无痛人流手术知情同意书
流产手术同意书(3篇)
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]联系电话： [患者联系电话]就诊科室： [就诊科室]就诊医生： [就诊医生姓名]就诊日期： [就诊日期]尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行流产手术。
为了确保您的知情权和选择权，现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解手术风险及可能的结果后，自愿签署本同意书。
一、手术目的本次手术旨在终止您的妊娠，终止妊娠的方式为 [手术方式，如：药物流产、负压吸引术、钳刮术等]。
手术前，我院医生已对您的病情进行了详细检查，并根据检查结果建议进行本次手术。
二、手术方法1. 药物流产：通过口服药物，促使子宫内的胚胎排出。
2. 负压吸引术：在局部麻醉或全身麻醉下，通过负压吸引将子宫内的胚胎和蜕膜吸出。
3. 钳刮术：在局部麻醉或全身麻醉下，使用手术钳将子宫内的胚胎和蜕膜钳出。
三、手术风险及并发症1. 出血：手术过程中可能会出现出血，严重者可能需要输血。
2. 感染：手术可能导致子宫感染，严重者可能需要抗生素治疗。
3. 宫腔粘连：手术可能导致宫腔粘连，影响后续妊娠。
4. 子宫穿孔：手术过程中可能发生子宫穿孔，需要立即终止手术并可能需要开腹手术。
5. 人流综合征：部分患者可能出现人流综合征，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷等症状。
6. 月经失调：手术后可能会出现月经不规律或闭经。
7. 子宫内膜异位症：手术可能导致子宫内膜异位症，表现为痛经、不孕等症状。
四、术后注意事项1. 术后需卧床休息，避免剧烈运动。
2. 术后2周内禁止性生活。
3. 术后注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。
4. 术后可能会出现少量阴道出血，如出血量过多或持续出血超过2周，请及时就医。
5. 术后需定期复查，了解子宫恢复情况。
五、术后可能的结果1. 手术成功，妊娠终止。
2. 手术失败，需要再次手术。
3. 手术出现并发症，需要进一步治疗。
六、患者承诺本人已充分了解上述内容，自愿接受本次手术。
人流同意书
人工流产（药物流产）手术同意书
姓名
年龄
住址
手术方式
普通人工流产无痛人工流产药物流产
关于手术中及手术后可能发生的各种风险及说明
人工流产：术中可能发生人流综合征、羊水栓塞、子宫穿孔、出血过多、感染、宫内残留再次清宫、继发不孕、宫腔粘连、麻醉意外等。
药物流产：药物流产可能发生药物过敏、出血过多、阴道流血时间过长、药物流产不全需行清宫术、感染、急发不孕等。
手术后、药物流产注意事项
1、手术、药物流产后休息2周。
2、手术、药物流产后禁性生活1月，禁盆浴2周。
3、手术、药物流产后抗炎止血治疗。
4、手术、药物流产后1周门诊复查。
签字
知晓以上情况并且Байду номын сангаас意手术请签字：
患者或家属签字：
与患者关系：
年月日时分
谈话医生签字：
年月日时分
A4大小，厚书写纸，10本
无痛人流麻醉知情同意书及记录单
1.根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2.麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。
6.如有紧急情况可拨打我们的求助电话：
离院标准
1.生命体征正常、平稳；2.神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）；3.能穿衣、避让和独立行走；4.无恶心、呕吐；5.无剧烈疼痛、出血。
XX中心医院
无痛人流麻醉知情同意书及记录单
姓名：
年龄：岁
体重：kg
职业：
人流史：无/有次
诊断：
拟施手术：人流/清宫/钳刮/
拟施麻醉：非插管全麻
重大基础疾病：无/有
已治愈：否/是
近期感冒：否/是天
已禁食：否/是h
ASA分级：级
药物过敏史：无/有
长期用药史：无/有
麻醉医生：
麻醉过程中可能发生的意外及并发症
3.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
4.某些麻醉药可引起精神异常。
5.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。
6.假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
离院时Aldrete：分
麻醉用药
芬太尼：µg；瑞芬太尼：µg；丙泊酚：mg；氯胺酮：mg；其他：
麻醉意外或并发症：无/有
人工流产知情同意书
蒲城县中医医院人工流产知情同意书孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号于年月日在我院就诊，末次月经：年月日。
初步诊断为：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：（）1人工流产综合征反应。
（）2空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能。
（）3子宫穿孔，必要时需剖腹探查。
（）4术中、术后出血。
（）5偶有羊水栓塞发生。
（）6术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况。
（）7术后盆腔感染。
（）8术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生。
（）9月经失调。
（）10继发不孕。
（）11其他不可预料的情况。
手术前后的注意事项：（）１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备。
（）２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。
C时方可进行。
（）３术后休息半月。
（）４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁。
（）５术后一月内禁止性生活及盆浴。
（）６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊。
（）７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生。
（）８按医生指导服药。
（）９术后月经复潮干净后3—7天进行复查。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，同意做人流手术。
孕妇签名：法定监护人签名：与孕妇的关系：医师签名：日期：年月日时分。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产知情同意书
人工流产知情同意书
人工流产是一种避孕失败的补救措施之一人工流产对妇女身心健康都有较大创伤，有可能破坏妇女正常生殖器防御功能。
术者又不能在直视下操作，故增加受术者与术者风险度；有可能发生意想不到的情况，如：人流综合症、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染、宫腔、宫颈粘连、子宫穿孔及栓塞等并发症和后遗症。
