心肌缺血心电图分析
心肌缺血与心肌梗死的心电图改变
胸导联和肢体导联的心电图改变
1
胸导联
胸导联心电图可提供心肌缺血和梗死的信息。
2
肢体导联
肢体导联心电图可用于评估心脏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体情况和心肌缺血。
心电图在临床中的应用
心电图在临床中有广泛的应用：
诊断心脏疾病
心电图可以帮助医生识别心脏疾病，如心 肌缺血和心肌梗死。
监测治疗效果
通过连续监测心电图变化，医生可以评估 治疗的效果。
心肌梗死是心肌长时间供血不足导致的心肌组织坏死，严重情况下可危及生 命。
心肌缺血时心电图的改变
心肌缺血时，心电图可能出现以下改变：
1 T波倒置
2 ST段压低
正常的T波变为向下倾斜，可能代表心室复极 异常。
ST段与基线相比较低，可能意味着心肌缺血。
心肌梗死时心电图的改变
心肌梗死时，心电图可能出现以下改变：
心脏事件风险评估
心电图可以用于评估个体患心脏事件的风险。
心肌缺血与心肌梗死的心 电图改变
心肌缺血和心肌梗死的定义与区别。了解心电图在心肌缺血和心肌梗死时的 改变，包括ST段抬高和压低的心电图表现，以及Q波的心电图表现。
探索胸导联和肢体导联中心电图的不同改变。深入了解心电图在临床中的应 用及其重要性。
心肌缺血和心肌梗死的定义与 区别
心肌缺血是由于心脏供血不足引起的心肌供氧不足，是心肌梗死的前驱。
1 ST段抬高
ST段高于基线，可能表示心肌梗死。
2 Q波出现
Q波代表心肌梗死区域，其出现通常与心肌 组织损伤有关。
ST段抬高和压低的心电图表现
ST段抬高
ST段高于基线，可能暗示心肌缺血或心肌梗死。
ST段压低
ST段与基线相比较低，可能代表心肌缺血。
无痛性心肌缺血的动态心电图分析
。 , , ,
l m
v
、
持 续 时 间超
分 钟 为标 准
。
分别统计每例 患 者
.
2月
小时 内有 症 状
.
性 心 肌 缺血 和 无 痛性 心 肌 缺 血 的 发作 次 数 观 察缺 血前 后 心 率和 心律 变化
为 降 低 远 期 存 活 率 无痛 性 心 肌 缺 血 的 检
, , , ,
结
】
果
:
出 有 利 于 病 人 的 及 时 治疗 改 善 心 肌 代谢 降 低 泵 衰 竭 发生 的 可 能 提 高 病 人生 活 质 量 减少 死亡 率
56 13
/ 23 和 7 /
( 有 症 状 / 无症 状 ) 4
。
对 象与方 法
1
,
元 痛性 心肌 缺 血 与
:
T S
.
段 压 低 程度 有 时 无 痛 性 心肌
, ,
2 例 受检 者 分为 7
,
2
组 ① 陈 旧 性心 肌 梗 塞 组
6
:
:
一 定 关系 当 s T 段压低
缺 血 为多 而 缺血为多
哈 尔滨 医 科大 学 学 服
】
4
年
第2 8 卷
第
2
期
无 痛 性 心 肌 缺 血 的 动态 心 电 图分 析
黑龙江 省鸡西 市人 民医 院心 内科 林 晓杰 孙鹤 丽 邹桂 香
本 文 分 析 了 2 例冠 心 病 患 者 的
,
2 搜小时动
减慢
。
在 日常 活 动 中 尤 其情绪波动 体力 活动时 有症
。 ,
。 1~
.
.
