心力衰竭临床路径
心力衰竭NYHAIIIV级临床护理路径
心力衰竭NYHAIIIV级临床护理路径时间项目护理内容入院当天评估1、一般评估：生命体征、皮肤、情志等。
2、专科评估：（1）观察有无出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难、心率增加、乏力、头晕、失眠、烦躁、尿少等症状，及时发现有无急性左心衰发作。
（2）注意尿量、双下肢水肿、气促、体重、二便等情况（3）评估心功能的情况治疗1、根据病情吸氧、吸痰、建立静脉通道、上各种监护仪2、补液者严格控制滴速，必要时用输液泵控制滴速3、准确测量血压，记录出入量，每日床边测体重检查1、作相关的检查，如心电图、床边胸片、心脏彩超、血液检查等。
2、告诉患者检查内容及相关注意事项，指导患者留取各项标本药物正确使用药物，注意用药后的观察如静脉使用血管扩张剂（注意严密观察病人血压情况）；应用洋地黄药物（注意观察有无洋地黄中毒情况）等。
活动嘱患者绝对卧床休息饮食1、根据辨证指导饮食2、宜低盐低脂清淡饮食，纳盐<2g/d。
必要时限水护理1、准备好床单位，及时安置病人2、做好入院介绍：主管护士自我介绍、环境及各种制度介绍、发连心卡3、测病人心率、心律、脉搏、呼吸、血压的变化，以及尿量、双下肢水肿情况。
4、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道护理。
5、气道护理、血糖护理、安全护理、心理护理等。
6、备齐各种急救物品，做好抢救准备7、根据病情给予半坐卧位8、保持二便通畅，大便时勿努挣健康宣教1、讲解疾病相关知识、各项检查的知识，服药须知等。
2、安全知识：防坠床，防烫伤，放跌倒3、做好家属的沟通工作第2天评估1、一般评估：生命体征、情志。
2、专科评估：尿量、体重、双下肢水肿消退，气促缓解情况等。
检查根据病情决定治疗按医嘱执行治疗药物同前活动嘱患者卧床休息，视病情床边小坐（心衰症状体征急性加重期或怀疑心肌炎病人除外）饮食宜低盐低脂清淡饮食，钠盐5g/d。
护理1、基础护理：皮肤护理，口腔护理，管道护理。
2、保持气道通畅，必要时吸痰。
3、做好情志护理4、安全护理健康宣教1、指导避免危险因素，避免诱因2、讲解检查的注意事项第3天活动逐渐下床活动护理1、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道护理。
14.心力衰竭临床路径
心力衰竭临床路径一、心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为心力衰竭衰CD-10： 150. 900）、心肾衰竭（ICD-10： 150.900x022）o（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.有高血压、冠心病、心房颤动、心脏瓣膜病等心衰高危因素。
2.活动后气喘、双下肢浮肿、夜间平卧气喘等心衰症状。
3. BNP. NT-proBNP升高，心脏彩超提示：EF下降或舒张功能不全。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.非手术疗法。
（1）利尿治疗。
（2）强心治疗。
（3）控制心率治疗。
（4）抑制心肌重构治疗。
(5)高血压、冠心病、心房颤动等危险因素治疗。
(6)血管活性药物治疗。
(7)其他基础病治疗。
(四)标准住院日为770天。
(五)进入路径标准。
L第一诊断必须符合心力衰竭(ICD-10：150.900)、心肾衰竭(ICD-10： 150. 900x022)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规、肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP； (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血、甲状腺功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)心脏彩超、心电图。
2.根据患者病情选择的项目：冠脉CT或造影、动态血压或动态心电图、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜络细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
(七)治疗方案和药物的选择。
心力衰竭临床路径(流程图)
4、 非药物治疗 CRT 或 CRT/D；无创、有创呼吸机治疗；超滤及血液滤 过治疗；机械辅助治疗。
出院标准
病情稳定：生命体征平稳、无典型心衰症状和体征、恶 性心律失常得以控制、停用静脉用药。
变异及原 因分析
