消化客我的炼“镜”之路：给胃镜初学者的建议

消化客我的炼“镜”之路：给胃镜初学者的建议

撰文 | 刘兵团

作者简介 | 江阴市人民医院消化科，副主任医师

所有内镜大咖都是从新手开始的，所有内镜治疗都是基于普通内镜操作之上的。普通胃镜做得好，才能做好EMR、ESD、EUS、ERCP 等等操作。目前有关早癌的指导很多，但面向内镜初学者的指导却很少。在这篇文章里，我试着把我个人的操作心得拿来与各位师弟、师妹们分享，无关早癌的诊断，仅为入门操作技巧的共享。文中所述仅为个人习惯，无关对错，仅为建议，称不上指导，希望大家共同探讨，欢迎指正。

❶检查准备

胃镜检查前，请向患者介绍胃镜检查时的不适之处，告诉他（她）刚进镜时（过咽喉部）不适感最强，下去后就可以缓解，若仍有恶心感，需要做深呼吸的动作，反复深呼吸后不适感可以明显缓解。而不是简单的告诉病人要“放松”，我自己做过三次胃镜，在那么难过的情况下真的不知道什么叫“放松”。另外一定要检查胃镜充气和吸引是否良好，这非常重要，一定要检查，除非你也想像我刚学胃镜时一样，插进食管却发现充气不良或无法吸引而手忙脚乱的检查问题。

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❷入口篇

食管入口的方法跟个人习惯有关，很多人习惯在入口前即把胃镜头调整成弯曲的形状，然后再进镜。但我个人认为，新手应该一步一步来，不要急着进，而应该从进口的时候，看着嘴巴里的方向慢慢调整。我的建议是：入口前请将胃镜头端调直，调直时你控制旋钮的左手与大小旋钮的位置如图1所示，大旋钮上的D和和小旋钮上的R的位置基本是在同一个位置的。

▲ 图1

这时候右手该如何操作？我的建议是八个字：紧握镜身，左右调

整。具体操作就是，右手要紧紧握着镜子，在进镜时根据腔道的方向适时左右旋转，而不应该用三两手指搭载上面，仅负责送镜。具体如何调整我们将在下文中详细说明。

▲ 图2

入口时，我建议先将镜头搭在患者下门牙的口垫上，“仰望”患者的上颚（图2），然后右手慢慢旋转镜身，将上颚转到镜头的“下面”，舌头在镜头的“上面”（如图3所示）。缓慢进镜后到达舌头中后段与悬雍垂接触的地方（见图3箭头所示）时缓慢向上打大旋钮（把D档往下压），就可以绕过舌头，见到梨状窝与会厌部（图4）。

▲ 图3

▲ 图4

需要我们注意的是，食管的入口并不在梨状窝，而是在梨庄窝的内侧（图4及图5）。我们以左侧入口进镜多见，进镜时抵住梨状窝内侧，右手紧握镜身，轻轻右旋，即可顺利进入食管入口。若从右侧进镜则为左旋。

▲ 图5

我们需要注意的是，由口腔进入食管的过程不可过快，因为你无法确定食管有没有静脉曲张，有没有Zenker憩室，即使什么危险都没有，你也可能遗漏食管入口的肿瘤。进入食管以后，你需要将你刚才右旋或左旋的镜身调回来。同时，由于刚才进入口腔的时候曾经在图3箭头所指处下压过大旋钮（使镜子头端弯曲），这时候你也需要将头端调直，将D档调至图1所示位置。

❸食管篇

对于初学者来说顺利进入食管已经算是度过了第一道难关，下面在食管内进镜不是难题，但需要注意的是，从进入食管开始，就要控制充气量。有些人习惯一直将手指按在充气键上，然后不定时按下吸气按钮来控制气量，同时还可以吸除粘液，而有些人习惯于间断充气，我认为也可以，看各人的习惯吧。但总的来说，第一种方法更优。

由于膈肌的作用，进入食管后慢慢进镜，你可能会发现逐渐看不见腔了，你的镜头逐渐偏向右侧了。这时候你要将右手慢慢左旋就可

以看到腔道。到达贲门的时候右手左旋的最厉害，绕过贲门，你就需要右旋进镜入胃了。

❹胃-十二指肠篇

进入贲门后慢慢观察贲门及贲门下，然后进入胃腔。这时候要控制充气量，大量充气后患者不适症状更加明显，而且改变了胃的形态，增加检查难度。在过贲门以后，不要急着进镜去找幽门，而应该在贲门下的部位吸引（图6），将胃内残留液体吸除。因为这时候镜头正对粘液湖，吸引后胃腔缩小，粘液湖会顺势靠近镜头，操作较为容易。同时也可以很好地控制吸引的距离，避免吸引到黏膜上引起损伤。吸引很重要，因为胃体的一些病变常常会隐藏在粘液湖下方。吸引完成后就可以向右旋转镜头（右手）顺着胃体的皱襞慢慢进镜。

▲ 图6

顺着胃体皱襞进镜的时候需要左右慢慢下压D档，可以让镜头缓慢向上抬头，避免镜头顶在胃壁。当你发现皱襞消失的时候，恭喜你，你已经顺利到达窦体交接处了（图7）。这时候你要继续下压D档，镜头抬头就可以看见幽门了。

▲ 图7

进入幽门其实没有什么技术含量，对的准就直接进，对不准就调整镜头慢慢滑进去。需要说明的是，进入幽门的时候胃镜的镜身是紧贴胃壁的，你推镜的时候镜身其实是以胃壁为支点，这时候患者会感觉非常明显的牵拉感。我们知道内脏的痛觉神经比较弱，但对牵拉的感觉却是非常敏感。如果你感觉进镜的时候很困难，有时候甚至出现推镜时镜头后退的情况，这说明，你充气太多了。这时候需要后退后马上吸气，然后再缓慢进镜。

进入十二指肠球部后需要注意的是谨慎操作，不要野蛮推镜，避免黏膜损伤。十二指肠球部溃疡的病人可能会出现球部黏膜的水肿，更要找准出口再进镜，避免穿孔。

❺倒镜篇

倒镜一般是在胃窦的部位开始，将镜头向上打到底（D档下压到最底），看到胃角后绕过胃角，拉镜后观察胃体及胃底。由于初学者

操作不熟练或者患者反应太大出现剧烈呕吐，我们遇到的问题常常是找不到胃角。我的建议是：找不到就不要找，先倒镜观察胃体、胃底结束后再观察胃角。有些医院给实习生使用的是非常老旧的镜子，镜子的角度无法越过胃角怎么办，我建议在倒镜的时候不仅将大旋钮达到最低处，小旋钮也打到低处（如图8所示）。

▲ 图8

我们来比较一下两者的区别。如图9所示，a图是只使用大旋钮的效果，b图是同时使用大小旋钮以后的效果，可以明显看出，辅助使用小旋钮可以轻松绕过胃角。

▲ 图9

倒镜并不是为了拍一张胃底的照片就算结束了，而是要详细观察胃体、胃底及贲门的黏膜（见图10），尤其是容易发生病变又容易漏诊的贲门部位，更应该着重观察。建议将大小旋钮压到最低（如图8所示）然后环绕贲门观察，尽量避免观察死角的出现。

▲ 图10