重症肺炎的抗感染策略

高凝状态 全身炎性反应
急性器官衰竭 低血压 灌注不足
液体复苏治疗仍然难 以纠正低血压
重症肺炎是一种进行性疾病， 可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡
脓毒症的发展过程
Bacteremia (fungemia)
Systemic Inflammatory Response Syndrome
Severe Sepsis Septic
Sepsis
MODS
Shock
重症肺炎诊断标准
•
重症社区获得性肺炎(SCAP) – 诊断： 符合1项主要标准，或3项次要标准 主要标准
① 有创机械通气 ② 脓毒性休克需要血管加压素 ③ 低血压需要积极的液体复苏
次要标准
① 呼吸频率≥30次/分 ② PaO2/FiO2≤250 ③ 多肺叶浸润 ④ 意识模糊、定力向障碍 ⑤ 高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl） ⑥ 感染致白细胞减少（<4×109/L） ⑦ 血小板减少（<100×109/L） ⑧ 低体温（肛温<36℃） ⑨ 低血压需要积极的液体复苏
降阶梯治疗 (De-escalation Therapy)
应用广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间) 随后(48~72小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比
Rello J et al.Chest. 2001;120(3):955-70.
降阶梯治疗明显降低 未充分治疗的患者比例和患者死亡率
首先，患者是否存在MDR感染风险是选择药物的关键
其次，不同高风险因素通常也可帮助判断是何种MDR菌感染，从而 选择更适合的经验性治疗方案
1. 程齐俭.中华结核和呼吸杂志.2012；35(4)：313-316. 2. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416
0 9 1 2 30
免疫 应答
临床 应答
影像 反应
吸收延迟
3
4
细菌清除的天数不同的病人并不相同
治疗天数
31
Aliberti S,et al.Semin Respir Crit Care Med. 2012 Jun;33(3):284-91.
肺炎的治疗转归
早期临床恶化 1 晚期临床恶化 2
疾病严重程度
“善始”与“擅终”
重症肺炎的抗感染策略
重症肺炎概述
•
重症肺炎包括：
重症社区获得性肺炎(SCAP)、
重症医院获得性肺炎(SHAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) • 重症肺炎危害严重
– 国外研究：近5%-10%的CAP患者为肺部重症感染患者，需要入住
ICU，病死率在25%-50%之间2；另有研究显示，SHAP 死亡率亦高，达37.9%3
B组：有铜绿 假单胞菌感 染危险因素
肺链 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺链 流感嗜血杆菌 需氧G－杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 肺链 流感嗜血杆菌 混合感染 需氧G－杆菌 金黄色葡萄球 菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 肺链 需氧G－杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 A组常见病原体 +铜绿假单胞菌
入院时
入院后
重症肺炎的特点
• 病情凶险，进展迅速
• 宿主常常自身免疫功能低下
• 宿主常合并其他基础疾病或脏器功能不全
• 常存在耐药菌及多重耐药菌的感染 • 合并医源性因素影响与损害，如机械通气
局部感染
下呼吸道感染，轻度肺炎 肺部扩散
急性呼吸衰竭
严重 脓毒症
系统性感染
菌血症
脓毒性休克
多器官衰竭
医院获得性肺炎病原菌
早期 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 入院天数 1 3 5 10 嗜麦芽窄食单胞菌 15 20 中期 晚期
当前耐药形式严峻
在我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高， G-菌以ESBL为主
检出率(%)
6013/11860
3033/6000
降阶梯治疗患者未得到充分治疗 的比例明显下降 与升阶梯相比，降阶梯治疗方式 显著降低患者死亡率
充分治疗患者百分比
P<0.05 P=0.02
患者百分比
n=60
n=73
死亡率 一项前瞻性、观察性队列研究，对美国20家ICU共398例 疑似VAP患者进行研究
一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性 观察性研究 1.Morel J et al. Critical Care 2010, 14:R225 2. Kollef MH,et al.Chest 2006; 129: 1210-1218.
AUC: PCT: 0.94 CRP: 0.89 IL-6: 0.78
与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标 （PCT与其他指标相比，P均＜0.001）
[9] Müller B et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Critical Care Medicine 2000;28(4):977-983.
PCT和CRP
对预测、诊断、评估重症感染意义重大
降钙素原(PCT)
•作为一种全身性细菌感染 的新型 生物标志物，具有较高的敏感性 和特异性1 •健康生理状况下血中几乎不能检 测到，PCT与细菌内毒素、肿瘤 坏死因子和白细胞介素-6的刺激 作用相关2 •可用于区分重症感染和一般感染， 以及预测重症感染的严重程度1,3
肺炎的治疗反应
A
1. 肺泡内细菌数量 2. 免疫反应水平 3.症状和体征的严重度
如何定义治疗反应
肺 炎 严 重 程 度
时间点
判断标准
判断表述
4.肺内炎症病灶的清除 1天 3天 1 2 3 4 7天 2周 一月 5 6 7 8 2.理化指标 3.影像学表现
1.临床症状和体征
治疗失败
病情进展 无反应
微生 物 应答
2687/6981
6723/42415
6012/42415
81/2073
产ESBL大 肠埃希菌
MRSA
产ESBL克 雷伯菌属
不动杆 菌属*
铜绿假单 胞菌*
耐万古霉素 屎肠球菌
*在G-菌中的检出率 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329
进行MDR菌感染风险因素分层， 是经验性治疗重症肺炎的关键步骤
• 临床和影像学诊断特异性很低
• 责任病原体诊断困难 • 细菌多重耐药日益严重 • 临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗） 结合存在政策和实践能力上的障碍
如何 抗感染治疗
重症肺炎抗感染治疗
“善 始”
什么时候开始？ 怎么开始？
第一时间抗感染
包括必要时的侵入性 步骤 (BAL…)
采集标本
有条件时. 革兰氏染色!!!
