胆道系统解剖

胆道系统解剖

胆道系统包括肝内、外胆管、胆囊和胆总管末端及Oddi括约肌，起始于肝内毛细胆管，终止于十二指肠乳头。

左、右肝管和肝总管左、右肝管为一级分支，左内、外叶，右前、后叶胆管为二级分支，各肝段胆管为三级分支。左肝管较细长（2~4cm），右肝管略为短粗（1~3cm）。左、右肝管出肝门后在肝门部会合形成肝总管（长2~4cm，直径0.4~0.6cm），其下端与胆囊管汇合成胆总管。

胆囊管长约3cm，粗约0.3cm。胆囊管大多呈锐角开口于胆总管之右侧，但常有变异，可开口于肝总管前方和后方或左侧壁；甚至于与肝总管并行向下开口于十二指肠后段或直接单独开口在十二指肠；胆囊管也可很短或缺如。胆囊管内的粘膜有5~7个螺旋状的皱襞，称为Heister 瓣，有节制胆汁出入的功能，可使胆汁贮藏在胆囊内被浓缩，胆囊不至于胀满或过于萎缩。

胆总管长7~9cm，直径0.6~0.8cm，当胆总管下端有阻塞现象时，其直径可有明显的扩张，慢性炎症者偶尔也可变得异常狭窄。胆总管在解剖上可以分为四段：

1.十二指肠上段起自肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。其后方为门静脉，左侧是肝固有动脉。

2.十二指肠后段紧贴十二指肠球部的后面下行。其后方为腔静脉，左侧为门静脉和胃十二指肠动脉。

3.胰腺段起自十二指肠球部下缘，止于十二指肠降部后内侧壁。此段胆总管在2/3的人体中是贯穿在胰腺头部的组织中通过，另1/3则在胰头部后面的沟内下行。

4.十二指肠壁内段–是胆总管在肠壁内斜行向下的部分，长约

2cm，其中部扩大称为乏特（Vater）壶腹，出口处的括约肌称为奥狄（Oddi）括约肌。Oddi括约肌是调节胆、胰管开放及内压的总括约肌。出口处直径约0.6cm，周围粘膜隆起呈乳头状，称为乏特（Vater）乳头，距幽门约10cm。约70%~85%的胆总管壶腹部是与胰管汇合在一起，共同出口入肠管。但15%~30%主胰管单独注入十二指肠。

控制胆、胰管开放及其内压的括约肌可分三部分：①胆总管括约肌，为胆总管穿过十二肠壁的部分，有时向十二指肠外还延伸2mm。②胰管括约肌，胰管末端部分。③乳头总括约肌（Oddi括约肌）。临床上Oddi 括约肌出现瘢痕狭窄或壶腹部结石嵌顿时，单纯切除Oddi括约肌，保留总管括约肌，一般不会出现肠液反流，即使同时切开部分胆总管括约肌（不超过1.1~1.5cm），也仍有部分控制能力。但胆总管切开长度超过十二指肠壁以外时，胆道会丧失关闭能力，同时也会产生肠内容物的反流和上行感染，甚至因切透肠壁引发胆汁性腹膜炎的危险。

胆囊长8~12cm，宽3~5cm，容积约30~60ml，胆囊可分底、体、颈三部分。底部通常只向下、前方，贴近十二指肠和横结肠，且有时与前腹壁相接。体部漏斗状，紧贴胆囊窝内。颈部在胆囊窝的最深处，常呈S状弯曲，其与胆囊管相接处有一囊状凸出（Hartmann囊），胆囊结石常藏匿此处。

胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉或副右肝管在此区内穿过。胆囊管和肝总管汇合夹角上方有一个淋巴结（V形淋巴结），这是胆道手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。

胆囊动脉通常源自肝右动脉，偶有（15%）来自肝左动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉甚或肠系膜上动脉，且有时不止一支。通常胆囊动脉自肝右动脉分出后，在右肝管之后方（有时在前方）横过到达胆囊颈部，再分成前后二支分布至胆囊壁。

胆总管血供主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝右动脉。在行肝移植作供肝修剪时应特别注意保护这些血管免受损伤，以降低术后胆道坏死和狭窄等胆道并发症。

肝右动脉本身也可能有很多变异：①自肝固有动脉分出后在总肝管前面横过，然后进入肝门；②可先向前走，到达胆囊颈部上缘以后再突然向后进入肝门；③如胆囊有较长系膜，肝右动脉可先在胆囊系膜中经过，然后再进入肝右叶；④当胆囊因慢性炎症而有粘连时，肝右动脉也可能被牵拉至异常位置。这些变异时易造成肝右动脉损伤，手术时需注意。

胆囊静脉通常与肝外胆道静脉一并注入门静脉入肝。

胆囊淋巴胆囊的淋巴引流入胆囊颈部和胆总管周围的淋巴结，在胆囊管与胆总管交界处，与肝内和肝十二指肠上、中、下淋巴结群有吻合。故胆囊一旦发炎或有癌变，常可引起肝脏或胆总管周围的淋巴结肿大和转移。

胆囊和胆道的神经来自腹腔神经丛的迷走神经和交感神经，胆囊切除术时若过度牵拉胆囊有因迷走神经兴奋，可诱发胆心反射出现所谓的胆心综合症，严重者可致心跳骤停。

胆心综合征：是胆道系统疾病（胆囊炎、胆结石）等，并通过神经反射引起引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧-需氧失衡），从而引起心绞痛、心率不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。

临床症状：

1.先有胆系疾病再继发心脏症状；

2.心前区有程度不同的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，有的可持续数小时，常有心悸、心跳不规则及心电图出现心肌缺血改变；

3.心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发，使用硝酸甘油或救心丸不易缓解，而用阿托品、杜冷丁则可缓解.

发生机制：1）.心、胆同受植物神经支配，二者在胸4，5脊神经处有交叉。当胆囊感染，胆道阻力增加时，发射性引起冠状动脉收缩。

2）胆石症与冠心病发生与脂质代谢失衡有关。

临床治疗：

病例选择标准

排除冠心病、高血压患者，均有胆石症病史、症状及体征，同时伴有不同程度的心慌或心前区不适、胸闷等，经B超检查已确定结石的大小、部位，心电图检查表现:窦性心动过速或T波异常，部分导联心肌缺血等不同程度心肌损害。

治疗方法

感染严重时用氧氟沙星100ml静滴，2次/日，疼痛消失3天后停药。舒胆通口服40mg/次，日3次，参麦注射液40ml加入葡萄糖液中静滴1次/日，15天为1个疗程，结束后做心电图复查。

疗效判定标准

显效:症状、体征完全消失，复查心电图正常。有效:症状、体征基本消失，心电图显示:无心肌缺血，仅部分T波异常。无效:症状体征有缓解，心电图无改变。