卒中指南解读

一、概述

结合 2010 年版的医生的急性缺血性卒中治疗的指南，阐述急性缺血性卒中护理中应该注意的问题。

二、急性缺血性卒中治疗的重要性

急性缺血性卒中是全球第二位死亡原因，无论是发病人数、患病人数、死亡人数、还是伤残负担，上升速度非常快。在中国，是居首位的致死原因，每年有 250 万人新发卒中， 160 万的人死于卒中，现存脑卒中患者近 700 万，卒中的致残率是 75% ，卒中的复发率是超过 30% ，每年我们国家用于脑卒中治疗费用大概是 400 亿。 09 年和 06 年相比，无论是城市或者农村这个整体的花费都上升 1.41 倍。

特点：高发病率高致死率高致残率高复发率高费用

三、改善急性期治疗，可降低死亡率

Get With The Guideline 叫 GWTG ， ( 跟着指南走 ) 目前是全球最成功的卒中医疗质量改进项目，得出了一个结论：如果能改善急性期的治疗，就可以降低这个整个卒中急性期的死亡率。减少住院的平均日，减少整体花费。如果能够在急性期，尽早的进行溶栓治疗，能够完善进行Ⅰ级和Ⅱ级预防，能够早期的抗栓、抗凝、降脂、戒烟，做一些Ⅱ级预防教育，患者的复发率、死亡率甚至费用都会降低。急性指南依从性越高，患者的愈后相对越好；宣传普及率越高，医疗负担就越小。中国近十年，特别是在北京缺血性卒中的Ⅱ级预防很好。

（一）措施

抗栓治疗是急性缺血性卒中的关键措施。包括两个概念，一是溶栓，二是抗栓。抗栓大部分是抗血小板，但有一部分房颤心源性的病人指的是抗凝。

（二）药物

美国的心脏病协会和动脉粥样硬化指南协会的指南推荐急性缺血性卒中的抗血小板药是阿司匹林。当时氯吡格雷不可以用于急性缺血性卒中急性期，它的疗效没有被证实。 2012 年的美国的胸科医师学会的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》，中国目前应用的《 2010 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，以及 08 年欧洲的指南，都推荐阿司匹林。中国的指南指出，对于不符合溶栓适应症而且没有禁忌症的缺血性脑卒中患者应该在发病后尽早给予口服阿司匹林，剂量是 150-300mg/ 天。在急性期后可改为预防剂量就是

50-150mg/ 天。

四、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 版》推荐意见

（一）《指南》修订过程

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 年版》是中华医学会神经病学分会脑血管病学组集体撰写。2002 年开始写， 05 年初在全国开始推广， 07 年开始正式推出， 10 年得出修订版。它修订的原则是循证医学证据。那么我们除了就是要考虑循证、共识之外，也要参考我们国家的具体国情。

（二）《指南》推荐意见

我们应用卒中指南，推荐的急性期诊断和治疗的程序如下。首先进行评估病史的询问、查体，然后进行脑组织和血管一些方面的检查、实验室的检查。通过上述检查排除其它疾病，诊断脑梗死，之后进行分析，然后进行后续的治疗。一般的处理是医疗护理都涉及到吸氧、呼吸支持、那么心脏、还有一个体温、血压、血糖、营养支持。特异性治疗指的是抗血小板、抗脂，然后进行神经保护和其它的一些疗法。急性期还有一些并发症，例如大面积的脑梗死的时候会有水肿，大面积梗死的时候合并出血。有一部分的病人合并癫痫，会有吞咽困难，会有继发的呼吸道感染，排尿困难，泌尿系统感染，下肢深静脉血栓形成，以及肺栓塞。指南里都给出了相应的处理意见。

评估病情严重，国内或者国际通用的，就是 NIHSS 量表。对所有的疑似卒中病人来，我们首选的第一步的检查就是平扫脑 CT ，这个 CT 是Ⅰ级推荐的，因为 CT 对于出血的识别优于核磁，对所有卒中的病人在不知道他是出血或者缺血的时，第一时间要做的就是头部 CT ， CT 必须建立患者通道，只有 CT 没有出血，病人才能进入溶栓的渠道。 CT 三个小时没有得到结果的话，就错过溶栓时期了。在急性期我们要进行血常规、血小板、凝血时间、血糖、肝肾功能、电解质的检查、心电图的检查、要进行氧饱和度的监测。如果病人诊断没有明确之前，要进行毒理学的筛查、血液酒精水平的筛查测定、动脉血气分析、腰穿、脑电图；还要做血糖的测定，排除病人有低血糖；还要做妊娠试验，病人在妊娠期不能溶栓。

