肾切开取石术
肾切开取石术
肾切开取石术是治疗肾脏结石的医疗手术。
适应症：
1、结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。
2、结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。备血600ml。泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。
一．手术步骤
（一）肾盂、肾分别切开取石术
1.切口
经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。
2.肾盂、肾切开探查
在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。
3.推出结石
经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出。
4.取石
经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石。
5.冲洗肾盂
取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。
6.止血
用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。
7.缝合肾盂、肾盏
用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。
8.松开肾蒂心耳钳
用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。
9.缝合肾皮质
用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线。
10.缝合肾盂
在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。
11.缝合切口
肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。
（二）肾盂、肾联合切开取石术
1.切开肾实质
切开肾盂后如发现结石不能取出，则在局部降温后用肾蒂钳（或心耳钳）轻夹肾蒂，然后将肾盂切口按倒“U”形延长到肾实质。
2.取石、冲洗
由切口中取出结石后，冲洗肾盂，将结石碎片完全冲出。
3.止血、缝合
松开肾蒂后，观察有无出血，若有出血，应将肾蒂钳再夹住，出血点用细肠线缝扎。再放开肾蒂钳，如无出血，应冲洗肾盂，清除血块。肾实质切口用细肠线作间断深缝合，一般不需做肾盂造瘘术。观察无出血后，用细肠线间断缝合肾盂切口。
二．术中注意事项
（一）在分离肾脏和输尿管时，如有肾副动脉，不应将其结扎和剪断，应予保留和暂时阻断。如肾副动脉没有被阻断，血液将继续流入静脉系统，引起肾切面的出血。
（二）肾脏及肾盂周围多半由于炎症引起组织粘连。对较疏松的粘连可用钝性分离；对较广泛且较牢实的粘连，则不可用暴力分离，以免损伤重要器官。此时，可用小圆刃刀在肾包膜外作锐性分离，细心将牢实的纤维组织切断，以显露准备切开的肾表面。
（三）术中出血的预防和处理十分重要。在应用肾蒂钳阻断血运后如有出血，首先应检查肾蒂阻断用钳的松肾情况，往往由于肾蒂阻断用钳较松，静脉血流量被阻断，但动脉血流却未被完全阻断，反而引起出血。在肾蒂钳放松后，如创面仍出血，多因肾切面不规整，缝合、止血不牢靠所致，或因肾皮质切口太小，勉强将结石取出而造成肾组织撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜过大。肾盏部出血应于肾盂缝合前作个别缝扎，否则当肾盂缝合后，将因视野显露不佳而难以止血。如肾脏缝合后肾盂仍有出血，可在肾盏、肾盂切口边缘部用粗肠浅作肾实质的褥式缝合。
三．术后处理编辑
（一）卧床5～7日。
（二）预防感染，应用抗生素至尿正常为止。
（三）香烟引流在分泌物不多时，一般于术后3～4日拔除。
四．用药问题
术前、术后必须应用有效抗菌素控制感染，如术后切口感染患者是术中发现肾积脓，术后也难以控制感染，最后发生切口化脓。另外，肾脏手术出血较多见，除术中特别精心以外，要足够应用止血剂，防止术中、术后出血。本组无发生出血并发症。术后口服排石药，预防和减少结石复发率。
肾切开取石术
【适应证】
1.肾盏结石，结石大于伸盏颈部不能经肾盂切开取石者。
2.嵌顿于肾盂、肾盏的鹿角形结石，不能经肾窦内肾盂切开取石者。【手术切口】经第11肋间或第12肋下缘切口
【手术体位】侧卧位
【手术步骤及护理操作配合】
手术步骤护理操作配合
1.手术野皮肤常规消毒，铺单
2.切开皮肤，皮下组织
3.切开肌层
4.切开肾周筋膜
5.游离肾脏
6.肾脏血流阻断递擦皮钳夹小纱布醇碘酒、乙醇消毒皮肤，铺治疗巾，贴手术膜，铺腹口
切口两旁各置一块干纱布，递22号刀，有齿镊切开皮肤，电刀切开皮下组织，电凝止血或止血管钳钳夹，1号丝线结扎
递10号刀，有齿镊逐层切开背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹膜肌，中弯血管钳止血，1号或4号丝线结扎或电刀边切边凝，递长无齿镊，组织剪剪开腰背筋膜
递湿纱布推开腹膜外的肾周脂肪，剪刀剪开肾周筋膜，撕开扩大，递自动牵开器撑开切口
递长无齿镊、组织剪，分离肾周围脂肪囊，显露输尿管上段及肾蒂，长弯血管钳止血，钳带4号丝线结扎
递阻断钳暂时阻断血流，记录时间，定时开
7.取出结石
8.缝合肾盂、肾盏
9.检查，冲洗伤口
10.逐层缝合切口
11.覆盖切口放，阻断时间不超过15min
确定结石位置，递11号刀切开，取石钳取出结石，备生理盐水反复冲洗
递4-0号可吸收线缝合肾盏，2-0号可吸收线缝合肾实质及包膜，取下阻断钳，检查肾血流情况，有肾血者按常规行肾造口或肾盂造口
清点器械、纱布、纱垫、缝针，生理盐水冲洗伤口
放置引流，常规关闭切口
递纱布，敷料包扎伤口
胆总管切开取石手术记录
日期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术 手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬 一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
膀胱切开取石术知情同意书