为了尽量避免上述情况的发生，希望你们配合和理解。
1、术前要保持阴道清洁，术前三天内禁止性生活为宜。
2、术前要做白带常规检查与血常规检查，异常情况须治疗后再行手术。
3、术前必需做阴道常规检查及术前准备（冲洗及消毒）。
4、手术中应配合医生操作，尽量放松，避免随意扭动身体，以免影响操作质量，造成不良后果。
5、手术后要按人流假期休息（二周）息养期间注意适当补充营养及充足睡眠。
6、流产后一个月内禁止性生活及盆浴，并保持外阴清洁。
7、息养期间不宜重体力劳动及剧烈运动。
8、息养期间发现如下异常情况应及时来院就诊，例如：阴道流血增加或阴道流血超过10天以上、腹痛、发热等。
9、及时落实避孕措施，以免短期内再孕。
知情者签名:
年月日
谈话人：
年月日。
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产知情同意书
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1、任何麻醉都存在风险。
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
姓名：年龄:诊断：门诊号/住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
无痛人流知情同意书
无痛人流或人工流产手术知情同意书
患者因孕同并病在妇科门诊就诊。
因指征要求实行无痛人流（药物流产或引产)手术。
向患者家属交代手术注意事项及可能发生的并发
症如下：
1、人工流产综合症：术者突然感头晕、恶心、面色苍白等，重者可晕厥或抽搐；
2、术中术后出血；
3、子宫穿孔：尤其哺乳期及有剖宫产史者；
4、术后感染，导致继发性不孕；
5、吸宫不全；
6、漏吸；
7、栓塞：羊水栓塞、DIC及肾衰；
8、宫颈或宫腔粘连；
9、术后禁性生活及盆浴1个月，1周内憋尿复查B超；
10、术后有腹痛、发热、阴道出血量多时随诊；
11、其他肯发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
该同意书内容及手术可行性、术后术中可能出现的情况已祥知并理解，我接受手术。
受术者签字：
手术医师签字：
邢台南郊医院
年月日。
人工流产术术前知情同意书
人工流产术术前知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁。
末次月经。
初步诊断为我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
医生已向我说明了可能发生人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经絮乱、继发不孕等情况、当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
受术人签名身份证号码或家属签名身份证号码与受术者关系医师签名年月日施术单位四川省计划生育委员会四川省卫生厅监制负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次 / 末次妊娠终止日期：年月日本次妊娠结果：哺乳：是否月经史：经期/周期 / 月经：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史：体格检查：血压 / mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫念珠菌性清洁度度 B超胚囊平均直径 mm检查者：手术日期：年月日手术情况：子宫位，子宫大小宫腔深度：术前 cm,术后 cm 扩张宫颈号至号，吸管号：负压： mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量 ml 刮宫：无有术中用药术中特殊情况处理：药物：休假天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：人工流产随访记录。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书我已经被告知需要进行人工流产负压吸引手术，并且医生已经向我和家属介绍了手术可能发生的一些风险和对策。
手术的具体术式会根据不同的病人情况而有所不同，如果我有任何特殊的问题，可以随时与我的医生进行讨论。
在手术中，可能会存在一些潜在的风险，包括任何麻醉和药物可能产生的副作用，以及手术可能发生的一些并发症，如心脑综合征、出血、羊水栓塞、子宫及脏器损伤、人流不全、漏吸、吸空、宫腔积血、感染、宫颈、宫腔粘连、月经失调、继发不孕等。
如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解提供真实有效的病史材料对手术效果至关重要。
根据我的病情，我可能会出现一些特殊的并发症或风险。
如果发生任何意外，医生会采取积极应对措施。
我已经被告知将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且我的医生已经解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，并且我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我明白并未得到手术百分之百成功的许诺，并且授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
如果我无法签署知情同意书，我会授权我的亲属在此签名。
医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我的相关问题。
不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
在手术中，任何麻醉都存在风险。
同时，所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
此手术可能发生的风险包括心脑综合征、术中或术后出血、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血、子宫及脏器损伤、需住院观察治疗、人流不全、漏吸、吸空、宫腔积血、感染、宫颈、宫腔粘连、月经失调、继发不孕以及其他不可预料情况。
无痛人流麻醉知情同意书
无痛人流麻醉知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
诊断：
麻醉方式：
麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其他难以预料的情况，特向患者和亲属说明：
风险告知如下：
1、麻醉药物不良反应，如过敏、中毒等；
2、呼吸、循环抑制，甚至呼吸、心跳骤停；
3、喉及支气管痉挛、呼吸道梗阻、呼吸抑制等；
4、恶心、呕吐致误吸，造成危及生命的并发症；
5、麻醉后苏醒延迟，迟发性呼吸抑制；
6、其他。
医师已将麻醉可能出现的有关问题做了详细的说明，本人已了解其中含义，经慎重考虑，我决定局面表明意愿并签字。
签署意见：
病人近亲属签字（说明与患者的关系）：
患者（委托人）签名：
签字日期：年月日
麻醉医师签字：
签字日期：年月日。
无痛人流手术知情同意书
无痛人流手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：于年月日在我院就诊
初步诊断为：建议（拟）施手术并将术中或术后可能出现的并发症，手术风险向患者说明：