。 2mv
心肌缺血心电图(最新课件)
10
心律失常（arrhythmias）
心律失常的概念 心律失常的心肌电生理 心律失常的分类 窦性心律及窦性心律失常 期前收缩 异位性心动过速 扑动与颤动 传导异常 逸搏与逸搏心律
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心律失常的概念：
正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常 传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的 起源异常或/和传导异常，称为心律失常。
3.窦性心律不齐(sinus arrhythmia)： ⑴窦性P波；⑵P-R间期≥0.12s；⑶同导联P-P间期差＞0.12s，与呼吸有或无关。
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4.窦性停搏(sinus arrest)： ⑴窦性P波； ⑵规则的P-P间距中突然出现 P波脱落，形成长P-P，且 与正常P-P不成倍数关系； ⑶窦性停搏后常出现逸搏或逸 搏心律。
4
暂时性ST段抬高、T波高耸及对应导联ST段下移。 变异型心绞痛：
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5
心肌梗塞（myocardial infarction): 心肌梗塞的基本图形及机制 心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞的定位诊断 心肌梗塞的不典型图形改变 心肌梗塞的鉴别诊断
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6
心肌梗塞的基本图形及机制：
在临床上心律失常多引起心跳的频率异常或/ 和节律异常，但亦可仅有心电图表现如ⅠºA-VB、 束支阻滞等。
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12
窦性心律（sinus rhythm）：
1.规律出现的窦性P波（PⅠ、Ⅱ、aVF、V4-6直立；PaVR倒置） 2.频率60~100次/分。 3.P-R间期≥0.12s。 4.同导联P-P间期差
心外膜下损伤：相应导联ST段抬高， 对侧导联相反改变。
无症状性心肌缺血45例的动态心电图分析
有有 效性 ， 其是 目前最为常用的一种 临床 诊 断方法 ， 对 于发现 心肌 缺血的表征具有
重要 意义。 关键词
电 图
诊断要点 ： ① 患有无 症状 性心肌缺血
的 患 者 在 接 受 动 态 心 电 图 的检 查 时 ， 需 要
无症状 性
心肌 缺血
动 态 心
结 果
对心肌缺血 的客 观依据 进行 统计 。② 无 症状心肌缺 血容 易诱发 心脏病 的相 关 危 险因素 ， 动态心 电图可 以检测 出患者心 肌 缺血的表 面特征 。③ 无症 状性 心肌 缺 血 的病 人往 往伴 有其他病症而发生 ， 例 如 冠 心病 、 高血脂症 、 糖 尿病 等。
０３． ０ ９６
月收治 ４ ５例 患 有 无 症 状 性 心 肌 缺 血 患
种 症 状 之 间数 据 比较 具 有 统 计 学 意 义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。见 表 １ 。
讨 论
者， 采用 回顾性分析 法对 这部分患者进行 资料分 析 ， 通过观察 动态 心电图的诊断结 果从 而体 现 其诊 断 的 有效 性 及 其 价值 。 其 中纯粹无症状性 心肌 缺血 的患者有 ３ ８ 例， 伴有其他病 症 的患者 有 １例 ， 有 症 状
达２ ８ ６阵 次 ， 占了总阵 次的 ５ １ ％， 其 次 是
缺 血的发作 具有一 定 的规 律性 Ｊ 。④ 冠
状 动 脉 痉 挛 对 无 症 状 性 心 肌 缺 ｍ 的 影 响 十分大 ， 在其 作 用 下 ， 患 者 的心率 减 慢 。
０ ： ０ ０～ ６ ： ０ ０时 ， 发 生 阵次 有 １ ５ ４阵次 ， 占
频 率要 低很多 。② 无症 状性 心肌 缺血 的
心肌缺血心电图分析(详细参考)
心肌缺血心电图（一）——急性心肌缺血的心电图诊断标准急性心肌缺血时的心电图改变包括：一过性ST段偏移、一过性T波改变、一过性QT间期改变、J 波和J波电交替、Wellen’s综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。
一、一过性ST段偏移及T波改变ST段偏移是损伤电流引起。
在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。