①病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、 先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变 等病因引起的心力衰竭。 ②诱因治疗：抗感染、抗心律失常、控制血压，改 善心肌缺血等。Fra bibliotek治疗方案
2、 药物治疗
③适当利尿：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂，静脉利尿 剂。 ④拮抗神经内分泌的过度激活：β受体阻滞剂、 ACEI 或 ARB、安体舒通。 ⑤正性肌力药。 ⑥静脉血管扩张剂。 ⑦其他伴随疾病和合并症的治疗。
检查项目
冠脉 CT 或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静 脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声 心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行 血色病或 HIV 的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、 淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
2、 根据病情
1、 一般治疗
心电血压监护，吸氧等治疗。
进入路径
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。
标准住院日：约 10 天
1、 必检项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）生化全项、血糖（空腹和餐后 2 小时） 、糖化血红蛋 白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白 T/I、心 肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24h 尿白蛋白； （3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。
冠脉ct或造影心脏核磁腹部超声双下肢动静脉超声颈部血管超声心肌灌注核磁显像负荷超声心动图或经食道超声心动图某些特定心衰患者应进行血色病或hiv的筛查在相关人群中进行风湿性疾病淀粉样变性嗜铬细胞瘤的诊断性检查心肌活检等
临床路径与单病种质控评估细则—心力衰竭
临床路径与单病种质控评估细则—心力衰竭评估项目评估要素分值评估方法评分标准实施左心室功能评价住院期间有无行胸片、心脏彩超评价LV功能10查阅病历是否在规定的时间完善LV功能评价，必要时加用NYHA分级未行LV功能评价扣10分。
到达医院后即刻使用利尿剂，有低血钾者要及时补钾住院期间有无使用利尿剂（有适应证，无禁忌证者）15查阅病历是否详细记录利尿剂的适应证与禁忌证。
未按规范使用利尿剂扣15分（有禁忌症除外）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂住院期间有无使用β受体阻滞剂（适应证，无禁忌证者）15查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）药物，有无明确适应证、禁忌证15查阅病历是否详细记录ACEI、ARB药物的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分（有禁忌症不扣分）出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂出院时有无继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂（适应证，无禁忌证）15查阅病历有无使用相关药物缺少一种药物扣3分，未使用一种相关药物扣15分应用非药物治疗住院期间使用非药物治疗（符合适应证）10查阅病历有无非药物治疗未应用非药物治疗扣10分评估项目评估要素分值评估方法评分标准基础心脏疾病的治疗治疗基础心脏疾病15 查阅病历为治疗基础心脏疾病扣15分；提供心力衰竭的健康教育为患者提供心衰的健康教育5查阅病历有无为患者提供健康教育的记录无控制危险因素如限盐、控制液体入量、适量饮食等方面的健康教育扣5分，。
心衰临床路径表单1
床号 日期 年 月 日 执行医嘱 □ □ □ □ □ □ □ 护理 □ 与健康 □ 指导 □ 姓名 性别 住院第一天 护 理 年龄 路 径 住院号 执行 时间 签名
பைடு நூலகம்
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
