商业健康保险概述PPT课件

特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支 付。
关于深化医药卫生体制改革的意见
（征求意见稿）
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本章学习目的
了解商业健康保险概念 掌握商业健康保险特点和作用 熟悉商业健康保险的类型 了解国外商业健康保险的发展历史和现状 熟悉我国商业健康保险现状 熟悉我国商业健康保险的发展前景
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商业健康保险概念
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保险公司从事健康保险活动应当具备以下条件
（一）单独核算健康保险业务；
（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；
（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；
（四）建立健康保险数据管理制度；
（五）配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员 和核赔人员；
（六）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理 系统；
定额给付型医疗保险指按照合同约定金额给付保险金的医 疗保险。
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国外商业健康保险发展历史和现状
历史 现状
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国外商业健康保险发展趋势
Managed Care Organizations (MCOs） 健康维护组织(HMOs) 优先选择提供者组织(PPOs) 专有提供者组织(EPOs) 服务点计划（POS） 老年人医疗保障 穷人医疗保障
短期健康保险指保险期间一年以下（含一年），且不提供 保证续保的健康保险。
保证续保指保险公司按照产品条款约定，允许被保险人在 保险期间满期后无需再次核保即可续保的责任。
第五条医疗保险包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医 疗保险。
费用补偿型医疗保险指根据被保险人实际发生的医疗费用 支出确定保险金的医疗保险。
护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理 行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被保险人的9
商业健康保险特点和作用
1、对个人和家庭 2、对企业和单位作用 3、对国家和社会的作用
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商业健康保险的类型
（一）根据投保人的数量分类
（二）根据投保时间长短分类
（三）按照保险责任分类
1.疾病保险 2.医疗保险 3.收入保障(失能)保险
第十二条保险公司应尊重健康保险被保险人接受合
理医疗服务的权利，不得对健康保险被保险人在病
患期间设置超过其当时健康状况允许范围的不合理
要求作为给付保险金的条件。
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我国商业健康保险现状
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我国商业健康保险的现状
（一）职工基本医疗保险制度改革激活了商业健康保险市场需求和扩大 了经营的空间
（七）保监会规定的其他条件。
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第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应加强 与医疗服务提供机构或健康管理服务机构的合作， 加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的 合理性和必要性。
保险公司与医疗服务提供机构或健康管理服务机构 进行合作，不得损害被保险人的合法权益。
第十一条保险公司设定合作医疗服务提供机构网络， 约束健康保险被保险人医疗行为时，应遵循方便被 保险人、合理管理医疗行为的原则，引导被保险人 合理使用医疗资源，节省被保险人医疗费用支出， 并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
（二）商业健康保险需求旺盛，但供给不足 （三）健康保险市场竞争悄然兴起，焦点集中在职工补充医疗保险市场
和新产品开发创新上
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我国商业健康保险的有效供给不足
疾病保险指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。
医疗保险指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险。 医疗保险主要为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供 保险保障。
失能收入损失保险指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失 为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险 人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保 障。
《伤害及健康保险》一书将健康保险分为疾病保险、失能保险 和医疗保险三大类。
《寿险、健康保险和年金险原理》一书将健康保险定义为“一
种抵御由于被保险人患病、意外伤害和失去工作能力而造成财
务风险的保障方式”。包括两种形式，一是给予被保险人因治
疗疾病和伤害而发生医疗费用的保障，二是因疾病和伤害而丧
失工作能力提供的一种收入补偿。
健康保险，是指被保人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开 支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。
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《英汉保险词典》认为健康保险是一种“对疾病或意外事故导 致的人身伤亡提供保障”的保险，是一个较为宽泛的概念。
《人身保险辞典》将健康保险定义为“补偿疾病或身体伤残所 致的损失保险”。这里的健康保险是当被保险人身体伤残、疾 病或医疗费用而遭受损失时，由保险人提供一次性给付或定期 给付的各种保险的统称。包括意外保险、疾病保险、医疗费用 保险以及意外死亡残废保险等。
商业健康保险概述
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逐步发展商业健康保险，把商业健 康保险与社会医保结合起来，不仅有 利于满足广大群众的医疗需求，而ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 有利于发展经济、稳定社会。
—— 温家宝
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加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗 保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应 不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足 多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多 种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索 商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。
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美国健康保险学会（HIAA）认为“健 康保险是对疾病或意外的经济补偿，也 指意外伤害和健康保险，或者疾病和意 外伤害保险，健康保险覆盖了许多健康 保健费用保险，包括医疗、意外伤害、 外科手术和牙科等费用保险，健康保险 也包括由于疾病或伤害导致的收入损失 的保险。”
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健康保险管理办法
本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗 保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致 损失给付保险金的保险。其中：
（四）根据损失种类分类
（五）根据给付方式不同分类
1.费用型保险
2.津贴型保险(定额给付型保险)
3.提供服务型产品
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健康保险管理办法
第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健 康保险。
长期健康保险指保险期间一年以上，或者保险期间不超过 于一年但是提供保证续保责任的健康保险。