1、ST段偏移的正常范围（1）年龄≥40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.2mV，其余导联＜0.1mV；（2）年龄＜40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25mV；（3）女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.15mV，其余导联＜0.1mV；（4）V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值＜0.05mV，年龄低于30岁男性＜0.1mV；（5）V7-V9导联ST段抬高正常值＜0.05mV；（6）V2、V3导联J点处ST段压低正常值＜-0.05mV，其余导联＜-0.1mV。
2、急性心肌缺血的ST-T诊断标准连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或ST-T改变：（1）ST段抬高：SV2-V3：男性≥40岁——≥2mm，＜40岁——≥2.5mm，女性各年龄段——≥1.5mm 其他导联：≥1mm急性期ST段的抬高呈多态性，常为斜型向上或弓背向上型，可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。
图1 ST段抬高的多态性（2）ST-T改变：V2-V3：ST段压低≥0.5mm，其他导联≥1mm；T波在R波为主或R/S＞1的导联倒置≥1mm（3）ST段下移：ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。
当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基础上出现痉挛，此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成，急性冠脉供血不足多引起透壁性心肌缺血，ST段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上，部分患者伴有QRS波增宽和T波高尖。
老年冠心病心肌缺血的心电图检查及结果
老年冠心病心肌缺血的心电图检查及结果老年冠心病心肌缺血的心电图检查是指通过记录心率及其他与病变有关的生物电信号，从而诊断和管理老年冠心病患者的心电图检查。
心电图检查主要包括标准12导联心电图检查。
心电图是诊断老年冠心病患者最常用的细节诊断手段，它能够反映心室结构及功能的异常情况，有利于确定发生冠心病心肌缺血的可能性和时机。
心肌缺血在心电图上表现为改变的ST段和T段异常。
ST段可能呈现不对称斜坡形态或者持续不对称的陡上升，此时心电图变形的程度可能具有个体差异。
而T段多呈凹陷，甚至产生T波向反向，或者可恢复正常T波形，其变化往往与临床及心功能状态有关。
其中，主要是ST段改变，高ST段指标能够极大降低死亡风险。
心电图上的缺血性变化包括未发作缺血心电图（或者称安静时心电图）的变化，比如T波异常；有发作的缺血心电图（或者称缺血发作时心电图）的变化，一般ST段改变；和缺血性心梗病例的变化，是指发病后的心电图变化，比如ST段改变以及心肌梗死的转折性变化。
这些变化，不同的情况不同，有的只能在缺血发作时心电图上可见，有的只能在安静时心电图上可见，有的则会在安静时和缺血发作时均可见。
最近的研究也显示，心电图也能够检测非ST段改变，这对高危患者的早期筛查有着重要的意义。
在心电图的检查结果中，常见的改变有：①T波异常：T波反转，侧向T波，T波深缺②ST段改变：ST段抬高，不对称斜坡形态，持续不对称斜坡③波形改变：QRS波延伸、串联型，房室传导阻滞、双腔室型阻滞，Brugada型ST段抬高等。
总之，心电图检查是诊断老年冠心病患者最为重要的一项细节诊断检查，结合患者的病史，临床表现，实验室检查等，可以帮助临床人员准确判断患者的病情，从而仔细观察病情的发展及合理设计治疗方案，从而达到有效治疗老年冠心病患者的目的。
冠心病无症状性心肌缺血的动态心电图分析
者 Ｄ Ｇ改 变 及 其 临 床 意 义 。 Ｃ
本 文对 已确 诊 为冠 心 病 患 者 进 行 动 态 心 电 图检 测 ， 评 以 价 动 态 心 电 图对 冠 心 病 患 者 无 症 状 性 心 肌 缺 血 的检 出 率 ， 分 析 Ｓ 的发生规律 ， 探讨其影响因素及临床意义。 ＭＩ 并
溶 活 性 下 降 、 凝 血 酶 Ⅲ水 平 降 低 等 因 素 有 关 ［ 。发 生 Ｓ 抗 ４ ］ ＭＩ 时 ， 伴 有 不 同程 度 心 率 增 快 ， 发 生 机 制 可 能 与 交 感 神 经 张 均 其
力 增 加 、 茶 酚胺 及 糖 皮 质 激 素 分 泌 增 加 有 关 『 。Ｓ 发 作 儿 ５ ］ ＭＩ 持续时间及 Ｓ Ｔ段 下 降 幅度 方 面 与有 症 状 心 肌 缺 血 差 异 无 显