XXX中医院 膀胱切开取石术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1)术中可能出血； 2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，输尿管口，血管，神经，甚至肠管等； 3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式； 4)输尿管口狭窄； 5)术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 6)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、 DIC等严重并发症，危及生命； 7)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 8)术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定； 9)术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难；术后出现尿频等下尿路刺激症状等； 10)术后肾积水消退不明显； 11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 12)结石复发 13)结石取不尽 14)漏尿 15)结石移位
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ●我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ●我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和 医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 目的探讨应用微创经皮肾穿刺取石术对于尿路结石的临床疗效。方法对照组患者行常规的输尿管镜下膀胱-尿路取石；观察组患者以微创经皮肾穿刺取石术进行治疗。结果观察组患者的一次清除率及碎石成功率均高于对照组，而手术用时短于对照组，术后出现发热或肾绞痛等并发症率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针对上尿路结石患者采取微创经皮肾穿刺取石术的效果良好，患者术后并发症率低，该治疗方案值得应用并推广。 【關键词】尿路结石；取石术；微创 上尿路结石属于临床中较为常见的疾病，主要包括肾结石及输尿管结石等，可引起患者的肾功能受损，患者出现反复性的肾绞痛，对于患者的生活质量以及健康均产生了严重的影响，而选择有效的临床治疗方案是提升患者预后的重要环节[1]。本次研究将针对应用微创经皮肾穿刺取石术对于上尿路结石的临床疗效进行探讨。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年1月我院收治的上尿路结石患者90例为研究样本，利用随机抽样原则将患者进行平均分组，各组均45例，分别定义为观察组、对照组。观察组：男27例，女18例；患者年龄24～62岁，平均年龄（41.7±0.4）岁；肾结石患者24例，输尿管结石患者21例。对照组：男26例，女19例；患者年龄26～63岁，平均年龄（40.6±0.2）岁；肾结石患者22例，输尿管结石患者23例。两组患者常规资料比较无统计学意义（P>0.05），可实施分组比较。 1.2 方法 对照组患者行常规的输尿管镜下膀胱-尿路取石；观察组患者以微创经皮肾穿刺取石术进行治疗。硬膜外麻醉后取膀胱截石位，以F4～6的输尿管导管向其患侧的输尿管于膀胱镜之下行逆行插入，直至其结石下侧或者肾盂的下方，患者转换俯卧位，依据患者的结石部位选择肋间隙的穿刺点。以18F的肾穿刺来进针，当尿液流出之后需迅速拔掉灯芯并置入好斑马导丝，建立起经皮肾的取石通道。置入好输尿管镜，击碎结石并取出。 1.3 统计学方法 本次研究数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，以t检验，计数资料采用率（%）表示，用卡方检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。
胆囊切除胆总管切开取石+T管引流术
胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流术 麻醉方式：全麻 体位：平卧位 物品准备： 1.器械包：中腹包、胆囊包 2.敷料包：桌单包、腹单包、碗包 3.一次性物品：T管、腹腔引流管、吸引器连接管、电刀、0#、1#、4#、0号华力康、50ml注射器 4.仪器：电刀、吸引器 手术步骤及配合： 手术步骤手术配合 1.消毒皮肤递卵圆钳2把，酒精棉球消毒皮肤 2取肋缘下切口切开皮肤递刀切开，递干纱布拭血，电凝止血，递甲状腺拉钩，牵开显露手术野 3依次切开腹外斜肌、腹内斜肌电刀切开，递弯钳止血，1#丝线结扎 4切开腹膜递2把弯钳提起后鞘，递刀切开，组织剪扩大切口或电刀扩大切口，递2块生理盐水纱布，保护切口，腹部牵开，显露手术野 5腹腔探查递生理盐水湿手探查，备深部手术器械6切开胆囊颈前腹膜，解剖胆囊三角递刀切开，递血管钳止血，1#结扎 7分离结扎胆囊动脉递扁桃钳夹动脉，递刀切断1#结扎，近端小圆针0#丝线贯穿缝扎 8游离结扎胆囊管递弯钳分离，递直角钳游离胆囊管，1#丝线结扎 9切开胆囊底浆膜，游离胆囊递刀切开，递扁桃钳，扁桃剪游离，止血，0#丝线结扎 10切断胆囊管递直角钳夹结扎过的胆囊管，递刀切断，小圆针0#丝线贯穿缝扎近端，切除胆囊放于弯盘内 11分离胆总管递扁桃钳分离，递小圆针0#丝线在胆总
管上缝2针牵引线，2把蚊钳牵引 12切开胆总管，探查取结石冲洗递刀切开胆总管，递胆道取石钳取石，将结石放药杯内，用50ml注射器，生理盐水冲洗，冲出的结石放弯盘内 13放置“T”管，缝合胆总管递T管，小圆针0#丝线间断缝合，递注射器注入生理盐水，检查缝合处有无漏水 14缝合胆囊床递小圆针0#丝线间断缝合 15准备关腹两人共同清点器械、缝针、纱布 16缝合腹膜、肌层递0号华力康，线剪 17缝合皮下组织，皮肤递三角针1#丝线 注意事项 （1）取出结石应妥善保管，培养胆汁应及时送检 （2）各种引流管、导尿管先用盐水冲洗 （3）做好隔离，预防感染，胆道用过的器械不再与其他手术部位接触，应定位放置
微创经皮肾穿刺取石术麻醉方式的临床分析