1.术前按要求完善有关检查及相关准备
2.麻醉意外：如过敏，心脑系统损害
3.麻醉不敏感，手术中疼痛，出现人流综合征
4.漏吸，人流不全，需要二次清宫
5.术中术后出血，必要时输液输血
6.术后感染：包括宫腔盆腔感染，继发不孕
7.宫腔宫颈粘连，月经不调
8.其他：医师签字：
我已阅读以上内容，对医生的告知表示理解，我决定与医生配合，要求行无痛人流术。
患者签名：监护人或家属签名：与患者关系：
术后注意事项告知如下:
1术后预防感染，促进子宫恢复
2一月内禁止性生活及盆浴
3注意休息，加强营养，忌食生冷，辛辣刺激食物，不喝酒
4阴道少量出血属于正常现象
5术后十天复查彩超
6不适随诊。
联系电话：4357533赵主任
我已了解，签名：。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产知情同意书
医院
人工流产手术知情同意书
姓名年龄，住址，末次月经
临床诊断
我自愿在你院行人工流产术，医生已告知了术中术后可能发生的各种问题：
1、接受无痛手术者可能出现麻药过敏、麻醉意外等；
2、术中术后出血，需输液、输血或住院治疗；告知了术中术后可能发生的各种问题；
3、人工流产综合征的发生
4、子宫穿孔；
5、吸宫不全、漏吸等需二次清宫；
6、羊水栓塞危及生命；
7、生殖系统感染；
8、宫颈宫腔粘连、月经不调、闭经及继发不孕等；
9、特殊位置子宫或特殊部位妊娠则有可能漏吸流产失败，需改用其他方法，如宫腔镜、腹腔镜甚至开腹治疗。
10、术前需服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏、肝肾功能损害等不良反应。
11、疤痕子宫则有可能切妊娠，术中大出血必要时需切除子宫；
12、其它；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿
配合医完人工流产术。
受术者（家属）
告知医生签名
年月日。
人流知情同意书
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
乐 清中心
人工流产负压吸引
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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无痛人流手术知情同意书
孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
初步诊断：
我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1、人工流产综合征反应；
2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；
3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；
4、术中、术后出血；
5、偶有羊水栓塞发生；
6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；
7、术后盆腔感染；
8、其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可进行；
3、术后休息半月；
4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
5、术后一月内禁止性生活及盆浴；
6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊；
7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；
8、按医生指导服药；
9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。
10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。
我同意使用该文本。
孕妇签名：手术医师签名：
或法定监护人签名：与孕妇的关系
日期：年月日日期：年月日
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书
孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
初步诊断：
要求行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如人工流产的危险性，人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1、人工流产综合征反应；
2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔于的可能；
3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查：
4、术中、术后出血；
5、偶有羊水栓塞发生：
6、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况：
7、术后盆腔感染；
8、手术刺激引起意外（高血压、心脏病请提前告知）；
9、其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备：
2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37 5℃时方可进行；
3、术后休息半月；
4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
5、术后一月内禁止性生活及盆浴；
6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生：
8、按医生指导服药；
9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。
10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。
我同意使用该文本。
孕妇签名：手术医师签名：
或法定监护人签名：与孕妇的关系
日期：年月日日期：年月日
人工流产手术记录单
姓名：性别：年龄：岁门诊号：
手术日期：年月日开始：结束：术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
术者：手术指导：
器械护士：巡回护士：
麻醉方式：麻醉者：
备注：
年月日
手术记录
姓名：性别：年龄：岁门诊号：
手术日期：年月日开始：结束：
术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
术者：手术指导：
器械护士：巡回护士：
麻醉方式：麻醉者：
年月日
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁术前诊断：联系
拟行手术名称：
麻醉方式: 手术日期：年月日术中可能出现的情况：
1、麻醉意外
2、术中术后出血
3、术后切口红肿、脂肪液化影响伤口愈合
4、
5、
6、
7、
8、
9、其他
我已知实施此手术的必要性，可能发生的不可预知的医疗风险和不良后果，本人及家属愿意承担相应的风险及后果，同意手术。
患者签名：患者家属：
与患者关系：日期：年月日
医生签名：日期：年月日。