的 ¨ 。研 究 证 明 Ｄ Ｇ 对 ｓ 有 特 殊 的 诊 断 价 值 ， 弥 补 了 ７ ］ Ｃ ＭＩ 它
Ｅ Ｇ记 时短 的缺 陷 ， 检 出 一过 性 心 肌 缺 血 、 律 失 常 ， 照 Ｃ 可 心 对
采 用 检 验 ， ＜ ０ ０ Ｐ ． ５为 统计 学 有 显著
１ １ 研 究 时 象 根 据 Ｗ ＨＯ 冠 心 病 的 诊 断 标 准 ， 择 ２０ ． 选 ０８ 年 ６ ￣２ ０ 月 ０ ９年 １ Ｏ月 在 某 综 合 医 院 心血 管 科 门诊 和 住 院 的 动 态 心 电图 表 现 为 间 歇 性 Ｓ Ｔ段 压 低 的 患 者 １ ５例 ， 中 ， ０ 其 男 ７ 例、 ３ ５ 女 Ｏ例 ， 龄 ５ ～ ７ （ ２ ８ 岁 。 检 测 期 间 要 求 完 整 年 ２ ５ ６土 ） 记 录患 者 的 日常 活 动 及 其 时 间 ， 剔 除 静 态 心 电 图有 左 室 肥 并 大 、 律失常及药物等影响 Ｓ 心 Ｔ段 移 位 者 。
心肌缺血心电图-PPT课件
ST段抬高反映心膜外或透壁性缺血
缺血心电图表现
T波改变
T波高耸 反映心内膜下心肌缺血。肢体导联 T波>0.5mV.胸导联>1.0mV。
T波压低 反映心内膜外缺血表现为T波倒置。
QRS-T波夹角增大，室内阻滞
其他：Ptfv1反映左心房受累
心肌缺血心电图
心肌缺血:冠状动脉血流量减少，心肌消耗 糖原无氧代谢。只能维持电活动，不能参 与泵血功能。
心肌顿抑：心肌细胞糖原储备被大部分耗 竭。恢复血供不能立极恢复收缩功能。
心肌坏死：缺血时间过长，心肌发生不可 逆的损害。
心肌缺血：冠状动脉供血量、左心室负荷和血氧 水平
冠状动脉痉挛 X综合症 主动脉瓣疾病 肥厚性心肌病 冠状动脉供血不足 70% 左心室 心内膜下心肌
QT间期延长
急性冠动脉供血不足
一过性ST段偏移 一过性T波变化 一过性U波倒置 一过性心律失常
慢性冠状动脉供血不足
QRS-T夹角增大 如TⅢ>TⅠTV1>TV5 缺血性T波 ST段形态改变及下移 U波倒置 传导阻滞 Ptfv1绝对值变大 QT间期延长
变异性心绞痛
一过性ST段抬高和T波高耸 冠脉痉挛所致 可能与自主神经功能紊乱关
缺血心电图机制
缺血性T波
1心外膜下心肌缺血
复极由心 内膜向心外膜进行，面向心外膜 导联T波深倒置
2心内膜下心肌缺血
复极由心外膜向心内膜进行，面向心外膜 导联T波高耸
缺血心电图机制
ST段偏移机制
损伤电流学说
舒张期损伤电流
收缩期损伤电流
去极受阻学说
缺血心电图表现
ST段改变
ST段下移反映心膜下缺血
全科医生培训：心肌缺血与ST-T改变的心电图
全科医生培训：心肌缺血与ST-T改变的心电图
心肌缺血通常发生在冠状动脉粥样硬化基础上。
当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可使缺血区相关导联发生ST-T异常改变。
心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血发生部位。
心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。
临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。
约10%的冠心病患者在心肌缺血发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。
心肌缺血
当典型的心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低(水平型或下斜型下移≥0.1mV)和(或)T波倒置。
有些冠心病患者心电图可呈持续性ST改变(水平型或下斜型下移≥0.05mV)和
(或)T波低平、负正双向和倒置，而于心绞痛发作时出现ST-T改变加重或伪性改善。
冠心病患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波(称之为冠状T波)，反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，这种T波改变亦见于心肌梗死患者。
变异型心绞痛(冠状动脉痉挛为主要因素)多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST 段下移，这是急性严重心肌缺血表现，如ST段持续的抬高，提示可能发生心肌梗死。
心肌缺血的心电图报告
心肌缺血的心电图报告
病历号：XXX
姓名：XXX
性别：男
年龄：68岁
主诉：胸痛2小时
现病史：患者于2小时前突感胸痛，疼痛部位在胸骨后，呈剧烈压迫样疼痛，向左肩胛及左上肢放射，伴有气短、乏力等不适症状，为缓解疼痛，自行口服了硝酸甘油1片，效果不佳，于是到本院急诊就诊。
