全身麻醉

国内外全身麻醉技术研究与使用情况

全身麻醉是指使用药物使人体全身暂时失去知觉，其目的在于解除患者手术的痛苦同时保证患者的安全，并尽可能增加患者的康复机会。全身麻醉的发展始于19世纪40年代，1846年10月，Morton在哈佛大学麻省总医院当众示范乙醚麻醉于手术病人获得成功，揭开了全身麻醉序幕。经过广大麻醉工作者160余年的不懈努力，全身麻醉已经可以用于几乎所有外科手术及检查。经过160余年的发展，全身麻醉已经发展成为一个包含多种实施方法的麻醉技术段。粗分如下：

1.全麻（非插管）

全麻（非插管）是指在保留病人自主呼吸的前提下，通过静脉或呼吸道各自单独给药或静吸复合给药以达到使病人全身暂时失去知觉。在麻醉过程中不进行气管及支气管插管或置入喉罩。

1.1现状

全麻（非插管）是最早应用临床的一种麻醉方法。1846年Morton所演示的乙醚麻醉即为非插管全麻。因为该种麻醉方法的安全性不高及效果不确切在当时并未能广泛使用。随着新药物的产生及麻醉监护技术的发展，现在该麻醉方法已经广泛使用于门诊、病房、手术室中各种手术及检查。

1.2应用范围

门诊短小手术及检查，对肌松要求不高可以保持自主呼吸的病人的麻醉，或者与局部麻醉或神经阻滞麻醉复合使用。

1.3术中管理

1.3.1实施方法：门诊短小手术及检查的全麻（非插管）一般使用全凭静脉麻醉。可以视情况单独使用镇静药或镇痛镇静药复合使用。在手术室中进行的全麻（非插管）可以使用静吸复合麻醉，但大多使用全凭静脉麻醉。

1.3.2监护：术中需对病人的呼吸、无创血压、心电图、脉搏氧饱和度等进行监测。同时备好急救药物、设备及气管插管用具。

1.3.3气道管理：在全麻（非插管）过程中，病人可能出现一过性的呼吸抑制或持续性的呼吸道梗阻。当呼吸抑制或呼吸道梗阻出现时，可发现病人的呼吸动作消失或虽有呼吸动作但口鼻处无呼吸气流出现，同时伴有不同程度的PaO2降低。出现上述情况时可先给予托下颌同时面罩吸氧处理。一过性呼吸抑制待药物作用高峰过去即可缓解。若为持续性呼吸道梗阻，可先改变病人体位如去枕、使病人头偏向一侧等。效果不佳时可置入口咽通气道、鼻通气道或面罩通气道等以保持病人呼吸道通畅。

2.全麻（气管插管）

2.1现状

早在Kahn在1901年就发明了气管内插管术，随后紧闭式麻醉（1915 ）及紧闭式麻醉中应用CO2吸收器（Waters，1923）相继问世。全麻（气管插管）正式进入麻醉这个大家庭。全麻（气管插管）的出现和广泛使用打开了很多手术禁区。由于全麻（气管插管）的安全性高，适应症广泛，现在已经成为世界上最常用的麻醉方法，被广泛使用。而根据需要和用途的不同现在气管插管也已发展出多种不同的类型，

如：普通型气管插管、加强型气管插管、经口异性气管插管、经鼻异型气管插管等等。这些插管满足了不同情况的需要，充分保证了麻醉及手术的安全。

2.2应用范围

2.2.1对生命器官功能（特别是自主呼吸）有较大干扰的手术或有创性检查，如心脏外科手术，腹腔镜手术等；

2.2.2手术创伤大、手术时间冗长或同时进行多部位手术者；

2.2.3必须在机械通气条件下进行的手术或检查；

2.2.4在全麻下进行手术而不方便进行呼吸道管理的，如俯卧位手术、坐位手术等；

2.2.5在全麻下进行手术而有返流误吸危险的，如饱胃病人、口腔或鼻咽部手术。

2.3术中管理

2.3.1实施方法：诱导时可采用静吸复合诱导或静脉诱导，一般成人多采用静脉诱导法。在小儿手术中，由于建立静脉通路时的疼痛常引起小儿哭闹、不合作和心理伤害，故在欧美等国家仍普遍采用吸入麻醉药进行诱导，待患者意识消失并进入麻醉状态时，再开放静脉并静注肌松药和其他辅助药物后行气管插管。维持时可采用全凭静脉麻醉或者全凭吸入麻醉，也可以采用静吸复合麻醉。拔管一般在病人肌松恢复，有吞咽反射后进行，拔管后将病人送至麻醉恢复室观察。危重病人或因其他原因不能拔管的病人可带管回ICU或病房。

2.3.2监护：术中常规持续监护病人的无创血压、心电图、脉搏氧饱

和度、呼末CO2气道压、麻醉深度。对于危重病人或手术创伤大时间长的病人应同时监测动脉压（有创）和中心静脉压。同时术中间断性监测病人的血糖、血气、电解质等生化指标。有条件的可进行肺毛细血管楔压和心排出量的监测。同时备好急救药物及设备。

2.3.3气道管理：气管插管的深度成年男子应不超过22cm，女子不超过21cm，儿童应不超过12+年龄/2 cm。气管导管的气囊的压力要适当。如导管留置时间较长，每2h需放松气囊10min，以免气管壁组织受压坏死。气管导管需要妥善固定，防止滑脱。潮气量设置应为（8－10）×体重ml，呼吸频率一般设置为12/min。

3.全麻（支气管插管）

3.1现状

全麻（支气管插管）技术始于1950年，现在已经在全球获得广泛的使用。

3.2应用范围

咯血、肺部感染、支气管肺泡灌洗等手术是全麻（支气管插管）的绝对适应症。全麻（支气管插管）也可以用于各种胸科手术，如：食道中上段肿瘤，肺癌，纵隔肿瘤等。

3.3术中管理

一般男性适用39－41F，女性适用35－37F。进行支气管插管时一定要确定好深度，以免插的过深或过浅。上下两组气囊都要适当充气。固定要牢固。

4.全麻（喉罩置入）

4.1现状

20世纪80年代在英国首先使用于临床。由于其操作简单、麻醉要求低且通气效果较理想等优势，已广泛用于困难气道的处理、短小手术的全麻以及紧急气道的处理等，并成为一种可由非麻醉和急救科医生所熟练掌握的人工气道技术。

4.2应用范围

4.2.1主要适用于无返流误吸风险的手术麻醉，尤其是非预见性气管插管困难的病人；

4.2.2颈椎不稳定病人施行气管插管需移动头部而有较大顾虑时；4.2.3短时手术需人工通气或保留自主呼吸通气的病人；

4.2.4紧急气道处理和心肺复苏时及时建立人工通气等；

4.2.5饱食、腹内压过高、有高度返流误吸风险的病人，张口度过小（<2.5～3.0cm）的病人；咽喉部感染、血管瘤和组织损伤等病变的病人；通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人等不适用喉罩。

4.3气道管理

放置喉罩需位置适当，充气喉罩充气压力不可过高。应用中应密切关注漏气情况及有无上腹部膨隆，必要时可暂时将喉罩套囊放气，经鼻放置胃管吸引后，拔除胃管再继续行喉罩充气并通气。

5.困难气道处理

5.1困难气道的定义及评估

5.1.1困难气道的定义：困难气道是指经过正规训练的麻醉医生或急