感染的证据。

2.血管性疾病脑或脊髓的动脉性血管病,多以突发或急性起病、病情迅速达高峰为特征。

分为缺血性与出血性。

1缺血性血管病临床出现与受损动脉灌注支配区一致的功能障碍;
2出血性血管病的表现则多与动脉易损部位(如豆纹动脉、桥脑旁中央支动脉等)、局部血肿、水肿压迫以及血液溢入脑室或蛛网膜下腔有关;8uj
3部分患者(如TIA)可有自发代偿、自动缓解倾向,易复发;
4脑静脉系统血栓形成较动脉性脑血管病明显为少,由于起病形式多样、临床表现复杂,除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性,故此类患者临床定位、定性均
较困难,极易误、漏诊,故对颅内压增高伴或不伴有局灶性脑功能受累的疑似患者宜及早行影像学特别是血管造影 (静脉期)或CTV、MRV检查。

3.外伤神经症状在外伤后出现,且有颅骨、脊柱或其他部位器官外伤,并得到影像学支持者,定性不难。

轻微外伤未被重视或未被察觉、外伤后较长时间才出现神经症状者,特别是老年人、酗酒者,易被误诊。

此外,尚有少数患者外伤系因神经疾病(如卒中、癫痫)发生后所致,也有外伤促进原发疾病(如肿瘤、脊髓空洞症)恶化,均应注意区别。

4.肿瘤多数起病缓慢,症状逐渐发展,病情进行性加重。

脑部肿瘤除有局灶性神经受累的表现外,尚有颅内高压症;脊髓肿瘤则表现为脊髓压迫症及椎管阻塞。

神经影像学常可为定性的佐证。

5.变性病系指慢性、进行性、系统性、原因不明的疾病。

一般慢性或隐匿起病,缓慢进展,病情进行性加重,多选择性损害某一系统,如肌萎缩侧索硬化症主要损害上、下运动神经元。

一些以往被称为变性的疾病,由于认识水平、检验技术的进步,病因现已明确,故已从此类疾病中分出,如肝豆状核变性(遗传性铜代谢障碍)、亚急性联合变性(维生素B12代谢障碍)、皮质纹状体脊髓变性(Prion感染)等。

6.脱髓鞘性疾病急性或亚急性起病,多部位、多病灶分布,病程常呈缓解与复发的多相性(多发性硬化),或单相性(急性播散性脑脊髓炎)经过。

7.代谢及营养障碍性疾病起病缓慢,病程较长,多在全身症状的基础上出现神经症状,亦有以神经症状为首发者。

定性后,再根据患者的起病年龄、性别、个人生活史、家族史、危险因素及背景疾病,结合相关辅助检查资料,筛选或寻找可能的病因,并应尽力获取其客
观佐证。

应当指出,在病因的确认上尚受到诸多的限制。

以感染性疾病为例,临床上以直接查出致病病原体为证据的诊断并不多见,只能依据临床及辅助检查资料提示“可能”或“很可能”的诊断。

某些变性病,因缺少特异性的诊断手段,而只有用排除类同疾病的方法诊断。

二、临床思维的注意事项
在诊断过程中,通常先根据病史与体征进行定位与定性分析,得出初步(印象)诊断,再做相应的辅助检查加以验证,使其起到支持或排除初步诊断的佐证作用,及时修正或完善诊断。

对部分病例,初步诊断可能即为最后肯定诊断;对病情较为复杂的病例,尚需有不断修正、逐步完善的过程,这时宜从排除对患者危害最大的疾病入手,对可能发生的各种疾病从正反两方面逐一分析,筛选出可能性最大的疾病。

为寻找诊断证据,尚可进一步进行有针对性的特殊检查;对有些疾病,甚至需要观察治疗效果或长期追踪随访方可最后诊断。

注意以下几点:
定位、定性诊断中通常要遵循一元论的原则,即尽量用一个病灶或一种原因去解释患者的全部临床表现与经过。

若难以解释或解释不合理时,再考虑多病灶或多原因的可能。

首先考虑常见病、器质性疾病及可治性疾病,再考虑少见病或罕见病、功能性疾病及目前尚缺乏有效疗法的疾病。

病史与体征是诊断资料的主要来源,也是临床思维导向的主要依据,因此第一手资料十分重要,仔细询问病史与全面体格检查是临床医生的基本功。

辅助检查的选项应体现临床思维的针对性和目的性,为临床医生肯定或排除诊断的手段,应服从于临床思维而不可
盲目检查。

影像学检查不能取代认真、细致的问诊、查体及临床思维。

昂贵或有创性的特殊检查,在选择时尚需从费用-效益(cost-benefit)比或危险-效应(fisk-benefit) 比考虑。

神经系统是人体的一部分,神经系统疾病可造成其他系统或器官的损害,反之机体其他系统的诸多疾患也可导致神经系统损害或功能障碍,在定性诊断中,要有全局整体观念,考虑到其间的因果关系。

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