既往史：高血压、冠心病、糖尿病等病史，曾行支架置入术。
体格检查：查体未见异常。
辅助检查：
心电图：ST段压低，T波倒置；V1-V6 导联 ST段呈水平型压低，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈下斜型压低。
诊断：心肌缺血
治疗：立即给予氧疗、硝酸甘油、阿司匹林、肝素等联合治疗，缓解症状后行冠脉造影。
结论：上述心电图表现提示患者出现心肌缺血，提示患者病情
较为严重，应该尽快给予治疗。
请患者及时向医生咨询，听从医
生建议，定期随访。
正常心电图、心肌缺血、心梗
分期
3、近期（亚急性期） 梗塞后数周至数月 S-T段基本恢复到基线上，Q波持续存在，倒 置T波逐渐变浅，直到恢复直立或趋于恒定 不变（期） 急性心肌梗塞后3-6个月 S-T段及T波恢复正常或T波持续倒置、低平， 恒定不变，异常Q波存在或变小、消失。
三、QRS波群： 1、时间： 0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。 2、形态和电压： （1）胸导联 V1V2呈rS型，R/S＜1， R波不超过1.0mv V5V6以R为主，R/S＞1， R不超过2.5mv V3V4呈RS型，R/S=1 V1-V6中R波逐渐升高，S波逐渐变小
（2）肢体导联 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向上, I的R波不超过1.5mv aVR中主波向下，R波小于0.5mV aVL、aVF的QRS波群可为qR、Rs、R、rS 型多变 aVL的R波小于1.2mv aVF的R波小于2.0mv 六个肢体导联的QRS波群振幅之和不小于 0.5mv；六个胸导联的不小于1.0mV （0.8mv）
定位诊断
一般主要根据坏死图形出现的导联判断。 多为左心室（左冠状动脉易阻塞） 前间壁：V1、V2、V3（最常见） 下壁：II、III、aVF 侧壁：I、aVL、V5、V6 前壁：V3、V4、V5 后壁：V7、V8、V9 广泛前壁和侧壁：V1-V5 、I、aVL 后下壁： II、III、aVF、 V7、V8、V9
正常心电图波形特点 与正常值
一、P波： 1、形态：钝圆，可有切迹，但双峰距离 <0.04s 2、方向：I、II 、aVF、V4 -V6 直立， aVR倒置，余可直立、低平、双向或倒 置 3、时间：小于等于0.11s（小于0.12s） 4、电压：肢体导联小于0.25mv； 胸导联小于0.20mv 二、P-R间期：0.12-0.20s,不超过0.22s
心肌缺血与ST-T改变
临床意义
心肌缺血时可仅表现为 ST 段改变或 T 波改 变，也可同时出现 ST-T 改变。一半冠心病 未发作心绞痛时心电图可正常，仅在心绞 痛发作时出现 ST-T 改变。 10% 在心绞痛发 作时心电图可正常或仅轻度ST-T变化。 典型心绞痛发作时缺血部位导联出现ST段 压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/ 或Ｔ波倒置。
心肌缺血与ST-T改变
泰山医学院诊断学教研室 于克波
心肌缺血的心电图类型
１．缺血型心电图改变 正常时心室复极过程从心外膜开始向心 内膜方向推进。 发生心肌缺血时，复极过程改变，心电 图上出现T波变化。
缺血型心电图改变
（１） 内膜下心肌层缺血： 这部分心肌复极时间更延迟，使原 来存在的与心外膜复极向量相抗衡 的心内膜复极向量减少或消失，Ｔ 波向量增加，出现高大Ｔ波。 下壁心内膜下缺血时，Ⅱ、Ⅲ、 aVF出现高大直立Ｔ波。前壁缺血 时，胸导联出现高大Ｔ波。
缺血型心电图改变
（２）心外膜下心肌层缺血： 引起复极顺序逆转，即心内膜先复极， 膜外电位为正，心外膜其膜外电位为负 性，出现与正常方向相反的Ｔ波向量。 面向缺血区的导联为倒置Ｔ波。 如下壁心外膜下缺血时，Ⅱ、Ⅲ、aVF出 现倒置Ｔ波，前壁心外膜下缺血时胸导 出现倒置Ｔ波。
心肌缺血的心电图类型
２．损伤型心电图改变 心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。 心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指 向心内膜，使心外膜上的导联出现ST段压低。 心外膜下心肌损伤时，ST向量指向心外膜面导 联，引起ST段抬高。对侧部位的导联可出现相 反的ST改变。
鉴别诊断
ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的 共同表现。 除冠心病外，心肌炎、心肌病、瓣膜病、 心包炎、电解质紊乱、药物、自主神经 调节障碍都可引起非特异性ST-T改变。 心室大、束支阻滞、预激综合征可引起 继发性ST-T改变。