微创经皮肾穿刺取石术麻醉方式的临床分析 发表时间：2014-05-07T11:47:25.640Z 来源：《医药前沿》2014年第4期供稿作者：安波 [导读] 两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法属于新颖的一种麻醉方法，与传统气管插管全麻法比较 安波 （安阳市人民医院麻醉科 455000） 【摘要】目的分析微创经皮肾穿刺取石术的麻醉效果。方法选取近来3年前往我院行微创经皮肾穿刺取石术患者100例，随机将其分为AB两组，其中A组应用气管插管全麻法，B组应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，对比AB两组麻醉效果。结果B组麻醉效果优于A组，其差异存在统计学意义（p<0.05）。结论两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法应用在微创经皮肾穿刺取石术中，不仅见效快，并且麻醉效果明显，患者不良反应发生几率小，值得临床推广应用。 【关键词】微创经皮肾穿刺取石术麻醉方式临床分析 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0167-02 两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法属于新颖的一种麻醉方法，与传统气管插管全麻法比较，其麻醉效果更佳，麻醉见效快[1]。我院近来对微创经皮肾穿刺取石术患者应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，麻醉效果明显，现对其进行分析，报道如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选取2011年8月至2013年8月采取微创经皮肾穿刺取石术进行治疗的患者10例，随机将其分为AB两组，其中A组50例，男性30例，女性20例；年龄20-68岁，平均年龄为（43.25±3.56）岁；按照病情划分，属于输尿管上段结石患者10例，属于输尿管上段结石患者30例，属于肾结石同时合并输尿管结石患者10例。B组50例，男性25例，女性25例；年龄21-69岁，平均年龄为（45.32±2.78）岁；按照病情划分，属于输尿管上段结石患者9例，属于输尿管上段结石患者34例，属于肾结石同时合并输尿管结石患者7例。AB两组患者一般资料经过对比，其差异不存在统计学意义（p>0.05），具有可比性。 1.2麻醉方法 A组选择气管插管全麻法。成人麻醉诱导后，置入气管导管开展机械通气，应用剂量为2mg/kg的丙泊酚、剂量为0.2-0.3ug/kg的舒芬太尼以及剂量为0.15mg/kg的顺式阿曲库铵。麻醉时，血压心率波动需要保持大约为基线的20%；为了保持肌肉松弛，术中需要增加使用剂量为0.03mg/kg的顺式阿曲库铵，手术完成后，患者呼吸与吞咽反射恢复正常且可自主呼吸后，拔掉气管，送往恢复室。对于不配合的儿童，术前肌注剂量为5mg/kg的氯胺酮，接着再静注剂量为2mg/kg的丙泊酚，剂量为0.05-0.1mg/kg的咪唑安定，剂量为0.1mg/kg的阿曲库铵，诱导后插管。 B组选择两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法。取L3-L4、T11-T12为穿刺点，选择T11-T12开展硬膜外穿刺，结束后置入硬膜外导3-4cm 且固定；L3-L4开展硬膜外穿刺，结束后置入腰穿针，选取剂量为2.0ml的0.75%罗哌卡因和1.0ml生理盐水混合，保持0.1ml/s的速度注入蛛网膜下腔。手术体味更换为仰卧位时，以转变体位的方法对麻醉平面达T8-S4进行调节，待其固定后往硬外管注入剂量为2ml的0.75%罗哌卡因，同时观察患者是否出现局麻药中毒现象，若不存在可适当增加0.75%罗哌卡因，并且将麻醉平面调整到T6且固定后，可开展手术。对比AB两组麻醉效果。 1.3统计学原理分析 所有数据应用SPSS15.0软件进行分析，运用t检验组间差别，计数资料使用x2检验，p<0.05，说明差异存在统计学意义。 2.结果 2.1两组麻醉效果对比 A组患者中，麻醉效果优25例，良23例，差2例；其优秀率为50%；B组患者中，麻醉效果优45例，良5例，差1例；其优秀率为90%；对比AB两组的麻醉效果可以发现，B组麻醉效果明显优于A组，差异存在统计学意义（p<0.05）。 2.2两组麻醉时间和不良反应对比 A组平均麻醉时间为（5.6±0.45）min，B组平均麻醉时间为（1.32±0.25）min；A组平均麻醉时间明显长于B组，差异存在统计学意义（p<0.05)。A组患者，头痛10例，寒战5例，呼吸困难6例，感染性休克2例，不良反应发生率为46%；B组患者，头痛3例，寒战1例，呼吸困难2例，感染性休克0例，不良反应发生率为12%；差异存在统计学意义（p<0.05)。 3.讨论 微创经皮肾穿刺取石术是目前治疗上尿路结石比较理想的方法，但该方法中的手术体位会从截石位更变为俯卧位，造成手术麻醉平面较广，必须达到T6-S4，如此才可以保证手术效果，因此致使该手术麻醉非常特殊[2]。 我国过去在上尿路结石手术中，主要应用气管插管全麻法，尽管该麻醉方法的可控性很高，并且对循环呼吸造成影响不大，但是由于局麻药剂量过大，麻醉见效时间较长，同时带来的副作用也不小，麻醉成功率并不高。两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法见效时间快，可快速起作用，同时阻滞效果非常理想。如果手术时间很长并且麻醉平面显著不足时，该麻醉方法能够经过上点硬膜外管增加局麻药，进而提高麻醉效果。另外两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法使用的局麻药剂量并不多，可以有效预防局麻药带来的副作用，患者术后头痛发生几率也很低。但是如果术中患者恶心反胃，那么医生应该先考虑该现象是否因为麻醉平面过宽而造成的，当患者血压降低大于20%时，医生可以通过使用麻黄素进行纠正[4]。本研究中，A组应用气管插管全麻法，B组应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，结果A组优秀率为50%；B组优率为90%；B组麻醉效果明显优于A组，差异存在统计学意义（p<0.05）；此外A组平均麻醉时间显著长于A组，差异存在统计学意义（p<0.05）。由此可以说明，两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，不仅麻醉见效迅速，同时效果明显，是微创经皮肾穿刺取石术最为合理的麻醉方法。 综上所述，对行微创经皮肾穿刺取石术患者应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，效果更佳，安全性更高。两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法的麻醉过程复杂性较低，控制难度很低，尽管患者将手术体位由截石位更改为俯卧位，对循环造成一定的影响，但是术中认真观察，及时处理难度不大，因此应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法麻醉效果显著，不仅可以保证手术效果，并发症发生几率不大，值