血管方面检查，要做颈动脉椎动脉和颅内的血管彩超、锁骨下血管超声；在急性期，如果做不上核磁，经颅多普勒的超声可以帮助我们早期发现血管的问题，而且现在的技术可以发现微分子；血管成像可以选择MRA ，还进一步选择 CTA 或者 DSA ； DSA 造影结果显示出现问题，就涉及做介入治疗。

脑梗死的诊断在我们指南里，是这么命名的：急性起病，伴有局灶性神经功能缺损，症状持续没有缓解， CT 排除了出血，可以诊断为脑梗死。

1. 综合推荐意见

诊断成脑梗死之后，《指南》的推荐意见为：疑似卒中的患者进行头颅 CT 平扫（Ⅰ级推荐）；进行血液学、凝血功能和生化的检查、心电图的检查；进行 NIHSS 评分（ NIHSS 评分溶栓 4 到 25 分，可以给患者溶栓，患者评分低于 4 分或者高于 25 分，不能溶栓，所以这个 NIHSS 评分是急诊必须要做）；血管

病变的检查（在症状出现的早期我们不着急做此类检查，因为过分强调此类检查，可能会耽误其它的治疗和处理）。

2. 抗血小板意见

如果病人不符合溶栓适应症，应该立即给予阿司匹林 50 ～ 325mg/ 日（ I 级推荐， A 级证据）。急性期以后改为预防剂量 50 ～ 150mg/ 日；溶栓的患者要在溶栓 24 小时以后复查了头颅 CT ，超过 24 小时病人没有出血，没有使用阿司匹林的禁忌，才能使用抗血小板药物；对阿司匹林不能耐受的，那么我们推荐是氯吡格雷（ III 级推荐， C 级证据），但对中国人来讲还是首选阿司匹林。

3. 降脂治疗意见

说伴有多种危险因素的，就是患者有明确的动脉硬化，但是没有确切易损斑块（指在超声报告里显示斑块是个低回声，或者混合微伤，说明斑块是个不稳定斑块，是破裂的），或者是 LDL 低密度胆固醇大于 2.07 时应该把 LDL 降到 2.07mmol/l 以下，或者使 LDL 下降 40% （这是 10 年卒中的指南，但是最新的 14 年的指南指出要把 LDL 降到 1.8 ，但在血脂方面有争议的。因为 LDL 事实上在有些方面它是有益处的，所以也不能无限制的把它降低）。

4. 血压控制意见

要结合患者的基础血压，区分患者脑梗死初期还是脑梗死稳定期，区分患者是大动脉粥样硬化型还是小动脉闭塞型，还要结合患者颅内外血管的狭窄程度，侧枝循环的建立，心肾功能是否稳定，然后综合进行血压的防治。如果进入恢复期Ⅱ级预防时，指南目前推荐血压的防治应该在控制在 140-80 。

5.超早期溶栓

1 ）《指南》关于超早期诊治的溶栓推荐意见

2010 年版的《脑血管病诊治指南溶栓》建议收缩压 < 180 mm Hg ，舒张压 <100mmHg 。缺血性脑卒中24h 之内血压升高谨慎处理，如果不溶栓，就放宽到 200/110mmHg 再降压。血糖超过 11 ． 1 mmol/L ，就做胰岛素治疗，血糖低于 2 ． 8 mmol ／ L 应该马上给予高糖， 10 ％～ 20 ％注射液或者口服。患者如果没有吞咽困难，无需补充额外的营养；如果不能经口进食，要做鼻饲或者做 PEG （胃肠的造瘘）。

对于缺血性脑卒中发病 3 小时之内 , 所有检查结果必须都出来。（ 1 级推荐， A 级证据）； 3 ～4 ． 5 h ，是放宽的时间（ B 级证据）。时间越长，病人溶栓成功率越低，出血的风险也就加大。根据严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA0 ． 9 mg ／ kg ，最大剂量按照 0 ． 9 mg ／ kg ，但是患者如果体重超过限数，最大剂量不超过 90 mg 。 10 ％是在最初 1 min 内静推，剩余的是 1 h 内滴完， 24 h 内严密监护患者（ 1 级推荐， A 级证据）。