第四节 心肌缺血和 心肌梗死)
域缺 血 区
在心肌发生透壁型心肌缺 血时，心肌复极由心内膜开始 而后向心外膜方向推进，从而 面对缺血区的导联出现倒置、 对称的“T”波
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2019/1/10
心肌缺血
1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而
直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联
出现高大的T波； 下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF 导联出现高大的正向T波。）
T波正常
T波高尖
2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤 ：
出现与正常方向相反的T波。
（T波倒置深而对称，强烈地 提示心肌缺血，称冠状T。）
诊断学/器械检查/心电图
20
心肌梗塞的基本图形及机制
1、心肌的缺血型图形改变： 心肌缺血会引起心肌缺氧，临床上心肌缺氧 的最主要表现为疼痛，在心电图上缺血主要影响 到心室肌的复极化过程，主要表现在复极波“T波” 出现相应变化。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜 开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大 致可出现两种类型的心电图改变。
5%发生在医院内。猝死在医院以外各种场合的病人，65% 死于发病后15分钟内，35%死于发病后15分钟至2小时
2019/1/10
诊断学/器械检查/心电图
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心肌梗死的相关检查
急性心肌梗死
心肌酶学 （cTNT、 CKMB）
心电图诊断： 心梗发生后 的数分钟
心脏造影 （心梗，冠心
病诊断的金指标）
2019/1/10
三、心肌梗死的图形演变
大多数典型心肌梗死的心电图表现应具备以下三 点： 1、初始0.03-0.04s QRS向量的改变：病理性Q波
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心肌缺血心电图（一)——急性心肌缺血的心电图诊断标准急性心肌缺血时的心电图改变包括:一过性ＳT段偏移、一过性Ｔ波改变、一过性QＴ间期改变、J波和J波电交替、Ｗellen’s综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。
一、一过性ST段偏移及Ｔ波改变ST段偏移是损伤电流引起。
在心室肌细胞动作电位静息期和平台期(分别对应于心电图TQ段和ST 段),缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。
1、SＴ段偏移的正常范围（1)年龄≥40岁男性，J点处SＴ段抬高正常值在Ｖ2、Ｖ３<0.2mＶ,其余导联＜０.１ｍV;（2）年龄＜4０岁男性,J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25ｍV;（3）女性J点处ST段抬高正常值在Ｖ2、V3<0．15ｍV,其余导联＜０.1mV；（４）V３Ｒ、V4Ｒ导联Ｊ点处SＴ段抬高正常值<０.0５mV,年龄低于30岁男性＜0.1mV；(5）Ｖ7-V９导联ＳT段抬高正常值<0.05ｍＶ；(6）V2、V３导联J点处ST段压低正常值<-0.０5mV,其余导联<-0．1mV。
2、急性心肌缺血的SＴ－Ｔ诊断标准连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或SＴ-T改变:（1)ＳT段抬高:SV2-Ｖ3:男性≥40岁——≥2ｍｍ,<40岁——≥2.5mm,女性各年龄段——≥1.５mm其他导联:≥1mm急性期ST段的抬高呈多态性,常为斜型向上或弓背向上型,可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。
图1 ST段抬高的多态性(２）ST-T改变：V2－V3：ST段压低≥0.5mｍ,其他导联≥1mm;Ｔ波在R波为主或R/S＞１的导联倒置≥１ｍm(3）SＴ段下移：ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。