肾切开取石术
肾切开取石术 肾切开取石术是治疗肾脏结石的医疗手术。 适应症： 1、结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。 2、结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。备血600ml。泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。 一．手术步骤 （一）肾盂、肾分别切开取石术 1.切口 经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。 2.肾盂、肾切开探查 在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。 3.推出结石 经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出。 4.取石 经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石。 5.冲洗肾盂
取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。 6.止血 用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。 7.缝合肾盂、肾盏 用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。 8.松开肾蒂心耳钳 用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。 9.缝合肾皮质 用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线。 10.缝合肾盂 在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。 11.缝合切口 肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。 （二）肾盂、肾联合切开取石术 1.切开肾实质
【实用】-输尿管切开取石术护理常规
输尿管切开取石术 麻醉方式：全身麻醉 手术体位：输尿管上段取石取侧卧位（用腰桥、折倒位、上腿伸直下腿弯曲），中段及下段取石术取平卧位，病侧可稍垫高。 手术用物：普急包 23、11号刀 1、4、7号线电刀吸引器 5ml和50ml 注射器各一个 16号吸痰管一根尿管一个（型号大小据患者情况而定）斑马导丝一根尿袋一个石蜡油一包 0/5可吸收线一根双J管一根 28号引流管 手术步骤： 1.显露上段输尿管： 1.1切口：上起第12肋尖或略下，下至髂前上棘内上方。 1.5切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。在切断腹横肌时，注意避免损伤肋下神经、血管、髂腹下神经和髂腹股沟神经。 1.3显露上段输尿管：进入腹膜后间隙之后，可见输尿管位于腹膜后的腰大肌之前，精索内动、静脉（或卵巢动、静脉）横越输尿管，应加保护，避免损伤。 2.显露中段输尿管： 2.1切口：上起髂嵴中点上方两横指，顺腹外斜肌纹至腹直肌外缘半月线处。 2.2切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，进入腹膜后间隙。 2.3显露中段输尿管：将腹膜及腹腔内容物向内拉开，此处输尿管常与腹膜粘膜，易与腹膜一起被拉开而不易找到。精索内（或卵巢内）血管在此段输尿管的外下侧跨过髂动脉 3.显露下段输尿管： 3.1切口：上起髂前上棘内侧约2cm处，向下向腹中线作弧形切口，至耻骨联合上1cm处。 3.2切开肌层：沿肌纹切开腹外斜肌，切断腹内斜肌及腹横肌，再横行切断联合肌腱，必要时可切开腹直肌前鞘。肌肉切开后，在切口下角可看到腹壁下动、静脉，应避免损伤。必要时也可将其结扎、切断，以利手术进行。 3.3显露下段输尿管：在输尿管下段，女性有子宫动、静脉，男性有输精管和精索内动、静脉跨越，分离时应注意保护。
微创经皮肾穿刺取石术手术配合讲义
微创经皮肾穿刺取石术的手术配合 【摘要】目的：探讨微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）的手术配合技巧。方法：回顾性总结我院自2003年11月至2007年1月对48例MPCNL术的手术配合体会。结果：48例手术均获成功，手术时间 40~120min ,术中结石清除率85%，未发生由于器械故障或术中护理不良，导致手术时间延长、改变术式或护理相关并发症的发生。结论：术前充分的物品准备，并得到病人的最佳配合；术中熟练的配合技巧；术后注重器械的处理及保养工作，是手术得以顺利进行的重要保证。【关键词】微创 微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是指通过经皮肾穿刺造瘘（PCN）所创设的通道，经超声波或X线透视监控，在肾镜有视下借助取石或碎石器械达到去除肾结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。MPCNL 术成功率高，为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法［1］。其具有痛苦小，适应症广，并发症少等优点，而良好的术中配合和护理有助于手术的成功。我院于2003年11月至2007年1月成功地实施了MPCNL手术48例，疗效满意。现将手术配合体会报告如下。 1 临床资料 本组患者48例，男31例，女17例，年龄22～68岁，平均为