执行急性左心功能衰竭护理常规 监护：心电、血压、血氧饱和度 一级护理 低盐低脂半流质饮食 遵医嘱应用药物。 嘱患者午夜后禁食翌晨抽空腹血 记录24小时出入液量 入院护理评估 生命体征 入院时： ℃ P T 次/分 R 次/分 BP mmHg 入院介绍；环境、制度、主任、护士长 、护士长、主管医生责任 护士 病人入院须知，告知住院规章制度，介绍病房设施 及使用方法 卫生处置： 更换病员服修剪指甲，剃胡须必要时洗澡 绝对卧床休息 必要时用 气垫床 端坐卧位，两腿 下垂。必要时四肢 四肢轮扎 给予吸氧 L/min 给予心理护理，消除恐惧稳定情绪 观察呼吸频率，深度，判断呼吸困难的程度，观察咳嗽 的情况，痰的颜色、性质及量 低盐低脂半流质饮食 少食多餐 避免饱腹 安排各项检查时间 保持病房安静， 巡视病房 观察患者睡眠情况
变异
□ □
无 有
原因：
心力衰竭临床路径
心力衰竭临床路径1. 疾病介绍心力衰竭是一种心脏病，该疾病使得心脏无法有效泵血，导致全身器官缺血、缺氧，严重影响患者生活质量和预后。
心力衰竭是一种慢性进行性疾病，并且往往与其他心脏病病因密切相关。
该病的临床表现包括呼吸困难、疲劳、肺淤血等。
2. 临床路径目标心力衰竭临床路径的目标是通过一系列的标准化操作和规范化管理，提高心力衰竭患者的生活质量，减少住院时间和再住院率，降低医疗费用，并且改善患者的预后。
3. 临床路径内容3.1 早期诊断和分级心力衰竭的早期诊断对疾病的控制和治疗非常重要。
通过对患者的临床表现、心电图、心肌酶谱等进行评估，早期发现和诊断心力衰竭的患者。
同时，根据患者的病情严重程度进行分级，以便制定个性化的治疗方案。
3.2 给予药物治疗根据分级结果，给予合适的药物治疗，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等。
药物治疗可以改善血流动力学参数，减轻心脏负荷，改善心肌功能，提高心力衰竭患者的生活质量。
3.3 饮食和运动指导心力衰竭患者应当控制摄入盐和液体的量，以减少体液潴留。
同时，适度的运动可以增强心脏和肌肉的功能，提高患者的耐力和生活质量。
因此，在临床路径中需要提供科学的饮食和运动指导。
3.4 超声心动图随访超声心动图是评估心脏功能的重要工具之一，在心力衰竭的临床路径中，需要定期进行超声心动图检查，以评估患者的心脏功能改善情况，并及时调整治疗方案。
3.5 心理支持和教育心力衰竭患者常常有焦虑、抑郁等心理问题，需要给予心理支持和教育。
通过心理咨询和教育，提高患者对心力衰竭的认识和理解，鼓励患者积极面对疾病，减少因心理问题而造成的不良影响。
3.6 定期复诊和追踪心力衰竭是一种需要长期治疗和管理的疾病，因此，临床路径中应包含定期复诊和追踪的内容。
通过定期复诊和追踪，评估患者的病情发展和治疗效果，并及时调整治疗方案，以使患者的病情得到控制和改善。
4. 结束语心力衰竭临床路径的制定和实施具有重要意义，可以优化医疗资源的利用，提高患者的满意度和预后。
(医师篇)慢性心力衰竭
□心肌酶谱、
□急诊生化、
□D二聚体、CRP
□血地高辛浓度，
□BNP
□其他（风湿三项、血沉、甲功）
□导尿
医师签名：
住院日第2天年月日
长期医嘱：
□酚酞片复方芦荟胶囊
□单硝酸异山梨酯片（缓释片胶囊注射剂）硝酸甘油硝普钠酚妥拉明
□酒石酸美托洛尔富马酸比索洛尔卡维地洛
□卡托普利贝那普利依那普利赖诺普利
□治疗处理：血压心电监护、吸氧、记24小时出入量。
□电解质检查地高辛浓度（必要时）
医师签名：
住院日第14天（出院日）年月日
出院医嘱
□酚酞片复方芦荟胶囊注射剂）
□单硝酸异山梨酯片（缓释片胶囊）
□酒石酸美托洛尔富马酸比索洛尔卡维地洛
□盐酸曲美他嗪
□卡托普利贝那普利依那普利赖诺普利
□缬沙坦坎地沙坦厄贝沙坦
□酒石酸美托洛尔富马酸比索洛尔卡维地洛
□卡托普利贝那普利依那普利赖诺普利
□缬沙坦坎地沙坦厄贝沙坦
□盐酸曲美他嗪左克尼汀环磷腺苷葡胺
□去乙酰毛花甙丙地高辛多巴胺多巴酚丁胺米力农
□呋塞米注射剂片剂托拉塞米氢氯噻嗪螺内酯
□生脉注射液参麦注射液
临时医嘱：
□血、尿、粪常规□血生化、血型，凝血常规
□心电图、
□胸部正侧位片、
□生脉注射液参麦注射液
□医患沟通：
临时医嘱：
□检查：心电图胸片心脏超声（必要时）
□治疗处理：血压心电监护、吸氧、记24小时出入量。
□电解质（必要时）
医师签名：
住院日第5天年月日
长期医嘱：
□酚酞片复方芦荟胶囊
□单硝酸异山梨酯片（缓释片胶囊注射剂）硝酸甘油硝普钠酚妥拉明
□酒石酸美托洛尔富马酸比索洛尔卡维地洛
心衰病中医临床路径实施方案
心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径实施方案路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能分级Ⅲ级的慢性稳定期的住院患者。
一、心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心衰病（TCD编码：BNX030）。
