急性肝衰竭概述

中华药网官方网站：此文档由中华药网收集整理，更多关于文档的信息，请访问：急性肝衰竭概述肝脏是人体最大的实质性器官，其功能繁多而复杂，就肝实质细胞而言，大体归纳为代谢、分泌、合成与生物转化等功能。

Kupffer细胞具有强大的吞噬功能，参与调节肝内微循环，参与某些生化反应（如脂类的分解代谢、合成尿素与胰岛素的降解等）并可分泌多种细胞因子和炎症介质，对机体的防御、免疫功能有着极其重要的作用。

各种肝损伤因素均可引起不同程度的肝细胞损伤和肝功能障碍。

严重的肝实质细胞和Kupffer细胞功能障碍可导致肝功能不全，并可进一步加重为肝衰竭。

而肝脏具有强大的储备功能，肝细胞的再生能力旺盛而活跃，在肝脏损害严重并且肝细胞再生能力又受到严重抑制的情况下才会发生肝功能不全。

近年来许多研究表明，肝功能不全的发生直接或间接与肠源性内毒素血症有关，而Kupffer细胞功能障碍导致其清除内毒素的能力降低，可加重内毒素血症。

因此，应将肝功能不全视为肝实质细胞和Kupffer细胞功能严重障碍综合作用的结果。

凡各种损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和Kupffer细胞）受到严重损害，导致其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征，称之为肝功能不全。

肝衰竭是肝功能不全的晚期阶段。

急性肝衰竭（AHF）病情凶险，发病12～24h后发生黄疸，2～4d后即由嗜睡进入昏迷状态并有明显的出血倾向。

AHF患者的抢救治疗颇为棘手，因而提高对本病的认识，加强严密监护，早期诊断，控制病情发展，积极防治并发症以提高生存率，显得格外重要。

一、分型急性肝衰竭（AHF）是指由多种原因引起的突然出现的大量肝细胞坏死和（或）严重的肝功能障碍，短期内进展至肝性脑病的一种综合征，其定义和命名至今未统一。

本病发病急、病死率高（80%～97%），可引起MODS。

一般根据从发病到出现黄疸、肝性脑病及凝血功能障碍的时间来分型（表5-5-1）。

为了统一各种命名和分类，1996年国际肝病学会专题委员会对肝功能衰竭推荐了新的分型和命名。

其基本意见是：①将AHF和亚急性肝衰竭（SHF）作为两个独立体，而不是一个综合征的两个亚型。

②AHF指起病4周内出现的肝功能衰竭，以肝性脑病为主要特征，其中起病10d内发生肝性脑病者称为超急性肝衰竭，起病10d至4周发生肝性脑病者又称为暴发性肝衰竭。

③肝性脑病仍然是AHF的重要特征。

④SHF指起病4周至6个月发生的肝衰竭，以腹水和（或）肝性脑病为重要特征。

近来有学者认为AHF不一定均发生肝性脑病，有的可出现假性肝性脑病；不能认为发生肝性脑病才是AHF，而AHF的后期可发生肝性脑病，也可不出现肝性脑病。

因此，肝性脑病并非AHF必备条件；有学者主张AHF也可发生在慢性肝损害的基础上，特别是无症状的慢性肝损害者，AHF可以是慢性肝损害的首发表现。

因此，只要临床表现为突发性肝性脑病的肝病患者，就可以诊断为AHF；判断AHF抑或慢性肝衰竭主要依据是肝功能衰竭发生的时间、性质和病理基础，而不是有无肝硬化。

二、病因（一）感染1．病毒性肝炎病毒性肝炎是引起AHF的主要原因，以乙型、丙型、甲型肝炎病毒引起者最常见（约占90%），其他病毒（丁型、戊型、庚型肝炎病毒及疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒）引起者偶见。

2．其他罕见于黄热病和立克次体感染。

（二）药物、化学物质及毒物是引起AHF的第二位病因。

引起AHF的药物很多，国外以解热镇痛药对乙酰氨基酚最常见，国内则以抗结核药异烟肼和利福平最常见。

对肝脏有损害作用的常见药物和毒物有对乙酰氨基酚、氟烷、异烟肼、利福平、四环素、磺胺类、四氯化碳、黄磷、砷剂、毒蕈等。

因此用药期间应严密监测肝功能，一经发现异常，立即停药。

（三）缺血缺氧可见于急性循环衰竭、肝血管阻塞、严重感染、休克等。

多数情况下仅引起血清转氨酶和血清胆红素轻度升高；严重缺血缺氧不能得到及时有效的纠正时，可发展为AHF且可导致多器官功能衰竭（MOF）。

（四）代谢异常遗传代谢障碍疾病所致者，绝大多数发生于婴幼儿，包括肝豆状核变性（Wilson病）、半乳糖血症、Reye综合征、遗传性酪氨酸血症、果糖失耐受、抗胰蛋白酶缺乏症。

新生儿血色病、α1妊娠急性脂肪肝主要病变是肝细胞内微泡性脂肪浸润，线粒体功能严重障碍是引起AHF的主要原因。

多见于妊娠后期，有子痫或先兆子痫的临床表现，血清转氨酶中度升高，尿素氮、尿酸均升高，伴血小板减少者，均应疑诊本病，一经确诊即应终止妊娠。

（五）其他肝移植术后发生AHF多见于肝移植术后早期，其发生机制：①移植肝的储备功能差；②急性排异反应引起移植肝衰竭；③肝缺血缺氧：肝动脉血栓形成、门静脉或肝静脉血栓形成、急性循环衰竭引起的缺血性肝损伤。

此外，AHF尚可见于部分肝切除、自身免疫性肝炎、恶性肿瘤以及一些不明原因者。

三、病理学改变AHF的肝脏病理改变因病因不同而表现各异，大体上一般可分为两型。

（一）由病毒、药物或毒素引起者肝细胞多呈广泛性坏死，病变呈弥漫性分布，整个肝小叶肝细胞溶解坏死，网状支架塌陷，残存的肝细胞肿胀变性并伴有淤胆，汇管区及其周围有大量淋巴细胞、单核细胞及粒细胞浸润。

（二）由急性妊娠期脂肪肝、Reye综合征、四环素等引起者由于肝细胞器功能衰竭导致脂肪代谢障碍，肝细胞内有均匀分布的小脂滴，肝细胞肿胀苍白，往往无肝细胞坏死，亦缺乏炎症细胞浸润。

四、发病机制AHF是多种因素作用的结果。

以肝炎病毒和药物导致的肝损害为代表归纳如下。

（一）肝炎病毒AHF归纳起来为两次攻击和3个环节。

第一次攻击是原发性肝损伤，包括免疫病理反应和病毒本身的作用（第一环节），是指由体液免疫、细胞免疫介导的免疫性肝损伤和多种病毒混合感染、病毒基因变异等均可加重肝细胞损伤进而导致肝衰竭。

第二次攻击是继发性肝损伤，包括细胞因子过度激活和细胞代谢紊乱（第二、三环节），细胞因子过度激活是指免疫反应释放的细胞因子和炎症介质通过对肝内皮细胞的损伤，引起缺血性肝细胞损伤并且通过损伤肝细胞的浆膜而致肝细胞坏死。

肝损伤的最终环节是破坏肝细胞代谢进而导致肝细胞死亡，细胞代谢紊乱机制包括自由基过量生成、谷胱甘肽的耗竭、细胞膜脂质过氧化、钙自稳调节机制障碍。

（二）药物性AHF是由药物本身或其中间代谢产物的直接肝毒性，或与肝细胞分子共价结合形成新抗原，或损伤肝细胞而暴露自身抗原，引起免疫性肝损伤。

五、临床表现与并发症（一）一般情况健康状况全面衰退，虚弱、极度乏力、生活不能自理，反映患者细胞能量代谢障碍。

患者食欲极差，厌食、恶心呕吐、呃逆，明显腹胀，这是由于肝脏灭活肠源性毒性物质的功能障碍导致胃肠功能抑制的结果。

（二）黄疸短期内黄疸进行性加深，以肝细胞性黄疸为主，血清胆红素迅速上升，每日上升幅度往往＞17～34μmol/L，大部分患者表现为巩膜、皮肤黄染进行性加深，偶见无明显黄疸而出现意识障碍，易误诊为精神病。

（三）肝臭由于含硫氨基酸在肠道经细菌分解生成不能被肝脏代谢的硫醇，从呼气中排出一股似水果腐烂的臭味，称为肝臭，其程度可反应病情的严重性。

若肝细胞广泛溶解坏死，则肝脏进行性缩小，提示预后不良。

（四）消化道症状消化道症状日渐加重，表现为食欲严重下降，不思饮食，可出现恶心呕吐与呃逆，腹胀明显，闷胀不适。

黄疸出现后消化道症状进行性加重。

消化道症状的出现与胆盐和消化酶的减少、毒性产物的蓄积、肠源性内毒素血症及胆道运动功能的改变有关。

伴随胆道运动功能障碍时可出现腹痛，偶见剧烈腹痛，易误诊为胆囊炎等急腹症，但无急腹症的体征；当胆道痉挛时可诱发剧烈腹痛。

（五）肝性脑病其临床表现因原有肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的缓急以及不同的诱因而有所不同。

AHF时毒性物质在中枢神经系统内蓄积引起可逆性脑功能改变。

最早出现性格改变，其次是行为改变。

早期还出现昼夜睡眠颠倒的现象，说明中枢神经系统兴奋与抑制处于紊乱状态，有学者将其称为“迫近昏迷”，预示肝性脑病即将发生。

扑翼样震颤可出现在肝性脑病的早期、中期、昏迷前期，是一种相对特异的体征，具有早期诊断意义。

震颤亦可见于舌、下颚及面部肌肉的微细震颤。

随着病情的进展，可发生智能改变，表现为定向力障碍、人物概念不清、颠三倒四、计算能力减退。

随后出现意识障碍，开始处于昏睡状态，但对刺激有反应，各种反射均可引出。

若患者进入昏迷期，各种反应、发射均消失。

肝性脑病一般分为4级，Ⅰ～Ⅱ级属轻度、可逆转，Ⅲ～Ⅳ级属重度、难逆转、预后差（表5-5-2）。

（六）脑水肿、脑疝与颅内出血脑水肿是AHF最常见的并发症。

其典型临床表现为血压持续升高，瞳孔异常变化，呼吸不规则，视乳头水肿。

发生Ⅲ或Ⅳ级肝性脑病者，80%以上可发生脑水肿。

严重脑水肿可导致脑疝。

脑水肿临床表现具有颅内压（ICP）升高和脑功能障碍的表现，与肝性脑病的临床表现有重叠，难以区分，易漏诊。

肝性脑病合并脑水肿时，烦躁不安、激动、肌张力增高较单纯肝性脑病多见，若出现瞳孔、呼吸改变、抽搐或癫痫发作，应警惕脑疝发生。

AHF晚期可发生颅内出血，可导致患者呼吸循环骤停而猝死。

因此，一旦发生原因不明的心跳呼吸骤停，应考虑颅内大出血的可能。

（七）凝血功能障碍大多数凝血因子和抗凝因子在肝脏合成，同时许多凝血活性因子及其抑制物也在肝脏代谢。

因此，凝血功能障碍的转归主要取决于肝细胞损害的程度，一些凝血指标和抗凝指标具有判断预后的意义。

AHF患者由于肝细胞坏死导致合成凝血因子（特别是Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等因子）减少，其中因子Ⅶ半衰期最短（10h），通过凝血酶原时间（PT）检测因子Ⅶ；其次为因子Ⅴ（半衰期12～24h）。

临床上通过检测PT和因子Ⅴ作为诊断、判断预后及疗效评价的指标。

通常凝血功能障碍的程度与上述这些指标的降低程度成正比。

另外，AHF时抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）合成减少，清除可溶性凝血物功能降低，激活物功能减退，可导致原发纤溶；由于脾肿大、消耗性凝血和骨髓抑制导致血小板的数量减少，单核 巨噬细胞系统对衰老血小板的清除作用衰退导致血小板的质量减退；毛细血管脆性增加。

严重的凝血功能障碍可导致出血。

最常见的是皮肤黏膜出血和胃肠道出血，还可出现注射或穿刺部位渗血，紫癜，瘀斑，牙龈、结膜、胃肠道、泌尿生殖道、肺、肾、腹膜后出血，甚至颅内大出血。

AHF时，出血的发生率达73%，其中严重出血可达30%以上。

（八）内毒素血症与感染肠道是机体最大的细菌和内毒素储存库。

肠道内革兰阴性杆菌过度生长繁殖产生大量的内毒素或由于肠壁通透性增加而吸收过多或由于肝内单核-巨噬细胞系统清除功能降低，可导致肠源性内毒素血症。

大多数AHF患者由于肝脏单核-巨噬细胞系统清除肠源性内毒素的功能急剧降低可发生肠源性内毒素血症，而肠源性内毒素血症又可进一步损害肝脏，形成恶性循环，严重者可导致MOF。