萌妹子课堂—副肿瘤性周围神经病
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萌妹子课堂—副肿瘤性周围神经病
查房下医嘱写病历,忙碌的一天结束后,
萌妹子:大汉,一会请我吃饭啊
大汉:为啥我请你吃饭,不公平啊
萌妹子:你请饭,我请你喝酒不行吗?
大汉:好啊
待到大汉点餐完毕后,
萌妹子拿出一神秘小瓶,
大汉仔细一看,上写“碘酒”……
病史:男,62岁,四肢麻木、全身关节疼痛3个月,步态不稳1周。
既往史:高脂血症、前列腺病史数年;吸烟10支/日,饮酒平均2两/日。
病史询问:
1、起病→急性慢性亚急性?
2、有无肢体无力→锥体束受累?
3、有无言语、吞咽障碍→颅神经受累?
4、有无肌肉萎缩及疼痛→肌病?
5、有无发热、皮疹、溃疡→风湿免疫病?
6、有无头痛、恶心、呕吐→慢性感染、颅高压?
7、有无毒物接触史、长期服药史→中毒?
8、有无体重变化→代谢、内分泌、肿瘤等疾病
体格检查及定位:
1、内科查体无特殊;
2、颅神经:言语流利,双侧鼻唇沟对称,闭目、鼓腮有力,悬雍垂居中,咽反射存在→颅神经未受累;
3、四肢肌力5-级,双侧Barbinski征、Chaddock征未引出→锥
体束未受累或较轻;
4、腱反射减弱→下运动神经元受累;
5、四肢末端浅痛觉减退→浅感觉受累;
6、指鼻试验、跟膝胫欠稳准、闭目难立征阳性→深感觉受累
7、综合定位于→周围神经病变
辅助检查:
1、血常规、血糖、肝、肾功能:无异常;
2、电解质:血钠125mmol/L;
3、叶酸、B12、免疫指标:无异常;
4、脑脊液:压力正常,细胞18个/mm3,白细胞0个,蛋白2.02g/L;
5、肿瘤标记物:肺癌标记物无异常;CA19958.45U/ml,CA50 37.33U/ml,CEA25.68ng/ml;
6、胸片:无异常;
7、头颅MRI:无异常。
定性:
1、患者四肢末端广泛多部位受累,呈亚急性病程,结合查体考虑周围神经病变;
2、患者四肢感觉受累明显,脑脊液呈蛋白-细胞分离现象,需要排除格林巴利综合征,但无肢体无力,运动神经未受累→暂不支持GBS;
3、亚急性病程3个月,急性起病1周,同时存在四肢感觉异常,无颅神经病变,无锥体束征、头颅MRI无异常→不支持脑干、小脑病变;
4、定性分析思路:患者以疼痛、四肢麻木为主要症状,查体符合感觉性周围神经病变,鉴别诊断包括糖尿病、酒精、中毒、免疫、肿瘤等因素→患者血钠减低、肿瘤标志物增高→首先考虑副肿瘤周围神经病→进一步行胸部CT扫描→右肺下叶团块影,纵膈淋巴结肿大→考虑肺部占位→进一步送检血及脑脊液化验→抗Hu抗体(+)→高度怀疑副肿瘤性亚急性感觉神经元神经病。
小结:
1、副肿瘤性周围神经病是肿瘤远隔效应所致周围神经病,其中亚急性感觉性周围神经病(subcute sensory neuropathy)最常见。发病年龄多在55-60岁左右,女>男,可见于肺癌、乳腺癌、胃癌、直肠癌、卵巢癌,主要见于小细胞肺癌。
2、临床症状:通常呈亚急性起病,以肢端疼痛、麻木、烧灼样感觉异常为首发症状,非对称性,神经症状可发生在肿瘤发现之前、同时或肿瘤发现之后。查体一般多见远端型感觉减退,感觉性共济失调,运动不受累。
3、辅助检查:脑脊液可见蛋白增多,细胞数偶见增多,寡克隆区带及IgG合成增高;血及脑脊液抗Hu抗体、抗CV2抗体阳性;肌电图:感觉神经传导减慢、波幅减小,运动神经传导速度无异常。
4、治疗:早期发现及治疗肿瘤是关键。可应用免疫抑制剂或调节剂。
萌妹子和大汉感谢您一直以来的鼓励和支持,下期相约,不见不散。