西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。
（2）西医诊断：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”、 2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》和Framingham心衰诊断标准。
2.心力衰竭严重程度分级标准根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。
3.疾病分期（1）慢性稳定期；（2）急性加重期。
4.症候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）》。
心衰病（慢性心力衰竭）慢性稳定期住院患者临床常见证型：心肺气虚，血瘀饮停证气阴两虚，心血瘀阻证阳气亏虚，血瘀水停证肾精亏损，阴阳两虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）。
2. 慢性稳定期。
3.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的住院患者。
2.慢性心力衰竭稳定期的患者。
3.NYHA心功能分级Ⅲ级。
4.患者同时具有其它疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
5.合并严重心律失常、肝肾等重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤等其它系统严重疾病患者不进入本路径。
（六）中医症候学观察四诊合参，收集该病种不同症候的主症、次症、舌、脉特点，注意症候的动态变化。
【临床路径】充血性心力衰竭诊疗常1
充血性心力衰竭诊疗常规
【概述】
充血性心力衰竭是指在有适量静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。
以组织血流量减少，和肺循环和（或）体循环静脉淤血为特征。
【诊断标准】
1、病史及症状：常有劳累、受凉，呼吸困难、咳嗽、咯痰和咯血；纳差、恶心、呕吐、尿少等。
2、体征：心率增快，心尖区闻及舒张期奔马律，两肺底闻及湿罗音；颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大和压痛、水肿、胸水和腹水、紫绀、心脏性恶液质。
3、辅助检查：①X线片上可呈现上叶肺静脉扩张；如有肺间质水肿则在两肺下野外侧可形成水平位的KERLEYB线；发生肺泡性肺水肿时，肺门阴影呈蝴蝶状；还常有胸腔积液。
右心功能不全时，周围静脉压增高（2）超声心动图示心脏收缩、舒张功能减弱。
【纳入标准】
慢性心功能不全
【排除标准】
1、不符合纳入标准者。
2、治疗过程中出现并发症者。
【治疗常规】
1、吸氧和对症支持处理：吸氧、休息、控制钠盐摄入等。
2、利尿、扩血管、强心药物。
【出院标准】
心功能达二级以上。
【质量标准】
1、平均住院日：7天
2、疗效标准：治愈率≥90%，病死率0。
充血性心力衰竭临床路径编码：J005 疾病名称：充血性心力衰竭
适用对象：充血性心力衰竭
拟行：充血性心力衰竭内科治疗
住院日期：年月日/出院日期：年月日
预期住院天数：7天/实际住院天数：天。
急性左心衰临床路径护理
急性左心功能衰竭临床路径护理篇入院第一天:心力衰竭常规护理、特级护理●绝对卧床休息●高流量吸氧6-8L/min●保持呼吸道通畅●观察生命体征及病情指标的变化a、生命体征、紫绀及肺内体征变化。
b、洋地黄类药物的毒性反应:c、密切观察电解质、酸硷平衡●建立危重患者护理记录单●记录出入量●静脉取血复查血气电解质●药物治疗,对药物作用的观察:镇静:安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、吗啡5~10毫克皮下注射。
强心剂:西地兰0.2~0.4mg静脉推,增强心肌收缩力→使心排血量增加。
利尿:速尿20~40毫克血管扩张剂:硝酸甘油:5~10毫克静脉滴注。
氨茶硷: 0.25mg静脉推,除了扩张支气管的作用外,可直接兴奋心肌,缓解支气管痉挛,加强利尿、强心、扩血管药物的作用。
激素:Dxm10~20mg静脉推。
降低外周阻力→回心血量下降→解除支气管痉挛。
●呼吸困难时可取体位:坐位、两腿下垂减少回心血量减少●定时翻身加强皮肤护理及口腔护理●保持病室安静减少探视●嘱其保持大便通畅,切勿用力,便秘者给予缓泻剂●控制静脉补液速度●做好心理护理,向病人讲解疾病相关知识,消除其焦虑、恐惧等不良情绪,帮助病人树立战胜疾病的信心。
