基本医疗保险待遇及费用结算医院
城镇职工基本医疗保险医疗费用报销相关情况
城镇职工基本医疗保险医疗费用报销相关情况1、报销结算方式：（1）在本市定点医院就诊的普通门诊、特殊病种门诊、住院的医疗费用，须凭社会保障卡与定点医院直接结算，个人只需支付自负部分的医疗费用，不用社会保障卡结算的医疗费用不予报销。
（2）到金华各县市（义乌市除外）异地就医联网结算定点医院就诊的住院、普通门诊医疗费用，须凭社会保障卡与定点医院直接结算（不需办理转院审批手续），个人只需支付自负部分的医疗费用，不用社会保障卡结算的医疗费用不予报销。
（3）转金华市区域外（仅限于杭州、上海、北京）就医的住院医疗费用，经办理转院审批手续的，在杭州市异地就医联网结算定点医院就诊的住院医疗费用，须凭社会保障卡、《永康市城镇职工医疗保险异地就医联网结算转院介绍信》和《永康市城镇职工医疗保险异地就医联网结算专用证历本》与定点医院直接结算，个人只需支付自负部分的医疗费用，转上海、北京的住院医疗费用，到市医疗保险管理处报销。
（4）异地安置的退休人员，本人定点就诊医院，属金华各县市（义乌市除外）异地就医联网结算定点医院的，凭社会保障卡结算住院、普通门诊医疗费用；属金华市区域外的浙江省异地就医联网结算定点医院的，凭社会保障卡结算住院医疗费用；不属异地就医联网结算定点医院范围的，住院医疗费用到市医疗保险管理处报销。
4、年度内由基金和个人共同承担的基本医疗费用最高限额为50万元。
医疗费用的结算年度期为当年的1月1日—12月31日。
跨结算年度的住院医疗费用，以出院日期为准，计入出院年份的年度医疗费用。
5、住院起付标准（1）市内定点医院：市第一人民医院900元，市中医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第六人民医院、红十字会医院、妇女儿童医院600元，中心卫生院500元。
列入市内定点医院管理的医院：缙云田氏伤科医院、缙云钭氏伤科医院、东阳花园田氏医院600元。
（2）市外定点医院：县级以上医院1100元，县级医院900元，县级以下医院600元。
医院医保费用结算管理制度
医院医保费用结算管理制度一、引言医院医保费用结算管理制度是为了规范医院内部医保费用的结算流程和管理要求而制定的管理制度。
本制度旨在确保医保费用的准确结算、合理使用，提高医院医保费用管理的效率和透明度。
二、适用范围本制度适用于所有医院的医保费用结算管理工作，包括医院内部的各个相关部门、医生和职工。
三、定义与缩写3.1 定义•医保费用结算：指医疗机构向医疗保险机构报销、结算医疗服务费用的过程。
•医保费用管理：指医院对医保费用进行管理的过程，包括费用准确记录、报销审核等。
3.2 缩写•医保：医疗保险•费用结算：费用报销、费用结账等四、医保费用结算流程医保费用结算流程是指医疗机构在医保费用报销时所需要遵循的一系列步骤。
以下是医保费用结算的基本流程：1.费用记录：医生在就诊过程中要记录患者的医疗费用明细，包括诊断费、检查费、手术费等。
2.费用报销：医生将患者的医疗费用明细按照规定的格式填写并提交给医保机构。
3.费用审核：医保机构对报销申请进行审核，验证费用的真实性和合理性。
4.费用结算：医保机构根据审核结果，向医疗机构支付相应的费用。
5.费用追踪：医疗机构要及时进行费用追踪，确保医保费用结算的准确性和及时性。
五、医保费用结算管理要求5.1 医院内部管理要求1.费用准确记录：医院要求医生在就诊过程中准确记录患者的医疗费用明细，包括项目名称、价格等。
2.费用报销流程：医院要建立完善的医保费用报销流程，确保申请的准确性和及时性。
3.费用审核机制：医院要建立医保费用审核机制，确保费用的真实性和合理性。
4.费用结算及时性：医院要确保费用结算工作的及时进行，避免拖延和漏报费用。
5.2 医保机构要求1.费用审核要求：医保机构要建立严格的费用审核制度，对报销申请进行仔细审核，确保费用的合理性和准确性。
2.费用结算准确性：医保机构要确保费用结算的准确性，避免错误结算和漏结算。
3.费用结算时效性：医保机构要及时支付医院费用，避免延迟结算给医院带来负担。
城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法
渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。
第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。
医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。
