国家医保药品目录政策解读及实施要求
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
了明确要求。
要抓好医保目录 调整工作，从国 家层面管住管好， 做到科学有序渐
进调整。
一、医保目录相关政策法规
国家医保局会同人社部下发：
一、医保目录相关政策法规
国家医保局会同国家卫健委下发：
市医保局会同市人社局下发：
第二部分 新版国家《药品目录》的主要内容
二、新版国家《药品目录》的主要内容
对《药品目录》的编排格式、 名称剂型规范、限定支付范 围等内容的解释和说明。
二、新版国家《药品目录》的主要内容
药品使用范围
01 限非住院患者 仅限参保人员门诊使用和定点药店购药 如：双歧杆菌活菌 。硫酸锌 限有锌缺乏检验证据的患者 。
易滥用或者适应 症较宽泛的药品 限定报销范围
800多个品种加 了支付限制
02 限特定险种 “限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、 生育保险基金支付范围。 “限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的 与生育有关的费用时也可支付。
支付限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。
第三部分 贯彻国家药品目录的具体要求
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（一）执行时间
我市从2020年1月1日零时起 执行2019年版国家目录的凡例和全部药品
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（二）国家谈判药品落地实施
1
118个谈判药品按乙类药品纳入医保报销 全国统一的支付标准执行 同通用名药物（仿制药）上市，按规定调整支付标准。
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（四）严格支付管理
甲类药品：按药品的医保支付标准和规定比例予以支付； 乙类药品：按药品的医保支付标准，先由参保人员自付10%后，再按规定比例予以支付。 中药饮片：均按甲类执行，并按其费用和医保规定比例支付。 工伤保险和生育保险支付目录内药品费用时，不区分甲、乙类，按医保支付标准和工伤 保险、生育保险的规定比例予以支付。
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（五）做好组织实施工作
召开医药机构会议 加强政策宣传解释
医疗机构系统对接 加强经办能力建设
谢谢大家
11 “口” 中药饮片单独使用时不予支付，全部由具有“口”的处方也不支付。
12 大多数谈判药品一个药品有多条限制。
如：康柏西普。眼科用药。4160元/支。限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（ CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科 专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次 申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼 累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并 计算
03 营养制剂的支付限定 “胃肠外营养剂”（第254-266号，如复方氨基酸）,需经营养风险筛查，明确具有营 养风险时可予支付。消化道有功能患者使用时不予支付。 “肠内营养剂”（第1206-1219号，如口服TPF乳剂）,需经营养风险筛查，明确具有 营养风险，且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。
04 限具有实验室和辅助检查证据及相应的临床诊断依据等 如头狗替安注射剂，限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。
二、新版国家《药品目录》的主要内容
易滥用或者适应 症较宽泛的药品 限定报销范围
800多个品种加 了支付限制
药品使用范围
05 限二线用药 支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。 西格列汀二甲双肌口服常释，支付时要有使用二甲双肌、西格列汀无效的明确证据。 （谈判药品） 呋喹替尼 口服常释剂型 94.5元（1mg/粒）； 378元（5mg/粒） 限转移 性结直肠癌患者的三线治疗。
凡例
1279 个 包括了化学药品和生物制品
西药
1316 个 包含了中成药和民族药
中成药
协议期内 谈判药品
118个
包括了尚处于谈判协议有效 期内及今年新增的谈判药品
中药饮片
包括医保基金予以支付的饮 片范围以及地方不得调整纳 入医保基金支付的饮片范围
二、新版国家《药品目录》的主要内容
药品目录共计2709个 限工伤保险基金准予支付费用的品种6个 限生育保险基金准予支付费用的品种4个 与2017版目录相比，调入药品218个， 调出药品154个，净增药品64个。
国家医保药品目录政策解读 及实施要求
南岸区医保局
12月26日
目录
一、医保目录相关政策法规 二、新版国家《药品目录》的主要内容 三、贯彻国家药品目录的具体要求
第一部分 医保目录相关政策法规
一、医保目录相关政策法规
《社会保险法》 第二十八条
符合基本医疗保险 药品目录的医疗费 用，按照国家规定 从基本医疗保险基 金中支付。
2
托伐普坦、拉帕替尼、氟维司群、重组人干扰素β-1b等4个国家2017 年谈判准入、2019年谈判未能成功续约的药品，我市2019年12月31 日前已开始使用这4种药品进行治疗的医保患者，医保基金可继续支 付至2020年6月31日，之后医保基金不再予以支付。
3
将97个谈判药品挂网。医疗机构向生产企业及时采购。 不得以医保总额控制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。 合理测算基金支付额度，保障医疗机构和患者基本用药需求。
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（三）对地方药品的处理原则
严格执行《药品目录》， 不得自行制定目录或用变 通的方法增加目录内药品， 不得自行调整目录内药品
的限定支付范围。
3年内消化地方自行增补的药品 （12个重点监控品种，40%、
40%、20%)
调整的民族药向国家局备案后公布。 中药饮片和院内制剂的支付管理办 法由省级医保部门制定，中药饮片 不得增加不予支付的品种；治疗性 院内制剂，限特定医疗机构使用。
06 限特殊年龄患者 如地氯雷他定口服液体剂，限儿童。
07 限医疗机构级别 如肿节风注射液，限二级及以上医疗机构。 （谈判药品）地塞米松 玻璃体内植入 剂 4000元（0.7mg/支） 限视网膜静脉阻塞（RVO） 的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件： 1.需三级综合医院眼科 或二级及以上眼科专科医院医师处方； 2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5； 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证 据； 4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。
08 限支付时间 如川莺嗦注射液，支付不超过14天。
二、新版国家《药品目录》的主要内容
药品使用范围
易滥用或者适应 症较宽泛的药品 源自文库定报销范围
800多个品种加 了支付限制
09 限用量 如康柏西普眼用注射液，每眼累计最多支付9只，第一年度最多支付5支。
10 限成分 中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、 培植牛黄和体外培植牛黄。 含天然麝香和天然牛磺的药品不予支付。
加强对医保药品报销的审核管理，尤其是对规定有限定支付范围的药品，要严格执行， 市局正在组织制定审核支付细则，加强对临床依据的核查
建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。 参照《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》 （国卫办医函〔2019〕558号）的要求，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药 饮片处方，医保基金方可按规定支付。
二、新版国家《药品目录》的主要内容
150个 谈判药品
119个 新增药品
31个 续约药品
价格平均 降幅60.7%
70个 谈判成功
27个 谈判成功
三种丙肝治疗用药降幅平均 在85%以上 肿瘤、糖尿病等治疗用药的 降幅平均在65%左右
52个 西药
18个 中成药
价格平均 降幅26.4%
谈判成功的药品多为近年来新上市且具有较高临床价值的药品 涉及癌症、罕见病、肝炎、糖尿病、耐多药结核、风湿免疫、 心脑血管、消化等10余个临床治疗领域。
医保药品目录确定 了可报销药品的范 围，决定了药品保 障的宽度，涉及全 国数千亿医保资金 的使用方向，在很 大程度上决定了医 保药品的保障水平 和参保人员的受益 水平。
一、医保目录相关政策法规
要让人民群众用 上质量更高、价 格较低的药品， 专门作出“把更 多救命救急的好 药纳入医保”的
批示。
高对血高压血、压糖、尿糖病 等尿重病点等慢重性点病慢用 药性纳病入用医药保纳问入题 提医出保了问明题确提要出求。
要抓好医保目录 调整工作，从国 家层面管住管好， 做到科学有序渐
进调整。
一、医保目录相关政策法规
国家医保局会同人社部下发：
一、医保目录相关政策法规
国家医保局会同国家卫健委下发：
市医保局会同市人社局下发：
第二部分 新版国家《药品目录》的主要内容
二、新版国家《药品目录》的主要内容
对《药品目录》的编排格式、 名称剂型规范、限定支付范 围等内容的解释和说明。
二、新版国家《药品目录》的主要内容
药品使用范围
01 限非住院患者 仅限参保人员门诊使用和定点药店购药 如：双歧杆菌活菌 。硫酸锌 限有锌缺乏检验证据的患者 。
易滥用或者适应 症较宽泛的药品 限定报销范围
800多个品种加 了支付限制
02 限特定险种 “限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、 生育保险基金支付范围。 “限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的 与生育有关的费用时也可支付。
支付限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。
第三部分 贯彻国家药品目录的具体要求
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（一）执行时间
我市从2020年1月1日零时起 执行2019年版国家目录的凡例和全部药品
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（二）国家谈判药品落地实施
1
118个谈判药品按乙类药品纳入医保报销 全国统一的支付标准执行 同通用名药物（仿制药）上市，按规定调整支付标准。
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（四）严格支付管理
甲类药品：按药品的医保支付标准和规定比例予以支付； 乙类药品：按药品的医保支付标准，先由参保人员自付10%后，再按规定比例予以支付。 中药饮片：均按甲类执行，并按其费用和医保规定比例支付。 工伤保险和生育保险支付目录内药品费用时，不区分甲、乙类，按医保支付标准和工伤 保险、生育保险的规定比例予以支付。
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（五）做好组织实施工作
召开医药机构会议 加强政策宣传解释
医疗机构系统对接 加强经办能力建设
谢谢大家
11 “口” 中药饮片单独使用时不予支付，全部由具有“口”的处方也不支付。
12 大多数谈判药品一个药品有多条限制。
如：康柏西普。眼科用药。4160元/支。限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（ CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科 专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次 申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼 累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并 计算
03 营养制剂的支付限定 “胃肠外营养剂”（第254-266号，如复方氨基酸）,需经营养风险筛查，明确具有营 养风险时可予支付。消化道有功能患者使用时不予支付。 “肠内营养剂”（第1206-1219号，如口服TPF乳剂）,需经营养风险筛查，明确具有 营养风险，且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。
04 限具有实验室和辅助检查证据及相应的临床诊断依据等 如头狗替安注射剂，限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。
二、新版国家《药品目录》的主要内容
易滥用或者适应 症较宽泛的药品 限定报销范围
800多个品种加 了支付限制
药品使用范围
05 限二线用药 支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。 西格列汀二甲双肌口服常释，支付时要有使用二甲双肌、西格列汀无效的明确证据。 （谈判药品） 呋喹替尼 口服常释剂型 94.5元（1mg/粒）； 378元（5mg/粒） 限转移 性结直肠癌患者的三线治疗。
凡例
1279 个 包括了化学药品和生物制品
西药
1316 个 包含了中成药和民族药
中成药
协议期内 谈判药品
118个
包括了尚处于谈判协议有效 期内及今年新增的谈判药品
中药饮片
包括医保基金予以支付的饮 片范围以及地方不得调整纳 入医保基金支付的饮片范围
二、新版国家《药品目录》的主要内容
药品目录共计2709个 限工伤保险基金准予支付费用的品种6个 限生育保险基金准予支付费用的品种4个 与2017版目录相比，调入药品218个， 调出药品154个，净增药品64个。
国家医保药品目录政策解读 及实施要求
南岸区医保局
12月26日
目录
一、医保目录相关政策法规 二、新版国家《药品目录》的主要内容 三、贯彻国家药品目录的具体要求
第一部分 医保目录相关政策法规
一、医保目录相关政策法规
《社会保险法》 第二十八条
符合基本医疗保险 药品目录的医疗费 用，按照国家规定 从基本医疗保险基 金中支付。
2
托伐普坦、拉帕替尼、氟维司群、重组人干扰素β-1b等4个国家2017 年谈判准入、2019年谈判未能成功续约的药品，我市2019年12月31 日前已开始使用这4种药品进行治疗的医保患者，医保基金可继续支 付至2020年6月31日，之后医保基金不再予以支付。
3
将97个谈判药品挂网。医疗机构向生产企业及时采购。 不得以医保总额控制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。 合理测算基金支付额度，保障医疗机构和患者基本用药需求。
三、贯彻国家药品目录的具体要求
（三）对地方药品的处理原则
严格执行《药品目录》， 不得自行制定目录或用变 通的方法增加目录内药品， 不得自行调整目录内药品
的限定支付范围。
3年内消化地方自行增补的药品 （12个重点监控品种，40%、
40%、20%)
调整的民族药向国家局备案后公布。 中药饮片和院内制剂的支付管理办 法由省级医保部门制定，中药饮片 不得增加不予支付的品种；治疗性 院内制剂，限特定医疗机构使用。
06 限特殊年龄患者 如地氯雷他定口服液体剂，限儿童。
07 限医疗机构级别 如肿节风注射液，限二级及以上医疗机构。 （谈判药品）地塞米松 玻璃体内植入 剂 4000元（0.7mg/支） 限视网膜静脉阻塞（RVO） 的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件： 1.需三级综合医院眼科 或二级及以上眼科专科医院医师处方； 2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5； 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证 据； 4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。
08 限支付时间 如川莺嗦注射液，支付不超过14天。
二、新版国家《药品目录》的主要内容
药品使用范围
易滥用或者适应 症较宽泛的药品 源自文库定报销范围
800多个品种加 了支付限制
09 限用量 如康柏西普眼用注射液，每眼累计最多支付9只，第一年度最多支付5支。
10 限成分 中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、 培植牛黄和体外培植牛黄。 含天然麝香和天然牛磺的药品不予支付。
加强对医保药品报销的审核管理，尤其是对规定有限定支付范围的药品，要严格执行， 市局正在组织制定审核支付细则，加强对临床依据的核查
建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。 参照《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》 （国卫办医函〔2019〕558号）的要求，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药 饮片处方，医保基金方可按规定支付。
二、新版国家《药品目录》的主要内容
150个 谈判药品
119个 新增药品
31个 续约药品
价格平均 降幅60.7%
70个 谈判成功
27个 谈判成功
三种丙肝治疗用药降幅平均 在85%以上 肿瘤、糖尿病等治疗用药的 降幅平均在65%左右
52个 西药
18个 中成药
价格平均 降幅26.4%
谈判成功的药品多为近年来新上市且具有较高临床价值的药品 涉及癌症、罕见病、肝炎、糖尿病、耐多药结核、风湿免疫、 心脑血管、消化等10余个临床治疗领域。
医保药品目录确定 了可报销药品的范 围，决定了药品保 障的宽度，涉及全 国数千亿医保资金 的使用方向，在很 大程度上决定了医 保药品的保障水平 和参保人员的受益 水平。
一、医保目录相关政策法规
要让人民群众用 上质量更高、价 格较低的药品， 专门作出“把更 多救命救急的好 药纳入医保”的
批示。
高对血高压血、压糖、尿糖病 等尿重病点等慢重性点病慢用 药性纳病入用医药保纳问入题 提医出保了问明题确提要出求。