当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基础上出现痉挛,此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成,急性冠脉供血不足多引起透壁性心肌缺血,ＳT段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上,部分患者伴有ＱＲS波增宽和T波高尖。
缺血消失或缓解后ST段可回到正常状态或缺血发作前状态。
部分患者可出现异常Ｑ波,持续数小时后消失，提示严重缺血引起心肌抑顿。
急性心肌缺血持续时间过长者可发展为急性心梗。
ＳＴ段下移幅度≥０.１mV。
部分患者因慢性供血不足已有ST段下移,当急性供血不足时,ST段可在原有基础上进一步下移达0.1mＶ以上。
（４）T波改变:可见T波形态高尖、低平、双向或倒置;很少单独出现，常常与ST段改变伴随。
二、一过性QT间期改变多数患者发作急性心肌缺血时出现QT间期延长,少数患者会出现ＱT间期缩短。
动物实验表明，结扎冠脉后最早出现的心电图改变为QT间期延长,提示急性冠脉综合征发生时,QＴc的延长是超急性期的另一个心电图改变。
ＱT间期延长ＱT间期缩短三、Ｊ波和J波电交替J波是指Ｊ点的抬高≥０．2mV、时程≥２0ms的圆顶状或驼峰状波，又称Ｏsborn波；在心电图上位于QRＳ波终末与SＴ段起始之间。
我国心电学者郭继鸿教授发现了在急性冠脉综合征超级性期的J 波图形，并提出“缺血性J波”的概念。
缺血性J波指冠状动脉因闭塞、痉挛、冠脉介入手术等情况下发生严重的急性心肌缺血事件，心电图上可有Ｊ波的出现或原来的Ｊ波振幅增高或时限延长。
这种J 波称为缺血性J波。
Ｊ波出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关。
缺血性J波不仅是心肌缺血超急性期心电图的改变，它还是猝死的高危预警指标。
关于J波电交替，目前国内外研究及报道很少。
我们发现,有些急性心肌缺血的患者在超急性期心电图中不仅有J波的出现，还存在J波的电交替现象。
患者在缺血症状出现后1-１.5小时均出现恶性室性心律失常。
体表心电图上出现J波电交替现象较单纯J波出现时更容易出现２相折返引发恶性室性心律失常，引起急性心肌缺血患者发生急性的心源性猝死。
四、Wellｅn’s综合征Ｗｅｌleｎ’s综合征是在1982提出的,是急性冠脉综合征的一种特殊类型,表现为T波孤立性改变。
患者可能有典型胸痛发作，时间较长;心电图可见右胸导联冠状T,不伴ST段改变，无病理性Q 波等；冠脉造影提示大多为前降支近、中段严重狭窄或痉挛;患者往往伴有心肌抑顿。
Wellen’ｓ综合征需行急诊PCI,以避免急性心肌梗死的发生。
Ｗeｌlｅns综合征患者两种形态的T波改变五、一过性U波改变大的冠状动脉严重狭窄可出现运动诱发的U波改变，包括U波倒置和U波增大。
孤立性Ｕ波倒置是活动平板运动试验可疑阳性的诊断标准之一。
六、一过性心律失常约半数病例于心绞痛发作时出现心律失常。
以早搏最为多见，也可出现一过性阵发性心动过速、房室阻滞、束支阻滞、左前分支阻滞、房颤等。
七、总结急性心肌缺血时，心电图各波均会都到影响而发生变化。
因此,应全方位关注其变化。
除了关注ST－Ｔ纵向的变化外,还应关注其横向的变化(QT间期的变化）;除了关注QRS波成分变化外，还应关注其宽度的变化(类BBＢ图形的出现）。
深入研究急性心肌缺血心电图的变化特征,将有力支持“尽早开通梗死血管”这一急性心梗现代治疗目标的实现，有助于“关键在于预防心肌梗死”共识的达成。
心肌缺血心电图（二）——缺血部位定位与罪犯血管分析一、冠状动脉供血范围表1 左室的血液供应表2 右室的血液供应（主要来自ＲCA）表3 心脏传导系统的血液供应二、常见心电图表现对应的缺血部位与罪犯血管临床中，体表心电图导联在透壁性心肌缺血较心内膜下心肌缺血诊断更有用。
一般ST段抬高伴或不伴T波直立增加，出现于一个或多个心前区导联V１－V6和I、aVL导联,提示急性前壁透壁性心肌缺血。
V４-V6导联SＴ段水平压低提示心尖或侧壁心肌缺血,病变血管可能是左前降支。
Ｖ1-V3、aＶR导联ST段抬高提示前间壁心肌缺血,病变血管在前降支近端;V4-V6、I、IＩ、aVＦ导联对应性压低伴T波双相，病变血管在前降支远端。
II、IIＩ、aVＦ导联ＳT段压低及T波低平提示下壁心肌缺血，病变血管多为右冠，如为右冠优势型,或可伴Ｖ５-V６导联T波倒置。
如果心电图ＳT段抬高见于心脏后方的电击导联，如食道电极导联或V7-V9导联，提示后壁心肌梗死，可能为右冠状动脉或左回旋支冠脉病变。
上述血管病变也可引起心室下壁和后壁心肌的同时损伤,并能从V1-V３导联ST段的下移间接识别。
心前导联ＳT段的同时下移是左回旋支闭塞的敏感性标志，但心前导联ST段下移的缺如并不能排除左回旋支是犯罪血管的可能。
V3导联ST段下移和ＩII导联ＳT段抬高的比值对识别相关梗死血管价值很大，Ｖ3/III导联ST 比值>1.2诊断左回旋支闭塞的敏感性为８４％，特异性95%；这一比值＜0.5提示右冠状动脉闭塞的敏感性为91%。