特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。
第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。
2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。
3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。
因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。
4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。
患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。
5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。
6、坚持逐级转诊制度。
社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。
确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。
第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。
在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。
参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。
参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。
住院支付标准和费用结算
住院支付标准和费用结算一、住院费用支付标准根据参保项目的不同，住院费用可由基本医疗保险、住院补充保险或公务员医疗补助共同支付，支付标准如下：基本医疗保险：住院费用由统筹基金支付，支付比例为：(住院总费用-自费费用-20%的乙类药品和部分支付诊疗项目费用-起付线费用)×(75%+实足周岁×0.2%)，其中起付线：一级医院400元，二级医院650元，三级医院970元，一年内多次住二级或三级医院时起付线逐次降低80元。
封顶线：年统筹基金累计最高支付3.5万元住院补充医疗保险：每次住院发生超过统筹基金起付标准以上，封顶线以内的费用，扣除统筹基金支付部分，其自负部分(不含自费)，50岁以下给付70％，50岁及以上给付90%；一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时，其超过部分，在扣除自费部分后给付90％；一个自然年度内累计给付不超过20万元公务员医疗补助：（1）每次住院发生超过统筹基金起付标准以上，封顶线以内的费用，扣除统筹基金支付部分，其自负部分(不含自费)，50岁以下给付70%，50岁及以上给付90%；一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时，其超过部分在扣除自费部分后给付90%；（2）每次住院费用(不含自费)按上述办法给付后，60岁以下人员报销比例不足80%，60岁至70岁人员报销比例不足85％，70岁及以上人员报销比例不足90％的，分别予以补足。
二、住院入院程序住院入院时需要出示医保卡、医保证、身份证。
没有医疗保险磁卡的凭医疗保险证和身份证住院。
在联网的定点医院住院时先用医保卡刷卡确认身份，然后在医院入院处出示医疗保险证，定点医院才能按照省级基本医疗保险的有关规定记账。
医保证由医院入院处暂存。
预缴住院费用总额的30%作为预收款，用于支付个人需要负担的费用，出院时多退少补。
三、住院费用报销采用医院一单结算制进行结算。
出院时，医院按照个人应享受的医疗保险待遇，计算统筹基金、住院补充保险、公务员医疗补助合计支付的费用，由省医保中心一并支付给医院，个人只需结清应由个人负担的费用。
医疗保险待遇及费用结算医
4
离休基金：用于支付 离休人员及离休遗属、 离休配偶的医疗费。
个人帐户额度（按月划入）
企业、军转企及伤残军人：
在职职工：省月平均工资（2554元）的1%（2011年为 25.54元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户资金 划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元/月）；
退休人员：每人每月35元