重症肺炎初始抗感染治疗
是否 感染 感染 部位
重症 肺炎
MDR
感染 病原体
类似肺炎的疾病
类似疾病类型 感染性疾病 非感染性疾病 相关疾病 心内膜炎，脑膜炎，关节炎，心包炎，胆囊炎 充血性心脏衰竭，心肌梗死，肺栓塞，肺梗死，肺癌， 肺挫伤，肺不张，术后支气管阻塞，异物，肺部积液， 胰腺炎 炎症疾病 不明原因的组织结构性肺炎，过敏性肺炎，嗜酸性粒 细胞性肺炎，结节病，韦格纳肉芽肿病，急性间质性 肺炎，肺泡出血 药物不良反应 急性呼吸衰竭 药源性发热
MDR铜绿假单胞菌感染
Biblioteka Baidu始充分治疗
Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
“重锤猛击”≠ 简单的“大包围”
经验性起始治疗注意点
• 重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌 同样可以导致重症感染； • 社区获得性感染和院内获得性感染的高危 因素有所不同； • 客观评价耐药监测的流行病学数据的参考 价值
个体化的原则
—“到位而不越位”
重症肺炎抗感染治疗
“擅 终”
《谏太宗十思疏》 "善始者实繁，克终者盖寡。” 什么时候停止？ 怎么停止？
抗感染治疗的计划外结果
“ ‘附加损害’ 指的是抗生素治疗造
成的生态学负面作用，即选择出耐药
菌以及发生多重耐药细菌的感染或定
殖。”
Paterson DL. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S345
– 国内研究：SCAP和SHAP病死率比国外更高，分别达45%和58.5%， VAP的死亡率在24%~76%之间5
2. Minerva Anestesiol. 2011 Sep;77(9):902-10 4.易慧等.中华医院感染学杂志.2008;18(1):56-58
2Control.2009;37(2):143-9 3. Connelly SM et al.Am J Infect 5.邱海波.2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座..2006年9月1日
无反应肺炎 A B 5
早期临床起效 3
晚期临床起效 4
0
1
2
3
4
5
6
7
32
(天)
ATS Guidelines for CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730, 2001
入院时
1周后
抗炎+激素治疗
2周后
抗炎治疗
3周后
激素治疗
最终诊断 CAP COP
• COP即隐源性机化性肺炎,是一种原因不明的、 具有特征的临床病理综合征： 1.疾病初期病人有流感样症状，且有短暂 的进行性呼吸困难； 2.胸部X线和CT显示斑片状阴影； 3.组织病理学检查可发现肺泡管内有明显 的机化。
1.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-609 2.张宗新.检验医学.2006;21(2):117-119. 4.卓晓峰等.中国医疗前沿.2010;5(19):64-65
3.Uzzan B et al.Crit Care Med.2006;34(7):1996-2003
PCT、CRP、IL-6和乳酸 诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性
多重耐药G-菌感染高危因素汇总
细菌
产ESBL肠杆菌感染
共同点
不同点
• 尤其与既往接受头孢菌素或 青霉素治疗相关
碳青霉烯耐药肠杆菌感染
MDR鲍曼不动杆菌感染
• 长期住院(>14天) • 入住ICU • 插管(如尿路插管、中心静 脉插管、经鼻胃管) • 机械通气 • 既往接受抗菌治疗
• 意识障碍 • 入院时，基础功能差(肾功能 不全)；伴有相关基础疾病( 如神经系统疾病,糖尿病) • 先前接受碳青霉烯类治疗 • 鲍曼不动杆菌定植；过度碳 青霉烯类使用 • 住院时间更长，多>20天 • 化疗、皮质激素治疗、外科 引流、全身营养、粒细胞缺 乏(粒细胞计数<500/mm3)
• 临床上明确微生物报告常 需要在标本送检3天后获得
• 若要等到微生物报告后方给予抗菌治疗方
案，对于中重度感染患者来讲，延迟治疗 可导致病死率明显上升，因此对于中重度
感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案
经验性治疗时，对患者的MDR危险因素的识别及不同MDR风险因素判断是关 键。通常从以下两方面进行判断：
迅速检测
开始给予足够广谱的抗生素
Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4
(1小时内?)
抗感染治疗时机
100 80
病死率 (%)
60 40 20 0
0–30′
30′–1h
1–2
2–3
3–4
4–5
5–6
6–9
9–12
12–24
24–36
>36
休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）
PCT浓度与全身性细菌感染的严重 程度的相关性
• PCT的正常范围是＜0.05ng/ml • 当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则 说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访 • 随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高
社区获得性肺炎常见病原体
C-反应蛋白(CRP)
•作为一种急性时相蛋白，是广泛应用 于判断感染的指标之一，在炎症开始 数小时就开始升高，48h即可达高峰， 随病变消退、组织结构和功能的恢复 降至正常水平，是早期鉴别重症感染 的重要参数1 •CRP不受放疗、化疗、糖皮质激素治 疗的影响；连续监测CRP，其数值的 动态表现和感染具有良好的相关性， 在疾病的转归中具有一定的意义4
•
重症医院获得性肺炎(SHAP)：
– 缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP
1.IDSA/ATS. Clin Infect Dis.2007;44(2):S27-72 2. Dallas J et al.Curr Infect Dis Rep.2009;11(5):349-356
重症肺炎诊治面临的困难和挑战