入院第2天:心力衰竭常规护理特级护理●绝对卧床休息●持续吸氧心电监护●记录出入量●静脉取血复查电解质●加强皮肤及口腔的护理●完善其他相关检查,如尿便常规等●心理护理消除紧张焦虑等不良情绪入院第3-4天:心力衰竭常规护理特级护理●绝对卧床休息●持续吸氧心电监护●记录出入量●复查电解质●保持病室安静●注意观察有无药物改变用药反应●加强皮肤及口腔的护理●完善其他相关检查,如尿便常规等入院第5-6天:心力衰竭常规护理一级护理●卧床休息●持续心电、血压、血氧饱和度监测●记录出入量●严密观察病情并记录●观察利尿剂等其他药物的用药反应●观察电解质,纠正水电解质几酸碱度紊乱情况●保持大便通畅●注意皮肤及口腔的护理●病情允许者,转入普通病房入院第6-13天:心力衰竭常规护理二级护理●卧床或病情允许者可轻度床旁活动,嘱其保持情绪稳定,避免劳累●低盐低脂易消化饮食,少量多餐,不宜过饱●严密观察病情变化●做好院指导:㈠饮食指导:低盐低热量、易消化饮食;少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全,适当限制水分→增加循环血量→心脏负担。
心内科临床路径
急性左心功能衰竭临床路径（2009 年版）一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10 ：I50.1 ）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。
2.体征：肺部干湿性罗音。
3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。
2.急救措施：根据病情使用吗啡。
3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。
4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压w 90mmHg 使用血管活性药物。
5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。
7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14 天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10：I50.1 急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目。
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP 或NT -Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
（七）出院标准。
1.症状缓解，可平卧2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。
慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识
慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识
中国慢性心力衰竭（心衰）患病率持续上升，对民众健康造成极大危害。
大型临床研究结果证实，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂为基础的“新四联”规范化心衰药物治疗模式，能够大幅度改善射血分数降低的心衰患者预后。
而SGLT2i和ARNI能够显著改善射血分数保留的心衰患者预后。
本共识提出简洁明了的慢性心衰药物治疗临床决策路径，着重阐述“新四联”药物的启动顺序、启动时机、使用剂量及调整原则、临床注意事项等，强调对慢性心衰患者院内-院外的全程、长期管理，以促进广大临床医师更规范地应用改善心衰预后药物，以期降低中国慢性心衰患者的住院率和死亡率，减轻心衰所造成的社会经济负担。
心衰病临床路径表单
心功能评价：
NYHA级
检查
必要时可复查：
□血常规□生化八项
□血气分析
□胸片□心电图
应复查：
□血常规□生化八项
□心电图
□钠尿肽BNP
可查：
□地高辛血药浓度（服药1周后）
□6分钟步行试验
□追复所有检查结果
饮食
□低盐NaCl<5g/d
□低盐NaCl<5g/d
活动
□步行数次，每次3-5分钟
□适当户外运动
□渐进性下床活动
监护
给氧
□同第一日
□同第一日
西医常规药物治疗
□同第一日措施
□同第一日措施
中医辨证治疗方案
□同第一日措施
□同第一日措施
一般治疗
□同第一日措施
□同第一日措施
会诊
□呼吸科（严重感染者）
□肾科（肾功能不全者）
□瓣膜病对手术作出评定（心外科）
□冠心病对血运重建作出评定
健康教育
□指导避免危险因素□避免诱因
中医
辨证
治疗
(按方
案执
行)
口服成药：□温阳益气，活血利水（加味参附颗粒）
□益气养阴，活血通络
针剂(尽量减少静脉給药，如确需使用尽可能静推以控制入量)：□生脉针□参麦针
□参附针□活血化瘀类针
汤药：□温阳益气，活血利水
□益气养阴，活血化瘀
□
一般
治疗