结算结果为: 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基：395*50%=197.5元 个人帐户：40元 个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元 结算后：个人账户余额：0元 门诊统筹累计：1097.5元 (不封顶)
门诊——伤残军人(CJ)
结算结果为:
离休基金支 付:(300+100)*70%=280元
现金支付: 100+ (300+100)*30%= 220元
二、医疗保险待遇
01
门诊医疗保险待 遇政策、算法及 案例
02
住院医疗保险待 遇政策、算法及 案例
03
特殊病种门诊待 遇政策、算法及 案例
住院——企业、军转企参保人员(Q)
起付线至3倍
2
医疗保险待遇支付中的几个重要概念
二、医疗保待遇
壹
门诊医疗保险待遇政 策、算法及案例
贰
住院医疗保险待遇政 策、算法及案例
叁
特殊病种门诊待遇政 策、算法及案例
门诊——企业、军转企参保人员(Q)
统筹基金
个人账户 及现金
最高支付限额（统筹基金）
一级及以 下医 疗机 构
二级、三 级医 院及 药店
60% 50%
公务员：
45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月） 45周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5% （127.7元/月） 离休、离休遗属、离休配偶 ：无个人帐户
职工基本医疗保险待遇享受须知
二、湘潭市城镇职工基本医疗保险医疗待遇须知1、什么是住院自负段？是指职工住院医疗费用到一定额度时，医疗保险统筹基金才开始支付费用的起点标准。
具体标准：当年首次住院一级及以下医院500元、二级医院700元、三级医院900元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为300元。
（两次以上在不同等级医院住院的，以其中的最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用自负段，不足部分须补齐）。
2、我市基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少？年度内基本医疗最高支付限额为9万元。
年度内大病医疗互助累计最高支付限额为25万元。
3、什么是大病医疗互助，其用途有哪些？大病医疗互助是政府组织实施，为解决参加职工医疗保险职工年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至一定数额以下医疗费用的补充医疗保险。
我市参加大病医疗互助人员，当年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元以上部分至25万元以下的医疗费用，个人自负一定比例后，余下的费用在筹集的大病医疗互助费中支付。
4、参保人员怎样办理住院手续？我市本地医疗保险费用结算实行实时结算，参保人员住院凭医保ＩＣ卡、病历本及身份证并交付一定金额的“住院自负费用预付款”后即可到定点医院办理住院手续。
出院时病人只需将应由个人负担的医疗费用与定点医院结清即可，剩余医疗费用由医保经办机构与定点医院按规定结算。
目前，除市区内定点医疗机构外，我们已与湘潭县人民医院、湘潭县中医医院、湘乡市人民医院、23冶职工医院湘乡分院、湘乡市第三人民医院、韶山医院实行了联网结算。
5、参保人员住院医疗费用是怎样结算的？参保人员住院医疗费用由医保基金和个人共同分担。
按照“费用分段”的原则，医保住院医疗费用可划分为以下几个费用段次，即：“预先自付部分”—“自负段”—“统筹段”—“大病段”；按照“费用累加”的原则，年度内多次住院和特殊病种发生的医疗费用，可用“累计相加”的方法计入相应的费用段次。
医院医疗保险及费用管理条例
医院医疗保险及费用管理条例一、总则为了加强医院医疗保险及费用管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本医院实际情况，制定本条例。
本条例适用于本医院所有与医疗保险及费用管理相关的部门和人员。
二、医疗保险管理（一）医院应设立专门的医疗保险管理部门，配备专职管理人员，负责与医疗保险经办机构的沟通协调、政策宣传培训、费用审核结算等工作。
（二）医院应严格遵守国家和地方的医疗保险政策法规，按照规定的医疗服务项目、药品目录、诊疗规范等为参保人员提供医疗服务。
（三）医院应加强对医务人员的医疗保险政策培训，提高医务人员对医保政策的知晓率和执行能力，确保医疗服务行为符合医保规定。
（四）医院应及时为参保人员办理住院登记、出院结算等手续，准确上传医疗费用信息，协助参保人员办理医保报销事宜。
三、医疗费用管理（一）医院应建立健全医疗费用管理制度，加强对医疗费用的核算、控制和监督。
（二）医院应严格执行物价部门核定的医疗服务价格，不得擅自提高收费标准、分解收费项目、重复收费。
（三）医院应规范医疗费用的计费和结算流程，确保费用准确无误。
对医疗费用有疑问的参保人员，应及时给予解释和答复。
（四）医院应加强对医用耗材和药品的管理，严格控制高值耗材和贵重药品的使用，推行合理用药、合理检查、合理治疗。
四、医疗服务管理（一）医院应坚持以患者为中心，提高医疗服务质量和效率，为参保人员提供优质、便捷、安全的医疗服务。
（二）医务人员应严格遵守医疗服务规范和职业道德，因病施治，合理诊疗，不得过度医疗、开大处方、滥检查。
（三）医院应加强对医疗服务质量的监督和评估，建立健全医疗质量控制体系，定期开展医疗质量检查和考核。
（四）医院应积极推进临床路径管理和单病种付费改革，规范医疗服务行为，控制医疗费用。
五、监督检查与处罚（一）医院医疗保险管理部门应定期对各科室的医疗保险及费用管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算在医疗保险基金的支付过程中，医保基金会按照一定的规则进行支付。
首先，医保基金会对于符合医疗保险待遇申请条件的费用进行审核，包括住院费用、门诊费用等。
其次，对于审核通过的费用进行实际支付。
这个过程中可以采取第三方支付方式，也可以采取自费后补报销的方式。
在医疗保险基金的支付方式中，可以有直付和预付两种方式。
直付方式是指医保基金会直接支付给医疗机构，在医保基金支付后，个人需要按照自己的支付比例承担个人部分的费用。
预付方式是指医保基金会根据个人的医疗保险待遇进行预付，然后由个人自行承担全部费用，之后个人将医疗费用报销给医保基金会。
在医疗保险基金的结算过程中，可以分为医保基金会内部结算和医保基金会与医疗机构之间的结算两个方面。
医保基金会内部结算是指对于医疗保险基金的收入和支出进行核算和结算。
医保基金会与医疗机构之间的结算是指医疗机构向医保基金会申报费用，并进行结算。
医保基金会根据医疗保险的支付规则，并根据医院提供的医疗费用的有效材料进行审查和结算。
医疗保险基金的支付与结算不仅需要基金会有完善的财务制度和流程，还需要医疗机构和个人有规范的操作和申请流程。
医疗机构在收费方面需要合理设置价格，遵守医疗保险的准则和规定，确保费用的合理性和合法性。
个人在申请医疗保险待遇时，需要提供真实有效的医疗费用材料，并按规定的流程进行申请，并及时向医保基金会报销个人承担部分的费用。
总之，医疗保险基金的支付与结算是医疗保险制度中非常重要的环节，关系到医保基金的资金安全和有效运行。
只有通过合理的资金筹措、支付规则和支付方式，以及严格的审核和结算，才能确保医疗保险基金的可持续发展，并为参保人提供可靠和便利的医疗保险待遇。
基本医疗保险费用结算制度的规定有哪些
基本医疗保险费⽤结算制度的规定有哪些《社会保险法》第⼆⼗九条：参保⼈员医疗费⽤中应当由基本医疗保险基⾦⽀付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险⾏政部门和卫⽣⾏政部门应当建⽴异地就医医疗费⽤结算制度，⽅便参保⼈员享受基本医疗保险待遇。
【社会保险法全⽂解读】本条系关于基本医疗保险费⽤结算制度的规定。
1、直接结算制度参保⼈员医疗费⽤中应当由基本医疗保险基⾦⽀付的部分，由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算，此谓“直接结算”。
该制度的确⽴，改变了过去先由参保⼈⽀付全部医疗费⽤，然后再就其中应由医保基⾦⽀付的部分，到社保经办机构报销的做法，极⼤⽅便了参保⼈员。
2、异地就医异地就业，是指参加基本医疗保险的⼈员在⾃⼰所在的统筹地区意外的中国境内地区就医的情况。
异地就医以职⼯退休后到异地居住的情况为主。
⽬前，异地就医报销医疗费难是亟待解决的⼀个主要问题。
本条明确要求社会保险⾏政部门和卫⽣⾏政部门应当建⽴异地就医医疗费⽤结算制度，⽅便参保⼈员享受基本医疗保险待遇。
3、异地就医结算(1)参保⼈员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发⽣疾病并就地紧急诊治发⽣的医疗费⽤，⼀般由参保地按参保地规定报销。
(2)参保⼈员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费⽤结算按照参保地有关规定执⾏。
参保地负责审核、报销医疗费⽤。
有条件的地区可经地区间协商，订⽴协议，委托就医地审核。
(3)异地长期居住的退休⼈员在居住地就医，常驻异地⼯作的⼈员在⼯作地就医，原则上执⾏参保地政策。
参保地经办机构可采⽤邮寄报销、在参保⼈员较集中的地区设⽴代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等⽅式，改进服务，⽅便参保⼈员。
(4)对经国家组织动员⽀援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休⼿续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休⼈员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。
基本医疗保险覆盖范围
基本医疗保险覆盖范围基本医疗保险是指由政府推行的医疗保障制度，旨在保障公民的基本医疗需求。
在我国，基本医疗保险主要包括城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险。
两种保险在覆盖范围上略有差异，下面将详细介绍基本医疗保险的覆盖范围。
1. 医疗费用基本医疗保险覆盖公民的医疗费用，包括门诊费用、住院费用、手术费用、检查费用、治疗费用等。
无论是对职工还是对城乡居民，基本医疗保险都可报销一定比例的医疗费用。
具体比例在不同地区可能会有所不同，但一般基本医疗保险都能够覆盖大部分的医疗费用。
2. 药品费用基本医疗保险也要求覆盖大部分的药品费用，包括西药、中药、抗生素、营养药品等。
政府根据疗效和价格对药品进行分类，一般情况下，基本医疗保险能够报销一定比例的药品费用，患者只需支付个人负担即可。
3. 门诊待遇基本医疗保险还覆盖了一定的门诊待遇。
这包括看病和购药等费用。
一般情况下，基本医疗保险可以报销门诊挂号费、专家诊费、特殊检查费等，覆盖范围相对较广。
但对于一些高级别医院和特殊治疗项目，具体的报销比例可能会有所不同。
4. 住院看护基本医疗保险还覆盖了住院看护费用。
这包括住院期间的护理费、食宿费等。
对于职工和城乡居民而言，基本医疗保险都能够报销一定比例的住院费用，帮助患者减轻经济负担。
需要注意的是，虽然基本医疗保险在覆盖范围上比较全面，但也存在一些限制。
比如，对于某些特殊的治疗方法、高级别的医院和药物，基本医疗保险的报销比例可能会有所减少。
因此，有些患者可能需要额外购买商业保险来弥补基本医疗保险的不足。
总之，基本医疗保险是我国为了保障公民基本医疗需求而推行的制度。
它的覆盖范围包括医疗费用、药品费用、门诊待遇和住院看护等。
通过基本医疗保险，公民可以享受到一定的医疗费用报销，减轻了看病的经济压力，使医疗服务更加普惠。
医院基本医疗保险规章制度
医院基本医疗保险规章制度第一章总则第一条为维护社会公平正义，保障人民群众基本医疗保健权利，推进医药卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国医疗保险法》等法律法规和国家有关政策，结合我院实际情况，制定本规章。
第二条本规章适用于我院的医疗保险工作。
第三条医院医疗保险工作的基本原则为公平、合理、便民、便利。
第四条医院医疗保险工作的目标是确保参保人员能够获得基本医疗保险待遇，照顾参保人员的基本医疗需求，促进医院医疗服务的规范发展。
第二章医药费用结算第五条医院医疗保险费用的结算标准及核算方式应当符合国家相关规定。
第六条参保人员应当按照规定支付自付部分医疗费用，医院应当按规定接收医疗保险基金支付部分医疗费用。
第七条医院医疗保险费用的结算工作应当按照医疗保险基金管理部门的规定进行，确保费用结算的准确性和公平性。
第八条医院医疗保险费用的结算工作应当及时、准确完成，不得出现滞后、漏报等情况。
第九条医院应当建立健全医疗费用结算监督机制，及时发现和纠正费用结算工作中的问题。
第十条医院应当定期对医疗费用结算情况进行审核，确保医疗费用的合理性和合法性。
第三章医院医疗保险基金管理第十一条医院应当建立健全医疗保险基金管理制度，规范医疗保险基金的使用和管理。
第十二条医院医疗保险基金的来源主要包括社会统筹资金、参保人员个人缴费、医疗机构经办收入等。
第十三条医院医疗保险基金的使用应当符合国家相关规定及医院内部管理制度的要求。
第十四条医院医疗保险基金管理应当遵循公开、透明、规范的原则，确保基金的安全和有效使用。
第十五条医院医疗保险基金管理应当建立健全相应的监督机制，及时发现和纠正基金管理中的问题。
第十六条医院医疗保险基金管理应当定期对基金使用情况进行审计，确保基金使用的合理性和合法性。
第四章参保人员权益保障第十七条医院应当建立健全参保人员权益保障机制，保障参保人员的合法权益。
第十八条参保人员享有基本医疗保险待遇的权利，医院应当按规定提供相应的医疗保险服务。
苍南县2023年度职工基本医疗保险待遇简明表
所住医院级别最高的一次起付标准来确定。
3、每年1月1日至12月31日为职工医疗保险费用结算年度。
4、上述医疗费用指符合基本医疗保险有关规定的费用。
5、市外住院（包括特殊病门诊）就医的自理比例为10%；未办理转诊手续，自行到温州市外定点医疗机构（省内“一卡通”医疗机构除外）就医，额外自理比例为25%。
10、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）
职工门诊个人帐户的划建
一—一一年龄段
费率
小于45周岁
45周岁（含）至退休
退休至70周岁
70周岁（含）以上
医疗保险费帐户划建比例
参保个人
1.5%
1.5%
—
—
用人单位（或个人）
1.0%
1.3%
2.0%
2.3%
合计费率
2.5%
2.8%
2.0%
2.3%
2023年度个人帐户金额（元）
1788
2002.56
1430.4
1644.96
备注：以上个人账户金额未扣减大病保险费
苍南县医疗保障局（地址：控中心大楼三楼）
统筹封顶线后。至15万元（含）
大病保险起付标准
25700元至385500元（含）
满起付标准后
统筹基金支付
救助基金支付
大病保险补助
一级定点医疗机构、定点药店或定点社区卫生服务机构
二级定点医疗机构
三级定点医疗机构
在职
90%
90%
70%
80%
70%
60%
退休
95%
90%
注：1、年度内只设一次住院起付标准，特殊病种门诊起付标准按二级医疗机构标准执行。
医疗保险及费用结算管理制度
医疗保险及费用结算管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院内医疗保险及费用结算管理工作，确保医疗服务的质量和费用的合理性，保障患者的权益，依据国家有关法律法规和政策，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于医院内的各项医疗保险及费用结算管理工作。
第三条责任主体医院的管理负责人对医疗保险及费用结算管理工作负有直接责任，各相关部门负责医疗保险及费用结算管理工作的执行。
第二章医疗保险管理第四条医疗保险类型医院接受各类医疗保险，包含但不限于社会医疗保险、商业医疗保险、大病保险等。
第五条医疗保险准入管理1.患者来院就诊前，需明确供应医疗保险信息，并由相关部门核实真实性和有效性。
2.医院接受符合条件的医疗保险持卡人就医，并依照医保政策执行。
第六条医疗保险报销管理1.医院在患者治疗完成后，将相关医疗费用的收据、病历等资料归档保管。
2.医疗保险持卡人可凭医院供应的发票和结算单等料子，申请医疗保险报销。
3.医院将帮助保险持卡人办理医疗保险报销手续，确保报销申请的及时、准确。
第七条医疗保险欺诈与违规行为处理1.对于涉嫌医疗保险欺诈行为的患者，医院将立刻中断其享受医疗保险待遇，并报告相关部门进行调查。
2.涉嫌违规行为的患者，医院将依照相应法规和规定进行处理，并及时向有关部门报告。
第三章费用结算管理第八条收费标准1.医院将依照国家规定的医疗服务价格执行收费标准。
2.各项服务费用收费标准将公示在医院明显位置，并及时更新。
第九条费用结算方式1.患者在就诊前需明确选择自费、医保支出或其他特定方式进行费用结算。
2.医院将依据患者选择的费用结算方式进行收费和结算。
第十条费用明细与收据开具1.医院在收费过程中，应向患者供应费用明细，并确保明细的准确性和合理性。
2.医院应及时供应符合规定的收据，以便患者进行费用报销。
第十一条费用监管与审计1.医院将建立费用监管制度，定期开展费用审计，确保费用的合理性和合规性。
2.如发现违规收费等欠妥行为，医院将立刻矫正，并追究相关责任人的责任。
医保结算与待遇支付管理制度
医保结算与待遇支出管理制度第一章总则第一条为规范医保结算与待遇支出管理工作，提高医院服务质量，保障患者权益，订立本制度。
第二条本制度适用于医院全部科室、工作人员和相关医疗保险业务操作人员。
第三条医保结算与待遇支出管理应遵从公开、公平、公正的原则，严禁违规操作、索贿受贿和其他不正当行为。
第四条医院应建立和完善医保结算与待遇支出管理制度，健全内部监督机制，加强培训教育，提高工作人员的业务水平和法律意识。
第二章医保结算管理第五条医保结算管理是指医院与医保机构之间进行医疗费用结算的一系列工作。
第六条医保结算操作人员应依照规定的流程和程序进行结算操作，确保结算的准确性及时性。
第七条医保结算操作人员应处理好以下问题：1.医保待遇范围内的费用应按规定结算，不得未经审核就进行结算；2.对医疗服务项目依照规定价格进行结算，严禁超标准收费；3.对已超出看诊范围的患者，不得向医保机构结算费用；4.就医患者供应规范的结算凭证，确保结算信息的真实性。