45岁。均经静脉肾盂造影+腹部平片、B超检查确诊，结石直径2.5～4.5cm。 2 术前准备 2.1 特殊器械准备：电视摄像系统一套；C臂X光机；气压弹道碎石机；液压灌注泵；F8/9.8输尿管硬镜和取石钳； 18G肾穿刺针、F6～16筋膜扩张器及配套鞘；F3～5输尿管导管、0.035英寸斑马导丝；F5～6双J管、F14～16硅胶肾造瘘管、F16双腔气囊导尿管。 2.2 灭菌的原则：器械首选高压蒸汽灭菌，次选汇日-2000腔镜消毒机浸洗灭菌，导线类套一次性镜套。不能耐高温、耐湿的手柄用甲醛熏蒸12h以上；灌注泵入水管、出水管用2%戊二醛灌注消毒10h；器械包及布类、高压连接管、通水接头均采用高压蒸汽灭菌。 2.3 麻醉与体位：采用持续硬膜外阻滞麻醉或气管全麻。患者先取膀胱截石位，再取俯卧位。 3 手术经过 将患者先取膀胱截石位，患侧输尿管逆行插入导管至肾盂，并留置尿管。再取俯卧位。经输尿管导管注入造影剂，在X光和电视摄像系统引导下，选择穿刺点，用肾穿刺针刺入肾集合系统成功后，放入斑马导丝，用筋膜扩张器及配套鞘逐步建立经皮肾通道，自通道置人
胆总管切开取石
胆总管切开取石术 李敏 病例介绍 普外科三病区23床xxx、女、61岁、住院号2725589，患者因腹部不适2月余、B超检查胆管结石，行胆总管切开取石术。 解剖知识 胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管汇合成胆总管。胆总管全长约7～8cm，内径0.6～0.8cm，胆总管根据毗邻脏器关系分为四部分：（1）十二指肠上段：自胆总管上端至十二指肠上缘，长约3cm。在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。（2）十二指肠后段：位于十二指肠的背后，下腔静脉右方，门静脉右侧下行，长约1~2cm。第一段的后面，位于前侧，前。胃十二指肠动脉在其左伴行，此段下行时逐渐向右弯曲，离开门静脉。（3）十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走行于胰腺实质内，长约3cm。（4）十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长约1.5~2.0cm，开口之前形成局部扩大，称为乏特氏壶腹。 手术适应证 1.胆总管结石伴或不伴胆囊结石。（如有胆囊结石可同时切除胆囊） 2.肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。 3.胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查引流。 4.胆道感染、胆源性肝囊肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。 5.胆道出血，患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒颤、高热。 手术相对禁忌症 1.肝内胆管结石办肝门部胆管狭窄。 2.严重的胆道感染。 3.多次腹腔手术腹腔内广泛粘连。 4.局限型肝内胆管结石。 麻醉方式气管内麻醉 手术体位仰卧位 手术物品准备 剖腹包、手术衣、灯罩、剖腹器械、胸止钳、大S拉钩、胆道器械、无菌手套、22#、11#刀片、吸引器皮条、吸引器头、1#线、4#线、7#线若干、、电刀、5ml注射器、、一次性冲洗器、T管（18#、20#）、4-0#断装线 手术配合 切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 1.显露胆总管第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床疗效分析
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床疗效分析 目的：评估采用微通道经皮肾穿刺取石治疗泌尿系上尿路结石的临床疗效。方法：将120例上尿路结石患者随机分成试验组和对照组各60例，试验组患者予微创经皮肾穿刺取石术治疗，对照组予开腹手术治疗。观察两组结石取净率、手术时间、术中出血量、住院时间及并发症等指标。结果：两组的结石取净率比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组的手术时间、失血量及住院时间显著少于对照组（P＜0.05）；试验组术后5 d较术前肌酐水平无明显变化。结论：微创经皮肾取石术治疗上尿路结石较安全，效果肯定，值得临床推广。 标签：微创经皮肾镜取石术；上尿路结石；微创治疗 肾结石（calculus of kidney）指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。开腹手术和经皮肾穿刺取石术是外科治疗上尿路结石常用的方法[1]。泌尿外科尿路结石治疗领域随着微创技术不断发展成熟，目前诸多研究报告显示经皮微通道取石术已经成为治疗上尿路结石安全、有效且可靠的治疗方法[2]。现总结笔者所在医院2009年12月-2011年5月于笔者所在科行微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）治疗上尿路结石患者60例治疗经验，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 120例肾结石确诊患者，男64例，女56例，年龄26～65岁，平均（47.00±10.27）岁。其中单发肾结石36例，多发性肾结石64例，鹿角状肾结石20例。中、重度肾积水的90例，肾后性肾功能不全的6例。结石直径范围为（3.6±1.8）cm。随机分成试验组和对照组各60例。 1.2 治疗方法 所有患者均采用脊膜外麻醉。试验组患者予微创经皮肾穿刺取石术治疗，待麻醉满意后取截石位，经尿道置入输尿管镜，观察患侧输尿管开口，行逆行插管，并保留导尿管，同时根据术中需要，可利用逆行插管制造人工“肾积水”，以辅助穿刺定位等。变更体位为俯卧位，在超声或C臂X线引导下，于患侧通常以后盏中组区域为穿刺点，18号肾穿刺针穿刺见尿液外流，取0.5～0.8 cm皮肤切口，置入斑马导丝，筋膜扩张器逐渐扩张依次递增至F14或F16，置入Peel-away塑料筋膜扩张外鞘，建立碎石取石工作通道。置入肾镜根据结石性质和特点，充分利用EMS超声碎石、或者气压弹道碎石机以及钬激光击碎石等，较小结石可利用灌注泵的水压冲出，较大结石可采用取石头钳取出。术后常规留置一根F6双“J”管，若根据术后残石情况，可于术后5～7 d行二期取石。对照组予开腹手术治疗。 1.3 统计学处理
微创经皮肾穿刺取石术的手术配合
微创经皮肾穿刺取石术的手术配合 发表时间：2012-10-11T11:49:55.420Z 来源：《医药前沿》2012年第11期供稿作者：覃旱霞[导读] MP C N L 术成功率高，为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法。覃旱霞（柳州市铁路中心医院手术室广西柳州 545007）微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是指通过经皮肾穿刺造瘘（PCN）所创设的通道，经超声波或X 线透视监控，在肾镜有视下借助取石或碎石器械达到去除肾结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。MP C N L 术成功率高，为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法。其具有痛苦小，适应症广，并发症少等优点，而良好的术中配合和护理有助于手术的成功。 我院自2011 年4 月12 日至2012 年3 月23 日对31 例肾盂及输尿管上段结石的病人施行了MPCNL 术。结果：31 例手术均获成功，手术时间40 ～ 120min , 术中结石清除率85%，未发生由于器械故障或术中护理不良，导致手术时间延长、改变术式或护理相关并发症的发生。现将手术配合体会报告如下。 1 临床资料 本组患者31 例，男19 例，女12 例，年龄20-71 岁，平均为52 岁。均经静脉肾盂造影+ 腹部平片、B 超检查确诊，结石直径2.5 ～4.5cm。 1.1 适应症：肾结石和输尿管结石。 1.2 麻醉方法：硬膜外麻醉+ 气管插管全身麻醉。 2 手术体位 先截石位后俯卧位。 3 术前准备 3.1 特殊器械准备：电视摄像系统一套；气压弹道碎石机或者钬激光碎石机；液压灌注泵；F8/9.8 输尿管硬镜和取石钳及碎石针；18G肾穿刺针、F6 ～ 16 筋膜扩张器及配套鞘；F3 ～ 5 输尿管导管、0.035英寸斑马导丝；F5 ～ 6 双J 管、F1 4 ～ 16 硅胶肾造瘘管、F16 双腔气囊导尿管。 3.2 一般物品准备：各型号灭菌手套若干、膀胱包1 个、一次性手术包1 个、一次性手术衣1 包、经皮肾镜器械包、11# 刀1 片45×3020×30 手术贴膜各一张、无菌保护套、3 个 20ml 注射器、10ml 注射器各一副、截石位和俯卧位体位架。 4 手术经过 硬膜外麻醉成功后将患者先取膀胱截石位，患侧输尿管逆行插入导管至肾盂，并留置尿管。配合麻醉师气管插管全身麻醉后再取俯卧位。在B 超和电视摄像系统引导下，选择穿刺点，用肾穿刺针刺入肾集合系统成功后，放入斑马导丝，用筋膜扩张器及配套鞘逐步建立经皮肾通道，自通道置入输尿管肾镜并在灌注泵高压冲水下，用气压弹道碎石机或者钬激光碎石机碎石，利用水流冲出和取石钳取出结石。术毕顺行留置双J 管和肾造瘘管。 5 结果 31 例手术均获成功，手术时间40 ～ 120mi n , 术中结石清除率85%，未发生由于器械故障或术中护理不良，导致手术时间延长、改变术式或护理相关并发症的发生。患者平均住院10d，均痊愈出院。 6 手术配合体会 6.1 加强患者的心理护理：术前1d 访视患者，认真查阅相关资料，向患者介绍该手术的程序及体位的要求，了解病人的心理活动及顾虑，针对病人具体情况，及时给与关心、安慰和鼓励；手术当天热情接待患者，介绍手术室环境、手术设备，从而减轻病人对周围环境的陌生感和恐惧感，再次针对病人不同心理做好心理疏导，要让他们明白手术治疗的必要性，为了自己的健康而主动配合。 6.2 术前充分的物品准备：术前备物齐全、保证性能、确保无菌，是手术得以顺利进行的重要条件。为防止漏备物品，我科特设立该手术备物清单并注明相应消毒方法，术中术后严格按单清点、核对和交接。 6.3 确保病人安全舒适 6.3.1 认真核对患者的姓名、年龄、诊断、手术名称及部位、血型及配血等情况；提前认真检查手术所需各种物品、器械是否齐全；检查各仪器设备性能是否完好，确保患者准确无误、安全顺利地通过手术。 6.3.2 体位的安置是以顺应呼吸、循环功能，充分暴露手术视野，使病人舒适、安全、有利于观察为原则。 6.3.3 注意保暖。 6.3.4 密切观察生命体征的变化，注意出血量，配合医生采取相应措施；积极给与解决，如有异常及时通知手术医生。 6.4 术中密切的配合 6.4.1 该手术时间短，术前准备工作较繁琐。要求手术室护士不仅要系统掌握该手术的要求和操作程序；还要熟练掌握手术器械的性能、使用原理及操作方法，并具有一定的故障排除能力，以保证手术顺利成功。 6.4.2 选择空间较大、避光的手术间，方便仪器及设备放置与操作。 6.4.3 合理放置各种器械：因肾镜碎石器械较长，故备一宽大无菌器械台，按使用顺序放置；将切开、缝合、注射、引流类物品放置一小无菌台。这样可以使器械井然有序，使用方便，缩短手术时间，又避免了被损伤的危险。 6.4.4 根据术者操作需要，正确调节显像系统光源的亮度和液压灌注泵、流量和压力。 6.5 术后正确地处理：手术结束后，认真清点所有器械，注意避免遗失小配件。严格按照内镜消毒技术操作规范，对内镜器械进行清洗。及时消毒灭菌放置专用仪器室和专用器械柜内保存。建立专人负责保养，使用登记制度。 7 总结 手术的成功，一方面取决于医生的操作技术，另一方面则取决于护士熟练、准确的手术配合。因此，手术室护士术前做好病人及物品的充分准备；术中熟练掌握各设备及器械的应用，熟悉手术的每一步骤，紧密配合，密切观察病人的病情变化；术后注重仪器和器械的消毒与保养，这些都是保证手术高效和成功的必备条件。参考文献
针对上尿路疾病的经皮肾穿刺造瘘术
针对上尿路疾病的经皮肾穿刺造瘘术 目的探讨上尿路梗阻性疾病经皮肾穿刺造瘘术的应用价值及可行性。方法对我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先进行经皮肾穿刺造瘘引流，在肾功能与机体状况改善良好后，经造影和引流诊断。其中，经皮肾取石破石手术12例，输尿管切开及神开放取石术11例，肾切术4例，肾盂输尿管成型手术7例（2例加取石术），肾盏吻合术3例，输尿管狭窄段切除吻合术3例，输尿管造瘘术与输尿管松懈术各1例。结果42例上尿路梗阻性疾病患者中一次穿刺成功患者38例，上尿路阻塞全部解除，在肾功能及机体状况改善良好后，为进一步治疗奠定了良性基础。35例患者在保肾治疗过程中，肾功能改善患者及肾切除患者共计35例，均治愈出院。结论上尿路梗阻性疾病实施经皮肾穿刺造瘘术，具有一定的安全性和可行性，值得在临床实践中应用推广。 标签：上尿路疾病；皮肾穿刺造瘘术；上路尿梗阻；泌尿系统疾病 上尿路阻塞性疾病是泌尿外科的常见病，其主要临床特征为梗阻性肾积水导致的全身或局部临床体征，在治疗过程中应针对不同病情做出不同的处理方案。本文选取我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先采用B超定位进性经皮肾穿刺造瘘引流，在肾功能与机体状况改善良好后，经造影和引流诊断。根据梗阻部位、病情发展原因、患者基本状态以及是否发生继发性感染等进行完善治疗，在此过程中取得了满意的治疗效果，现将报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2012年10月～2013年11月收治的上尿路梗阻性疾病患者42例。其中，男患者29例，女患者15例，平均年龄为45周岁。梗阻原因如下：27例结石性梗阻（2例孤立肾梗阻、6例双侧梗阻、3例单侧梗阻以及1例阴性结石）；6例肾切开取石后肾盂狭窄；4例UPJ梗阻；输尿管狭窄及合并肾结石各3例；11例合并脓肾。全部患者进行B超检查，其中，IVP24例、KUB37例、CT7例、MRU5例。影像学检查后仅显示有上尿路梗阻性疾病且肾积水明显。在全部患者中输尿管镜检查未通过梗阻5例，患肾未显影21例，插管失败者3例。部分患者全身状况不良，出现无尿、尿量小以及附中和乏力等肾功能较差等现象。肾功能正常者9例。 1.2 方法在B超引导小进行PCN操作，选择肩胛下角线与腋后线11和12肋间作为穿刺点。一般选择后盏组或肾中传似。通过穿刺设备一次性艾贝尔穿刺包，造瘘口径为F8～12。穿刺针在探头引导下，通过皮肤穿入积水的肾盏内。拔出穿刺针置入引导导丝，在规章通道后安插人造瘘管，引导导丝拔出后尿液流出，在引流的同时，固定瘘管并结束操作[1]。 引出大量积液后，对于进一步明确诊断的患者，送放射科通过造瘘管注入稀释剂，观察肾盏、肾盂显影情况并确定阻梗位置。输尿管逆行造影与肾穿刺造影
PNCL经皮肾镜碎石取石术
PNCL经皮肾镜碎石取石术 适应症 1．广义地讲，所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应证。由于ESWL的广泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。 2．铸型结石或多发结石可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3．开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管进行取石碎石术。 4．孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL。 5．有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。 6．第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL。 7．肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。 禁忌症 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3．过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4．肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5．脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6．糖尿病或高血压未纠正者。 操作步骤演示 操作方法及程序 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉。 3．体位 （1）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 （2）也可以选择侧卧位或向健侧斜30°卧位，根据术者的操作习惯决定。
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 发表时间：2016-04-06T13:37:30.570Z 来源：《健康世界》2014年24期供稿作者：彭树贵 [导读] 湖南省邵阳县第二人民医院外科微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石结石清除率高，手术适应范围广，且安全性较高，值得临床推广。 湖南省邵阳县第二人民医院外科 422100 摘要：目的探讨微创经皮肾穿刺取石术与传统经皮肾穿刺取石术的临床效果比较。方法回顾性分析我院自2008年1月～2013年12月收治确诊为上尿路结石并采用经皮肾穿刺取石术治疗的患者368例，其中采用传统经皮肾穿刺取石术患者172例设为对照组，采用微创经皮肾穿刺取石术者196例设为观察组，统计和分析两组患者的一期结石清除率以及并发症等情况。结果观察组手术成功率为 92%（180/196），对照组手术成功率为89%（153/172），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组一期结石清除率为85%（167/196）高于对照组一期结石清除率为76%（131/172），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组严重并发症发生率为3%（6/196）小于对照组为9%（15/172），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间为（62.3±20.1）min，短于对照组手术时间（90.6±22.4）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石结石清除率高，手术适应范围广，且安全性较高，值得临床推广。 关键词：微创；经皮肾穿刺取石术；上尿路结石；一期；疗效 上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，输尿管结石大多来源于肾结石。其发病时可有腰腹部疼痛、血尿、感染等临床表现，尿常规检查可见血细胞、晶体和白细胞等物质，腹部平片检查中单侧发病居多。传统经皮肾穿刺取石术中采用的是标准肾镜，对鹿角状肾结石手术难度大，并发症较多[1]。根据临床需要，我院将输尿管硬镜用于微创采经皮肾穿刺取石术，现报告如下。 1临床资料 1.1 一般资料 自2008年1月～2013年12月收治确诊为上尿路结石并采用经皮肾穿刺取石术治疗的患者368例，其中采用传统经皮肾穿刺取石术患者172例设为对照组，采用微创经皮肾穿刺取石术者196例设为观察组。