下壁心梗时ST段抬高的幅度ＩIＩ导联超过II导联，特别是伴有V1导联SＴ段抬高和I导联ST 段下移时,强烈提示右冠状动脉近端和中段闭塞。
当ＳＴ段抬高的幅度ＩII导联和II导联相等时提示左回旋支闭塞。
右侧心前导联ＳT段抬高，特别是在V4R导联,提示右冠状动脉有损伤,并与右冠状动脉近端闭塞密切相关。
前壁心肌梗死时,avR导联SＴ段抬高，伴Ｖ５导联ST段下移或Ｖ1导联ST段抬高超过２.5mm，强烈提示左前降支近端第一间隔支附近的闭塞。
avL导联出现异常Q波提示左前降支近端至第一对角支之间发生闭塞;下壁导联SＴ段下移>1mm伴ａvＬ导联ST段抬高提示左前降支近端闭塞。
avＲ导联ST段抬高超过或等于V1导联的SＴ段抬高时有助于急性左主干冠状动脉闭塞的诊断。
当ST段缺血抬高称为急性心肌梗死的早期心电图改变时，典型的演变过程为其数小时至数天相同导联的T波倒置,有时出现Q波。
Ｔ波倒置与心肌的动作电位时程延长有关,并伴有Q-T间期延长。
T波倒置可持续数天或数周，甚至终生。
心肌梗死的程度是T波演化的重要决定因素。
出现Ｑ波的导联Ｔ波持续倒置超过１年提示透壁梗死区全部心肌纤维化,出现Q波的导联T波直立提示非透壁性心肌已有成活。
三、心电图与右室心肌梗死部位及血管定位急性右室梗死:约占心梗总检出率的13-3４％。
孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死,多数由右冠状动脉(RＣA）闭塞所致，左回旋支（LＣX)闭塞少见,右冠与回旋支同时闭塞罕见,治疗上与单纯左室梗死不尽相同。
右室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性,缺少大片融合的瘢痕组织。
右心室壁比左心室壁薄,电位低,故常规心电图在发生梗死时难以显示。
近年来研究发现急性右室梗死常规１2导联心电图有一些特征改变和诊断价值,且心电图改变出现早,持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化,不易漏诊。
1.ST ＩII抬高/ST ＩI抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义19８9年Anｄersｅｎ等根据尸检结果对比生前心电图表现,首先提出及性下壁心梗SＴIII抬高/ST IＩ抬高＞1可用于诊断右室梗死，特异性88％，预测准确率９1%，诊断价值与V3R-Ｖ7R导联ST 段抬高≥０.1mV的标准几乎一致。
右冠闭塞时SＴ IIＩ抬高/ST II抬高>1的发生率显著高于回旋支闭塞,ＳT ＩII抬高／ＳT IＩ抬高>１提示右冠闭塞，同时伴有SＴ V１抬高、ST V2抬高正常提示右冠近端全闭,ＳＴ IＩI抬高/ST II抬高＜1提示回旋支闭塞。
2.ＳT Ｖ2压低/ST aｖF抬高比值对右室梗死的诊断价值单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高二者为对应关系,通常以Ｖ2代表左心前导联，以avF代表下壁导联。
Lew等的研究结果表明,急性下壁心梗时SＴＶ2段压低与ST ａvF抬高的比值≤５0%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞,其敏感性79％，特异性９１%。
3.ST V3压低/ＳT ＩIＩ抬高比值的意义ST Ｖ3压低／ＳT III抬高>1.２时提示回旋支闭塞,ST Ｖ3压低／ＳT IIＩ抬高＜1.２时提示右冠闭塞。
4.ST avL压低的意义Turhan等发现,ＳT avＬ压低在右室梗死诊断中具有高度敏感性(87%）和特异性（９1％）。
avL 导联ST段压低≥0．1mV可有效识别出右室梗死。
ST avL压低时提示右冠闭塞,该指标被认为是右冠闭塞的早期敏感性心电图指标。
ＳＴａvL不压低或抬高提示回旋支闭塞。
5. 右胸导联ST段抬高的意义Erｈａrdt等首先发现右胸导联（Ｖ3R-V５R)ST段抬高是右室梗死的可靠标记,而以Ｖ4R导联ＳT 段抬高≥0.1mV的诊断价值最大，其敏感性是７０%，特异性是100%。
若无Ｖ4R导联ＳＴ段抬高,基本可排除右冠病变。
20０4年AHA和EＳC指南建议在下壁梗死患者中加做Ｖ4R导联。
Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中,总结一个或多个右胸导联（V4R-Ｖ６R）的ST段抬高的意义:Ｖ5R-V7R ３个导联出现ＳT段抬高≥0.1mＶ时，肯定有急性右室梗死存在；V3R-V7R 5个导联同时出现ＳT段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞。