腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析充分性评估及透析处方调整
究BNP升高,水清除减少是生存的预测因素
清除率评估
• 尿素动力学参数（KT/V）：K尿素清除率，t治疗时间，v 尿素的表观分布容积（可根据身高、体重及体表面积推 算）。反映小分子物质清除
• 肌酐清除率(Ccr)：包括肌酐的腹膜清除率和残余肾小球 滤过率
不论是KT/V还是Ccr都是每周的结果
计算KT/V，Ccr和PCR公式
每周CrCl
PCR (g/kg体重/d)
＝（腹透CrCl＋残余肾CrCl）×7 ＝[Crd×DVd/Crp＋(Cru×Vu/Crp＋
Ureau×Vu/Ureap/Ureap)/2]×7
JASN 7:198-207, 1996
墨西哥腹膜透析充分性研究
( ) Adequacy of peritoneal dialysis in Mexico,ADEMEX
• 前瞻、随机、对照研究 • 研究增加腹膜低分子溶质清除率对PD患者临床结果的
作用。 • 24个中心，3年，965个患者随机分组。
容量评估指标
• 金标准:同位素稀释法测定机体水分布情况 • 临床指标:体检(BP,体重,心肺查体,水肿) 容量超负荷-HTN,LVH(体重增加0.25kg/
天,BP升高,左心衰,外周水肿,体腔积液) 容量不足-残余肾丢失(体重下降0.25kg/
天,BP下降,皮肤表现)
容量评估指标
仪器辅助检查: • 心胸比(受原心脏病影响) • 心脏超声(心肌病,瓣膜病,AMI影响,左心室
腹膜透析充分性评估及透析处方调 整
• 腹膜透析充分性的评价指标 • 腹膜透析充分性的目标 • 腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析液(乳酸盐)(低钙)使用说明
腹膜透析液(乳酸盐)(低钙)【用法用量】给药方法：本药品用于腹腔内注入，透析治疗。
注入量、药液停滞时间、操作次数，根据症状、血液生化学指标及体液平衡的异常程度、年龄、体重等适当增减。
注入及排液速度为每分钟300ml以下。
每次1.5～2L，腹腔内注入，4～8小时滞液，达到效果后，将液体排出。
（1）如果患者体液过剩不超过1kg/日（与本人无水肿标准体重比较），单独使用配方①，每天3～4次。
（2）如果患者体液过剩超过1kg/日，配方②及配方①交替使用，每天共3～5次，其中配方②每天使用1～2次。
给药【注意事项】①注意给药、排出液的量：②体液过剩不超过1㎏/日，应单独使用配方①，每天3～4次；配方②为高渗液，在单独使用时，会引起脱水，在用必要快速出水或大量除水时，在患者体液过剩超过1㎏/日时，通常每天1～2次，但应与配方①交替使用。
体液过剩的认定是根据患者体重与基准体重相比较而确定的。
基准体重是在无浮肿、无由于细胞外液过剩而引起的心功能不全等症状的情况下测定的体重。
③在使用除水性高的配方②时，应特别留意患者体重低下和体液情况。
在向患者说明容易出现脱水症的同时，要明确在确认体重低下的时候，要立即向医生报告。
并且，在药物显效后，如有必要，应慎重使用配方②，如将使用频率减小到最小限度等。
特别是对于高龄患者，因为生理机能低下而易引起脱水症，要注意注入量与排液的量，慎重给药。
【注意事项】1、下列患者应慎用本品：腹膜炎、腹膜损伤、腹膜粘合及怀疑腹腔内有脏器疾患的患者（有可能诱发腹膜炎、腹膜损伤、腹膜粘连及腹腔内脏器病患）进行腹部手术后不久的患者（有可能妨碍手术部位愈合）。
怀疑糖代谢异常的患者（有可能诱发糖代谢异常）。
使用洋地黄的患者。
（有可能诱发洋地黄中毒）食物摄取不良的患者（有可能使营养状态更加恶化）。
腹部疝气的患者（有可能使腹部疝气恶化）。
腰椎损伤的患者（有可能使腰椎损伤恶化）。
患憩室炎的患者（有可能造成憩室贮水）。
常规腹透治疗方案及处方调整
❖4个月
测KT/V、RRF
21
H
制定和调整处方的程序
▪ AIM ❖A（Assess）评估透析充分性的参数 ❖I（Individualize）根据BAS、RRF、PET制
定个体化方案 ❖M（Monitor）监控随访，定期复查 调整处
方
22
H
腹膜功能评估方法
❖研究中应用的参数
▪ 溶质转运面积系数（MTAC) ▪ 弥散转运系数（KBD）
▪ 优点：设备简单、手工操作、清除水及小分子
物质佳，可卧床透析
▪ 缺点：清除中分子毒物有限 ▪ 用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF
10
H
持续性不卧床腹膜透析（CAPD）
❖24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3 次（在中国目前每次只能2L;1/1.5L?）
❖夜间一次至翌日，不间断
❖使总体溶质清除率、血压和血容量控制达 到最佳，必须了解：
▪ 残余肾功能（尿量）
▪ 尿量+超滤量≥1000ml/d
▪ 体型、体表面积或体重 ▪ 腹膜转运特性 ▪ 生活方式因素（生活习惯；盐、水摄入多少） ▪ 主要需清除的物质 ▪ 每次最大的输入量
18
H
不同人群的体表面积
❖美国PD人群1.85m2 ❖中国PD人群1.6m2
常规腹膜透析治疗方案及 处方调整
于克洲 山东省立医院肾内科
H
1
常规腹膜透析治疗方 案
及处方调整
治疗方案简单！
灵活调整处方！
2
H
方案简单--The Hong Kong Data
With a usual prescription of 3×2liters,patients survival was excellent
07-自动化腹膜透析(APD)
APD的模拟程序设定应建立在标准的腹膜功能平衡试验的 结果上，以建立最理想的透析模式。
CCPD亦可白天进行，称白天自动化腹膜透析(DAPD)，适用 于夜间工作者 。
（三）夜间间歇腹膜透析(NIPD)
适合于行CAPD伴有腹内压升高、出现腰背痛、疝气、腹透管周漏液者 以及高转运或高腹腔淋巴回流以致I型超滤失败者；
方法：每晚交换8～10次，每次1 小时左右，整个腹透过程持续8-12 小时，总透析液量维持8-20升/晚，每周透析7天。
APD需要的用品
①
5L/腹膜透析液 卡匣式管组 出口管夹 碘伏帽
②
③
④
APD治疗简单流程
APD透析模式选择
APD分为：
间歇性腹膜透析(IPD)； 持续性环式腹膜透析(CCPD)； 夜间间歇性腹膜透析(NIPD)； 潮式腹膜透析(TPD)
（一）间歇性腹膜透析(IPD)
适用于ARF/CRF进行持续性不卧床腹膜透析的初始 3～10天阶段 ；
ＡＰＤ操作流程
透析前准备
开机、置管
连接透析液
排 气 连接输液管 至患者
APD处方制定及调整
APD的使用需要与充分的液体交换时间结合以获得满意的 溶质清除率；对于残余肾功能缺乏的患者，液体交换时间 需要延长。
对于合并有入液或出液过程疼痛的患者，推荐使用潮式腹 膜透析方式；另外潮式腹膜透析也适合于慢性腹腔漏液者， 它可以通过减少透析过程中的漏液报警以增加透析效果。
（四）潮式腹膜透析(TPD)
方法：在白天进行，先灌入3 升左右腹透液(或患者能耐 受的最大灌入量)，然后每20分钟放出与灌入1.5 升液体， 一共10小时，然后保持腹腔干燥至次日 ；
腹膜透析操作规程Microsoft Word 文档
腹膜透析（临床肾脏病学第二版）禁忌症：1、腹部皮肤广泛感染，严重感染性肠道疾患；2、腹部大手术3日内，腹部留置引流管；3、腹腔血管疾患，严重肺功能不全；4、晚期妊娠，腹腔肿瘤、大多囊肾致腹腔容积和腹膜面积严重减少；5、多发作腹膜粘连、纤维化；6、未修补疝，食管裂孔疝，腹腔和胸腔有交通；7、严重高分解代谢，严重高脂血症；8、严重营养不良、高度腹水、精神病患者及不合作者。
置管的术前准备：1、检查腹部皮肤有无感染，了解腹腔有无手术史（特别是腹膜炎、化脓史）；2、检查凝血功能、输血前四项、血型；3、备皮、普鲁卡因皮试；4、根据身高、体型和腹透管的长短选择切口部位；5、术前用消毒肥皂沐浴，肠道准备（便秘者），排空膀胱。
解剖法置管法：1、按腹部手术常规进行消毒，铺无菌巾单，有腹水者连接手术抽吸系统；2、1%普鲁卡因或1%利多卡因进行分层局部麻醉；3、在定点的皮肤切口处做一长约3—5cm长的皮肤切口，采用钝性分离与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪，并钳夹出血点，分离直达腹直肌前鞘；4、在腹直肌前鞘上切一纵行小口，上下纵行剪开2—4cm随后在前鞘切口四周再作一次局部麻醉，钝性分开腹直肌直达腹膜。
5、用钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm左右小孔，用直钳夹住小孔边缘，用小圆针，7号线，在距腹膜切口0.8—1cm左右作荷包缝合，但不结扎荷包；6、将已消毒的腹膜透析导管置肝素生理盐水浸泡，将引导钢丝穿入腹膜透析导管内，导管末端空出2—3cm左右的距离，引导钢丝的另一端折弯，以免引导钢丝末端损伤腹腔脏器；7、沿着前腹壁向下插管达膀胱底部（患者有尿意感），将导管再向后退1cm，拔出引导钢丝。
如果患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出。
如果患者无腹水流出可向导管内注入200—300ml生理盐水并观察，如果注入的生理盐水呈线状流出，且流出的量大于注入量的1/2，则可将荷包扎紧打结。
必要时用4号线在腹膜外筋膜再作一荷包缝合。
腹膜透析方式及处方调整
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４Ｘ3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD,HD
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4×2L/d 4×2.5 L/d 4×3L/d或NXD
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４×3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD，HD
Ccr
40～50ml/min 35～40ml/min 25～35ml/min <25ml/min
透析剂量 2L×1 2L×2 2L×3 2L×4
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4Ｘ2L/d 4Ｘ2.5 L/d
4Ｘ3L/d或NXD
少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天 工作，方便调节透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析方式的选择
• 选择依据 • 各种透析方法的比较 • 我国常用的透析方式
处方选择依据
• 腹膜转运功能 • 患者回归社会程度 • 患者的生活规律 • 病情需要(疝、视力障碍) • 年龄 • 经济条件 • 透析中心设备
• 潮式腹膜透析(TPD) 在透析周期中放出一半液体，再灌入同样新透 析液，白天透析。
优点：保持透析液渗透压，增加超滤 缺点：用液多 用途：高转运型失超滤
间歇性腹膜透析（IPD）
• 夜间潮式腹膜透析(NTPD)：需用机器夜 间进行TPD
• 日间自动化PD(DAPD)：用透析机代替手 工，仅白天交换液3～4次
– 植管后首始透析期：500ml/次，停留腹内30 分钟，4~8周期/日，第2~4日每天加100ml， 第5~10日每天加200ml,第11日起改为CAPD。 在5天内透析液加肝素500IU和Cepharadin 0.25
腹膜透析的原理和临床应用
腹膜透析的适应证
●ARF、CRF ●急性药物及毒物中毒 ●水电解质失调
高钾血症 严重代谢性酸中毒 高钙血症 严重潴贸性高钠血症 ●高尿酸血症 ●充血性心力衰竭
腹膜透析的绝对禁忌症
●有效腹膜面积严重下降 ●腹膜的广泛粘连 / 纤维化 / 缺失 ●不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损 ●腹腔外科引流管 ●严重慢性阻塞性肺疾病
腹膜透析的合并症
感染性合并症 ➢外口炎 ➢隧道炎 ➢腹膜炎
腹膜透析的合并症
非感染性合并症 ➢水平衡紊乱 ➢电解质和酸碱平衡紊乱 ➢营养不良 ➢糖代谢异常和脂代谢异常 ➢钙磷代谢异常 ➢腹膜生理结构的变化
腹膜透析的优点
•可在任何清洁的地方进行透析，病人自行治疗生活自主性高。 •操作简单方便、不需机器、无须穿刺抗凝，固有出血倾向、术 后、创伤病人以及脑出血病人较适合选 用腹透。 •循环动力学改变不大，适用于糖尿病、低血压、心血管疾病及 老年人。 •治疗为连续性，更接近生理过程。 •容质清除缓慢，不会急速改变内环境，很少出现失衡综合证。 •透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院。 •病人的饮食限制相对较小。 •费用较血液透析低。 •更有利于残存肾功能保护。 •对血压的控制、贫血的改善较血透优越。 •移植后肾功能恢复快。
腹膜透析的缺点
•每天需要进行换液3-4次 •许多医院治疗经验有限 •腹腔内长期有液体，使腹部显得臃肿 •换液过程须绝对无菌 •操作不注意易招致腹腔感染
腹膜透析的开始时机
适时 透析
KT/Vurea < 2.0 nPNA < 0.8 g/kg/day
除非
体重稳定或上升 没有水肿 SGA正常 血清白蛋白水平正常 没有尿毒症的症状和体征
腹膜平衡试验结果
(透析处方的调整)
水的转运
主要靠超滤完成 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 与淋巴回流有关。 病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 （淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开 口汇入淋巴系统）
影响淋巴回流的因素
腹透充分性标准
充分性指标： • Kt/V≥ 1.7/w • Ccr≥50L/w/1.73m2
当KT/V与CCr不匹配时怎么考虑？
残余肾功能--对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大 -小管分泌与小管重吸收 转运特性--低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率， 转运状态对肌酐清除率的影响大
快速PET
1-5步骤同标准PET。 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡 萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。 意义：4hD/Pcr值与标谁PET意义相一致； 净超滤量＜400ml，D/Pcr＞0.81诊断为超 滤衰竭。
PET对处方调整的意义
溶质转运速率
定义 脱水效果 溶质清除 选择透析方式
高转运 High 高平均转运High average 低平均转运 Low average
D/P 0.81-1.03 D/Do<0.26
差
佳
APD ( CCPD NPD DAPD ) 各种PD
D/P 0.65-0.81 D/Do 0.260.38 D/P 0.5-0.65 D/Do 0.380.49
标准PET
1、PET前夜予1.5% 葡萄糖腹透液2L留腹8~12小时， 早上试验前不能引流前夜留腹液。 2、准备2.5%腹透液2L，加温至37℃。 3、患者取坐位，在20分钟内引 流出前夜腹透液，测其 容量。 4、患者卧位，将2.5%腹透液2L，以每2分钟400mL 的速度在10分钟内全部灌入腹腔，每400mL身体活 动一下。 5、留腹4小时后20分钟排空腹腔内腹透液。 6、分别留取0、2、4小时腹透液标本（肌酐、葡萄糖）， 及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比 （D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
腹膜透析处方
• 腹膜透析液渗透剂 浓度
3
腹膜透析处方相关的基本问题
腹膜透析 方式
腹膜透析 充分性
腹膜溶质 转运功能
腹膜透析 处方
4
1 腹膜透析的基本模式
腹膜透析处方相关基本问题
腹膜透析的方式
CAPD
CAPD + HD
DAPD
NIPD+Day
Exchange
CCPD
Evenin
PD
NIPD+Day Exchange Morning
9
什么是充分透析？
• 最佳的透析
• 充分的透析 • 达到一定的透析剂量时，一个群体病人的 死亡率不再升高
• 低于一定的透析剂量时，一个群体病人的 死亡率相应升高
10
如何判断是否充分透析
临床症状 体征
化验检查
充分 透析
透析充分性 指标
11
1 临床症状和体征
• 无尿毒症的临床症状 • 失眠 恶心 呕吐 乏力 纳差等
• 非高转运病人不应使用DAPD治疗 • 小分子物质和中分子物质的透析不充分
28
影响小分子物质充分清除的因素
残余 肾 功能
腹膜透析时
V
间
小分子 物
质清除
腹膜透析剂 量
腹膜溶质转 运功能
29
腹膜透析方案与充分透析
• 腹膜透析剂量
4*2.0=8.0
• 从小分子物质清除 的角度
• 增加每次透析液 剂量
• 对于无残余肾功能的透析病人 • 尿量在100ML/DAY以下 • 腹膜透析KT/V至少在1.7/WEEK以上
35
KT/V之外的临床问题
• 如果腹膜透析病人出现尿 毒症症状 • 即使病人的KT/V大于 1.7/WEEK • 除外尿毒症之外的原 因 • 增加透析剂量
腹膜透析处方调整
一、 腹膜透析处方调整
.
常用透析方式
1.持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 2.间歇性腹膜透析（IPD） 3.自动化腹膜透析(APD) 4.持续循环式腹膜透析（CCPD）
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
.24h透析交换 天更换3～4次透析液，每次2～3L， 白天交换3次,夜间1次至翌日，持续不断。
缺点: 清除中分子毒物有限。 用途：ARF，腹透植管后起始2周内，CAPD过程出现水钠潴留或
心衰。
自动化腹膜透析(APD)
.
用透析机代替手工，仅白天交换液3～4次
优点: 自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床
透析而减轻腹压，清除水及小分子物质佳 。
缺点: 费用较普通腹透高。 用途：ARF，CAPD过程出现水钠潴留或心衰。
生化异常：多因素所致
PTH PTH
全身系统疾病
钙
Vit D GFR<60ml/min
骨病（骨痛、 骨折）
磷
GFR<20ml/min FGF23 肾脏疾病
. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
腹膜平衡试验（PET）
.
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验
之后每6个月一次
.
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整
腹膜转运类型及特点
根据腹膜转运类型选择透析方式
腹膜透析管理系统主要流程
腹膜透析管理系统主要流程一、新病人基本资料登记1. 门诊或住院病人新入血透系统转入2.二、建立腹膜透析病历。
内容包括：1. 腹膜透析病历首页；2. 术前评估；3. 手术记录；4. 腹膜透析导管出口情况；5. 腹膜透析处方执行情况6. 透析处方调整记录；7. 腹膜透析随访（电话）记录；8. 腹膜透析家访记录；9. 实验室辅助检查；10.用药情况及腹膜平衡试验；11.透析充分性和残余肾功能记录；12.营养状况评估（SGA）；13.生活质量评估；14.腹膜炎记录；15.培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录。
注：对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。
三、透前疾病状态的评估1.对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体评估，明确诊断。
鉴别是急性还是慢性肾衰竭。
2.评估患者是否适宜腹膜透析治疗，评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况。
3.明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。
四、置管手术风险的评估1．心功能2．皮肤感染3．腹腔空间和有效腹膜面积5．心理和精神评估五、其他因素评估（能否够自行腹透操作、家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。
）六、腹膜透析处方制定初始处方的制定具体制定及调整流程图：1.初始透析处方的制定依据主要依据临床状态、体表面积及残余肾功能。
①临床状态；根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD或APD）,根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。
②体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。
③残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量幵始，或者适当缩短透析液的留腹时间。
在随访中必须加强残余肾功能的监测,及时调整透析处方。
根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量：⑴ 肾小球滤过率（GFR > 2 ml/min :CAPD 2.0 L X 2 〜4 次/dCCPD 2.0 L X 4 次（8 〜10 h/ 夜间）+ 0 〜2.0 L/ 日间⑵肾小球滤过率（GFR < 2 ml/min :CAPD 2.0 L X 3 〜5 次/dCCPD 2.0 L X4 次（8 〜10 h/ 夜间）+ 2.0 L X 1 〜2 次/ 日间2.初始透析处方的制定内容包括:透析模式:（CAPD/ APD/ IPD）根据病情选择；透析液的葡萄糖浓度: （1.5％、2.5％和4.25 ％三种）尽可能采用低浓度；每次交换量: CAPD 每次交换量为2 L交换次数与留腹时间: CAPD 治疗方案中，一般白天交换3 〜5 次，每次留腹时间为4 〜6 h ；夜间交换1 次，每次留腹时间为10 〜12 h 。
自动化腹膜透析初始处方设定与调整
自动化腹膜透析初始处方设定与调整APD的透析模式及透析剂量应强调个体化。
个体化腹膜透析处方的制订和调整有助于达到充分透析，提高患者生存率和生活质量。
一、APD初始处方的设定APD初始处方主要依据患者的临床状况（特别是容量状态）、身材及残余肾功能，并结合患者的饮食习惯、生活方式等进行设定。
体表面积大的患者需要较大的透析剂量，残余肾功能好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，一般首先从1.5%葡萄糖浓度的腹透液开始，密切观察患者腹透超滤量与容量状态的变化，如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可以适当提高腹透液的葡萄糖浓度。
1.残余肾功能（1）残肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）>2ml/min，推荐处方：NIPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）。
（2）残肾GFR≤2ml/min，推荐处方：CCPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）+2.0L×1次（日间）。
2.体表面积体表面积（body surface area，BSA）影响患者所需的透析剂量。
一般体表面积大的患者需要较大的透析剂量。
紧急起始腹透的APD处方：2005年欧洲最佳实践指南（EBPG）和2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南均指出，行腹透置管术后如需早期开始透析，可采用卧位低容量的透析方式。
APD处方灵活，可通过调整留腹容量降低腹腔内压力，对切口愈合影响较小，能够有效减少腹透相关并发症，故目前紧急起始腹透的透析处方多为APD模式，并根据患者的残余肾功能、体表面积和临床情况制订透析处方。
可参考国外学者建议（表12-1），根据患者实际临床情况进行调整。
国内常用处方：单次留腹容量1.0~1.5L，总循环治疗时间10~12小时，透析总剂量8~10L/d。
逐渐增加留腹容量，2周后开始维持性腹透治疗。
二、APD处方调整通常在腹透4周后进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。
腹膜透析——精选推荐
腹膜透析一、定义及概述腹膜透析、血液透析和肾脏移植是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。
腹膜透析与血液透析相比各具优势。
持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis , CAPD）具有设备简单、操作易行；对中分子物质清除更为有效及对残余肾功能保护较好等特点。
腹膜透析特别适合儿童、老年人和存在血液透析禁忌等人群，是特别符合我国国情需要的一种有效肾脏替代治疗手段，具有良好发展前景。
二、适应证和禁忌证（一）适应证1 ．急性肾衰竭或急性肾损伤（ARF或AKI）如何选择腹膜透析的时机、方式及透析剂量，应根据患者的临床状态与生化指标综合考虑。
2 ．终末期肾脏病（ESRD)( l ）各种病因所致的ESRD。
( 2 ）肌酐清除率（Ccr）或估算的肾小球滤过率（eGFR)＜10-15ml/min；糖尿病患者Ccr或eGFR≤15ml/min。
( 3 ）尿毒症症状明显者，即使没有达到上述数值，也可考虑开始进行腹膜透析治疗。
( 4 ）如出现药物难以纠正的急性左心衰竭、代谢性酸中毒或严重电解质紊乱，应提早开始透析。
3 ．急性药物与毒物中毒适于腹膜能够清除的药物和毒物，或尽管毒理作用不明，而临床需要的各种中毒患者均可选择腹膜透析。
尤其对口服中毒、消化道药物或毒物浓度高、或存在肝肠循环的药物或毒物；或不能耐受体外循环的重症中毒患者，腹膜透析有其独特的治疗优势。
4 ．水电解质和酸碱平衡失调对内科无法纠正的水电解质和酸碱平衡失调时，可选择腹膜透析。
5 ．其他内科或药物治疗难以纠正的下列情况：( l ）充血性心力衰竭。
( 2 ）急性重症胰腺炎。
( 3 ）严重高胆红素血症。
( 4 ）高尿酸血症等。
（二）禁忌证1 ．绝对禁忌证( l ）腹膜广泛粘连或纤维化。
( 2 ）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。
( 3 ）外科无法修补的疝。
2 ．相对禁忌证( l ）腹部手术3 天内，腹腔置有外科引流管。
腹膜透析标准操作规程(1)
• 拟建立腹膜透析培训中心的医疗单位应经省或直辖 市级卫生行政部门认可的专家委员会审核，合格后 方可建立。
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第 2 章 腹膜透析室（中心）结构布局
• 腹膜透析室（中心）应该合理布局，功能分区明确，符合功能流程 合理和洁污区域分开的基本要求，并达到医院感染控制标准。必须具 备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医护人员办 公区。二级（含）以上医疗单位的具备腹膜透析导管置管资质的腹膜 透析室（中心）可以设置手术室。
以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代 谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术。 • 腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭的有效肾脏替代治疗方法 之一，与血液透析相比具备下列特点：①持续性溶质交换，血液渗透 压变化平稳，心血管状态稳定，更适用于合并心血管疾病、特别是血 流动力学不稳定的患者；②持续性超滤，患者血容量变化平稳，可以 避免肾脏灌注不足和缺血，有利于患者残余肾功能的保护；③对中分 子尿毒症毒素的清除效果好；④乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等 传染病的交叉感染危险性低；⑤采取持续非卧床腹膜透析（CAPD） 的治疗方式，经培训后可由患者自己完成治疗，不需要护士，只需定 期门诊复查；⑥持续非卧床腹膜透析不需要特殊的医疗仪器，可以节 省血液透析所需的透析室、透析机、透析器和医护人力成本，降低治 疗费用。因此，腹膜透析更适合经济欠发达或交通不便地域，以及基 层医疗单位开展。
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第二篇 腹膜透析临床标准操作规程
• 第5 章 腹膜透析定义及概述 12 • 第6 章 腹膜透析的适应证和禁忌证 13 • 一、适应证 13 • 二、禁忌证 14 • 第7 章 腹膜透析的退出指征 • 第8 章 腹膜透析治疗前准备 17 • 一、患者的评估 17 • 二、患者宣教 17 • 三、置管术术前准备 18 • 第9 章 腹膜透析导管的置入及护理 20 • 一、导管的种类 20 • 二、导管置入术 20 • 三、置管术后早期护理 23 • 四、导管及出口处的护理 23 • 五、拔管指征 23 • 六、拔管后再置入 24 • 第10 章 腹膜透析处方制定及调整 25 • 一、初始处方的制定 25 • 二、处方调整
腹膜透析处方的制定与调整
超滤量(ml)
900
4.25%
1.50%
700
500
300
100
-100
-300 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
时间(小时)
腹膜平衡试验
制定透析处方的依据
残余肾功能 体表面积 腹膜转运功能 临床情况
容量负荷 钙磷代谢 血糖控制 饮食摄入
特点：
老年、女性、体型小、残余肾功能差、 容量负荷重、合并症多、血糖控制尚可
透析方案
1.5% PD-II 1300 ml Qd 2.5% PD-II 1300 ml Bid 夜间干腹
病例二
孙XX，女，63岁，20年来反复泌尿系感染， 半年来纳差、乏力、恶心、呕吐，查血肌酐 500 μmol/l，血压正常，尿量大于1500 ml/ 日，诊断为慢性肾盂肾炎、慢性肾功能不全， 开始腹膜透析治疗。
入院查体：BP 160/90 mmHg, HR 100bpm,H 156 cm, W 50 kg, 贫血貌，双下肺呼吸音减低，双下肢可凹 性水肿II度。
辅助检查：Hb 90g/l, ALB 35g/L, FBG 4-8 mmol/l， BUN18 mmol/l, SCr 711μmol/l
透析方案
开始腹膜透析时：BP 190/60 mmHg, HR 60bpm, H 170 cm, W 80 kg, 贫血貌，双下肺少量湿 罗音，心界向左下扩大，双下肢可凹性水肿I 度。尿量270 ml/d, BUN 23.5mmol/l, SCr 733 μmol/l
透析方案1.5% PD-II 1500 ml Tid，夜间干腹。 KT/V=2.0, CCr=69.5 l/wk
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腹膜透析的基本方式 CCPD
CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式 NIPD
NIPD Night Intermittent Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式 IPD
IPD Intermittent Peritoneal Dialysis
增加腹透液浓度的变化 ——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐
渐下降，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时
应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担
✓ Creatinine Clearance >45L/wk for APD ✓ Continuous Therapy (middle molecule clearance)
中国腹透SOP 2010
✓ 每周KT/V urea ≥1.7
容量平衡的临床目标
项目
血压
标准
正常或高，不需或需使用降压药
备注
血压和容量关系错综复杂
在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌 酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患 者腹膜溶质转运类型。
D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除 越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越 差。
根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高 转运；高平均转运；低平均转运；低转运。
腹膜透析的处方 腹膜平衡试验
腹膜透析的处方 处方的内容
透析处方
透析方式 透析液种类 透析量 透析液浓度 保留时间
腹膜透析的处方 透析液的种类
PD-2 氨基酸
PD-4 葡聚糖
腹膜透析的处方 处方的内容
透析处方
透析方式 透析液种类 透析量 透析液浓度 保留时间
处方制定与调整的目标
✓ 溶质平衡 ✓ 容量平衡
腹透的溶质清除目标
腹膜透析的处方 处方的内容
透析处方
透析方式 透析液种类 透析量 透析液浓度 保留时间
腹膜透析的基本方式 CAPD
CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式 DAPD
DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis
体位
– 卧位>立位&因素
增加方法
渗透压差↑ 腹膜对水的通透性↑
增加透析液葡萄糖浓度； 减少透析液留腹时间； 夜间干腹 预防腹膜炎，防止腹膜增厚
有效腹膜表面积？ 腹腔内静水压↓
面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量
减少留腹透析液剂量
淋巴回流量↓
减少留腹透析液剂量，减少 腹膜淋巴管开放的药物？
K/DOQI 2006
✓ Kt/V urea ≥1.7 / wk for all types of PD ✓ No Creatinine Clearance Target ✓ Continuous Therapy (middle molecule clearance)
ISPD 2006
✓ Kt/V urea ≥ 1.7 / week for CAPD and APD
*Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16
溶质浓度差↑ 有效腹膜面积↑ 温度↑
减少透析留腹时间，增加透 析次数；增加留腹剂量
增加留腹剂量；应用血管活 性物质？
透析温度不应低于37℃
有效弥散距离↑
预防腹膜炎，防止腹膜增厚
透析时间↑
夜间湿腹
影响对流转运的因素
对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时 就增加对流转运。
水的转运
主要靠超滤完成 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度：
增加腹透液剂量时的变化
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐 基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小 时，浓度梯度增加，清除增加。
有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加。 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。
腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 与淋巴回流有关。
病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量
（淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口 汇入淋巴系统）
影响淋巴回流的因素
腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析的基本原理
腹膜透析的基本原理
溶质的转 运
水的转运
腹膜的解剖阻力
腹膜毛 细血管
腹腔
腹透液
❖ R1腹膜毛细血管内不流动液体层 ❖ R4腹膜间质
❖ R2毛细血管内皮细胞
❖ R5腹膜间皮细胞
❖ R3毛细血管基底膜
❖ R6腹膜内不流动的液体层
溶质的转运
弥散转运
由膜两侧的浓度梯度决定，高浓度 一侧向低浓度一侧转运。肌酐、 尿素氮等小分子代谢废物主要通 过弥散清除
加重，只是在为增加超滤时采用，或进行 APD时。
增加CAPD 的清除率：最主要三 种选择
✓增加交换次数 ✓增加留腹液量
✓提高透析液浓度
腹膜溶质转运特性的检测
腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test,PET)
1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的 溶质转运特性。
由膜两侧的超滤率决定，水由毛 细血管向腹透液超滤时，伴有 溶质转运。中分子代谢废物主 要通过对流清除。
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、 毛细血管表面积及通透性
腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、 超滤、电荷的作用
透析液：生物相容性、渗透压
增加弥散转运的方法
影响因素
改善方法
体表水肿 不肿
最低标准*
体重
干体重？目标体重或理想体重 “Wizemann”不出现任何低血压或高血压的体重 “Thomson”体重低于此值就出现低血压
体重是水分、肌肉和脂肪的 总和,不易掌控
心胸比例 男<0.5，女0.5-0.55 - 还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等
无法判断脱水量 左室肥厚、心包积液、横位 心；吸气程度、测量部位等 影响因素