□补液管理□血压管理□血糖管理
□电解质，酸碱平衡管理□血脂管理□辨证选择特色疗法
必要时饮食低盐nacl5gd限水必要时低脂糖尿病饮食活动卧床休息床边小坐告知病情书面病重通知口头病情通知监护及给氧记24小时出入量或称体重qd测血压bidtid或血压监护必要时心电监护必要时低流量吸氧必要时监测so2必要时监测血糖必要时西医常规药物治疗利尿剂速尿hct安体舒通acei或arb洛丁新或代文厄贝沙坦等阻滞剂倍他乐克或比索洛尔等洋地黄药物地高辛或西地兰等血管扩张剂硝酸甘油硝普钠等正性肌力药多巴胺或多巴酚丁胺米力农等必要时抗血小板制剂或抗凝剂阿司匹林中医辨证治疗按方案执行口服成药
临床路径在重度心力衰竭患者应用
临床路径在重度心力衰竭患者的应用【摘要】目的总结临床护理路径在重度心力衰竭患者治疗中的应用效果。
方法将2010年6月——2012年3月期间我院收治的58例重度心力衰竭患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各29例，两组都给予常规药物治疗，观察组患者按照临床路径表进行诊治，比较两组患者住院时间、住院费用、治疗有效率、病死率、再住院率、心功能有效数以及患者满意度。
结果观察组患者住院时间、住院费用、有效率、病死率、再住院率、心功能有效数以及患者满意度均明显优于对照组，除病死率观察指标差异不显著（p>0.05）外，两组其他各项指标相比p0.05），具有可比性。
1.2 入选和排除标准入选标准参照2007年中华医学颁布的心力衰竭诊断和治疗指南。
排除标准：①不接受临床路径治疗患者；②未按鬼精实施治疗患者；③疗效难以判定或资料不全影响疗效判定患者。
1.3 方法两组所有患者都采用常规药物治疗，给予β-受体阻物、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、血管紧张素ⅱ受体拮抗剂和地高辛等药物进行治疗。
观察组在治疗时按临床路径表实施诊治。
分析两组患者住院时间、住院费用、有效率、病死率、再住院率、心功能有效数以及患者满意度。
1.4 统计学方法采用spss17.0计量软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，计量资料间差异的比较采用t 检验，计数资料采用x2检验，差异在p0.05），两组其他观察指标相比p<0.05，差异显著，见表2。
3 讨论随着现代医学技术管理的发展和医疗需求不断增加，怎样才能在持续改进临床医疗质量和诊疗效率的同时控制成本和费用，已经成为各国政府和医疗机构的共同目标。
临床路径（cp，clinical pathway）是一种可以保证医疗质量、优化医疗服务疗程、控制成本的管理工具，现在已广泛应用于诸多大中型规模医院的临床实践当中[2]。
我国于2009年开始实施新医改方案，主要内容就是规范诊疗服务、优化服务流程。
急性左心衰竭临床路径(2019年版)
急性左心衰竭临床路径一、急性左心衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。
（二）诊断依据根据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）。
1.临床表现：不同程度的呼吸困难（端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，重者可出现低灌注症状如四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕。
2.体征：奔马律、肺部啰音（双侧）、外周水肿（双侧），重者脉压窄、低血压。
3.辅助检查：心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X线胸片可呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图可提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血、心律失常的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：半卧位或端坐位，必要时吸氧，无创监测包括血氧饱和度、血压、呼吸、尿量及持续心电监测，适当限制液体和钠的入量。
2.药物治疗：（1）应用利尿剂消除肺循环淤血和（或）体循环淤血症状和（或）体征，应用强效袢利尿剂。
（2）血管扩张剂的应用：对于收缩压＞90mmHg，可静脉用血管扩张剂。
收缩压＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切观察下使用。
（3）正性肌力药物：如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血患者可以考虑短期静脉内输入。