对照组中男性102例，女性70例；年龄（47.6±8.9）岁，病程为3个月～16个月；结石体积为5mm×4mm～22mm×13mm；肾盂结石94例，输尿管结石88例，明显肾积水者87例；观察组中男性103例，女性93例；年龄（48.1±11.3）岁，病程为3个月～18个月；结石体积为6mm×5mm～23mm×13mm；肾盂结石116例，输尿管结石90例，明显肾积水者101例。 1.2 手术方法 1.2.1 传统经皮肾穿刺取石术 全身麻醉或硬膜外麻醉满意后，取截石位在膀胱镜引导下在患侧输尿管中置入F6输尿管导管，导管顶端进入肾盂或结石远端，以生理盐水持续滴注。改俯卧位，患侧腰部垫高约20cm。X线或B超定位下，在患侧11肋间或12肋下腋后线与肩岬下角线区域取穿刺点。穿刺角度为30°～60°，穿刺中应避开肾叶间血管。穿刺针经肾盏乳头进入肾盏，拔出针芯查看液体溢出情况以确定是否进入肾集合系统。穿刺成功后从穿刺针置入斑马导丝，Amplatzer扩张器沿导丝将通道以大2号依次的扩张至8.7～13.3 mm（26～34 F），以Amplatzer鞘作为皮肾通道，标准肾镜：7mm（21 F），结石一般采用三爪或两叶钳将直接取出，也可超声碎石后取出，术后常规留置肾造瘘管及双J管。 1.2.2 微创经皮肾穿刺取石术 微创经皮肾穿刺取石术麻醉方式、输尿管导管留置及穿刺方式基本相同。穿刺成功后用筋膜扩张器扩张至4.7～5.3 mm（14～16 F），留置Peel-away鞘，形成经皮肾通道。复杂性结石如鹿角状结石、多发性结石，可同时建立2～3条皮肾通道，通道位置、角度可根据X线或B超结果选择，目的是清除所有结石。结石采用气压弹道碎石器或钬激光击碎，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲出，较大结石用鳄嘴钳夹出。术后常规留置肾造瘘管及双J管 1.3 统计学处理 本研究所有数据均采用SPSS20.0统计学软件包进行整理、统计、分析，住院时间组间比较采用t检验，手术成功率、一期手术清除率、术后严重并发症等观察指标组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 观察组手术成功率为92%（180/196），对照组手术成功率为89%（153/172），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组一期结石清除率为85%（167/196）高于对照组一期结石清除率为76%（131/172），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组严重并发症发生率为3%（6/196）小于对照组为9%（15/172），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间为（62.3±20.1）min，短于对照组手术时间（90.6±22.4）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。 3讨论 长期进食高嘌呤食物，维生素吸收不平衡以及其他疾病因素如甲状旁腺功能亢进、尿路狭窄或梗阻都是上尿路结石发病的高危因素[2]。微创治疗上尿路结石包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经尿道输尿管镜碎石术（URL）和经皮肾穿刺取石术[3]。而经皮肾穿刺取石术不断改进以适应更多情况日益受到关注。微创经皮肾穿刺取石术中输尿管硬镜较传统术式中的标准肾镜损伤性更小、出血量少、肾实质损害轻；多通道协作更有利于复杂性结石的击碎、取出，从而有效缩短了手术时间。故而现代微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石结石清除率高，手术适应范围广，且安全性较高。 参考文献： [1]李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J].北京大学学报（医学版），2004，36（2）：124-126. [2]黄上名.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床观察[J].浙江临床医学，2010，12（6）：561-563. [3]阎家骏，张关富，潘寿华，等.三种经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石对照分析[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（4）：272-275.
开腹胆囊切除、胆总管切开取石手术记录
手术记录 姓名：*** *** 姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1. 术中诊断: 1. 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理： 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。取右侧肋缘下斜切口，长约15cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，断扎肝圆韧带，探查见：肝、胃、小肠未见占位，肝脏质地、色泽正常，胆囊13X5 X4cm大小，内触及1枚小结石，胆囊水肿，胆囊三角处炎性粘连。1.胆囊切除：于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离，胆囊床与肝脏间多发交通血管，分别离断、缝扎，至胆囊三角，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，胆囊移去留病理。2.胆总管切开：探查胆总管明显增粗，直径达2.0cm，暴露肝十二指肠韧带，于胆总管前壁作二牵引线，针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约1.5cm，见壁厚约2mm，远端取出质硬结石1枚，直径0.7cm，黑色质硬，考虑为胆囊内结石挤压入胆总管，胆道取石钳探查左右肝内胆管未取出结石，胆总管取出多发黄色泥沙样结石及粘稠黄白色脓样胆汁，应用8#尿管冲洗胆总管下段。3.26号T型管置入胆总管内，4-0可吸收线连续缝闭胆总管切口，注射生理盐水检查无漏出。于Winslow孔处置一引流管（体内长约15cm），右上腹另戳口引出固定，T型管于切口上方另戳口引出固定（体内长约13cm）。4.生理盐水冲洗创面，胆囊床置止血纱布及生 手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后至外ICU，清醒后回病房，抗感染、止血、补液等处理。