（4）血管收缩药物：应用了正性肌力药仍有心源性休克表现或合并显著低血压状态时可应用。
（5）阿片类药物：如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。
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心力衰竭临床路径
（2016年版）
一、心力衰竭临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为心力衰竭(ICD-10：I50.900 A~F及I50.901A~D)。
（二）诊断依据。
根据ICD10标准：I50.900 A~F及I50.901A~D。
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低性心衰即收缩性心衰和LVEF保留性心衰即舒张性心衰。
根据“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”：
收缩性心衰诊断主要依据：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型症状如气短、乏力、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿；以及典型体征如颈静脉怒张，肺
部啰音、第三心音奔马律，肝颈静脉反流征阳性以及双下肢水肿等；③NT-proBNP或BNP升高。
舒张性心衰诊断主要依据：①LVEF≥45%，且左心室不大；
②有典型心衰的症状和体征；③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；
④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP 升高。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合心力衰竭疾病编码(ICD-10：I50.900
A~F及I50.901A~D)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，平均约10天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；
（2）生化全项、血糖（空腹和餐后2小时）、糖化血红蛋白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶
谱、动脉血气分析、甲功三项、24h尿白蛋白；
（3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。
2.根据患者病情进行的检查项目
冠脉CT或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行血色病或HIV 的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
（六）治疗方案的选择。
1.一般治疗：心电血压监护，吸氧等治疗。
2.药物治疗：①病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。
②诱因治疗：抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。
③适当利尿：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂，静脉利尿剂（急性心衰或慢性心衰急性发作期）。
④拮抗神经内分泌的过度激活：β受体阻滞剂、ACEI或ARB、安体舒通。
⑤正性肌力药（地高辛主要用于收缩性心衰和/或房颤；静脉正性肌力药用于急性心衰）。
⑥静脉血管扩张剂（急性心衰或慢性心衰急性发作期）。
⑦其他伴随疾病和合并症的治疗。
（如心律失常、肾病、呼吸系统疾病等）。
3.非药物治疗：CRT或CRT/D；无创、有创呼吸机治疗；超
滤及血液滤过治疗；机械辅助治疗
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
无需预防使用抗生素
（八）手术日。
在患者病情稳定后根据患者情况及中国心力衰竭诊断和治疗指南2014，具有适应证的患者可以考虑CRT或者CRTD 治疗；需要明确病因的患者可以考虑行冠状动脉造影术或心肌活检。
（九）术后恢复。
进行CRT或者CRTD治疗的患者术后根据病情监护3～7天，行冠脉造影或心肌活检的患者术后观察24小时。
（十）出院标准。
病情稳定：生命体征平稳、无典型心衰症状和体征、恶性心律失常得以控制、停用静脉用药。
（十一）变异及原因分析。
二、心力衰竭临床路径表单
适用对象：第一诊断___心力衰竭 _（ICD-10：I50.900A~F及I50.901A~D）；行_ _____术患者姓名性别年龄门诊号住院号。