第八条医保结算操作人员应定期参加医保业务培训，了解相关政策和规定，提高自身业务水平。
第三章待遇支出管理第九条待遇支出管理是指医保机构依照规定的比例支出医疗费用给医疗机构或个人。
第十条待遇支出管理应严格依照规定的程序和要求进行，确保待遇支出的及时性和准确性。
第十一条待遇支出管理人员应具备以下条件：1.具备医保业务相关知识，熟识操作流程；2.严格执行医保政策和规定，不得随便更改支出金额；3.做好待遇支出凭证的管理，确保支出信息的真实性和可追溯性。
第十二条待遇支出管理人员应定期参加医保业务培训，了解相关政策和规定，提高自身业务水平。
第四章监督与惩罚第十三条医院应建立健全医保结算与待遇支出的内部监督机制，确保操作的合规和规范。
第十四条对于医院工作人员违反医保结算与待遇支出管理制度的，依照规定予以相应的纪律处分，并追究相关责任。
第十五条对于利用医保结算与待遇支出管理进行违法违规行为的，医院将搭配相关部门进行调查并供应帮助，对有关人员依法惩罚。
医院的医疗保险与费用结算
医疗纠纷应对
完善医疗流程和服务质量，建 立纠纷处理机制，及时解决患 者投诉。
Байду номын сангаас技术故障应对
加强信息系统安全和维护，定 期备份数据，提高员工技术水
平。
05
医疗保险费用结算的未来发展
医疗保险费用结算的趋势与展望
医疗保险费用结算的电子化
随着信息技术的发展，医疗保险费用结算将逐渐实现电子化，提 高结算效率和准确性。
人工智能可以通过机器学习算法， 提高医疗保险费用结算的准确性和 效率。
大数据
大数据技术可以分析医疗保险费用 结算的数据，为决策提供支持。
医院如何适应未来医疗保险费用结算的变化
加强信息化建设
医院应加强信息化建设，提高医疗保 险费用结算的电子化和智能化水平。
优化服务流程
加强与保险公司的合作
医院应加强与保险公司的合作，共同 推进医疗保险费用结算的改革和发展 。
医院应优化医疗保险费用结算的服务 流程，提高服务质量和效率。
THANK YOU
感谢聆听
医疗保险种类
医疗保险可分为公共医疗保险和商业医疗保险。公共医疗保险由 政府提供，覆盖全民，如国家基本医疗保险；商业医疗保险则由 保险公司提供，针对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性与作用
减轻医疗负担
医疗保险能够为参保人承担部分或全部医疗费用， 减轻个人和家庭的经济负担。
提高医疗可及性
通过降低医疗费用，医疗保险使得更多人能够获得 必要的医疗服务。
医院的医疗保险与费用结算
汇报人:可编辑
2024-01-02
目
CONTENCT
录
• 医疗保险概述 • 医院与医疗保险的关系 • 医疗保险费用结算流程 • 医院在医疗保险费用结算中的风险
基本医疗保险待遇及费用结算药店
3
报销比例
根据政策规定，异地就医需要按照本地的标准进行报销。
基本医疗保险的未来发展趋势
智慧医疗
医保将会在互联网和大数据的 帮助下，不断拓宽参保人的服 务渠道，如在线问诊、定点挂 号预约等。
健康扶贫
医保将会进一步完善健康扶贫 政策，加大贫困地区的医保资 金投入，通过贫困地区、困难 群众的医保报销来促进治疗。
需要特别注意的是，医保只报 销在医保定点机构就诊、医保 目录内的部分药品、项目、诊 疗项目等费用，需要您购买药 品时前往医保定点机构购药。
基本医疗保险覆盖范围
基本药物
基本医疗保险覆盖基本药物，通常为治疗急 慢性病、诊断及治疗疾病所必需的药品。
特殊病种
包括血友病、多囊肾、肝衰竭、恶性肿瘤、 丙型肝炎等，医保费用报销比例较高。
个人补偿机制
目前医保政策补偿机制比较完善，但是仍然存在着个体缴费水平不高的问题。
参保人权利
参保人可依法享受医疗保险待遇、参与医疗保障管理，行使合法权益。
医保报销流程及材料准备
报销申请流程
申请材料准备
明确报销范围、确定报销比例、 提交准确材料、查询报销进度 和时间等。
准备对应的发票、报销单据、 个人识别信息、药品处方等相 关材料进行审核报销。
每一种新购买的药品都应该详 细阅读其说明书或咨询药师等 专业人士。
个人账户余额清零
1
年度结转
一年度内个人支付的医疗支出超出目标数额，多余部分将结转至下一年度。
2
账户余额清零
医保定点机构里的个人账户超过一年未使用，账户内余额将被清零，建议及时使 用账户内余额。
保障措施及个人补偿机制
保障措施
医保将为参保人提供最优化的医疗服务和药品报销，不断完善政策法规，发展医疗卫生事业。
医保住院费用结算
医保住院费用结算随着社会经济的发展和医疗条件的改善，人们对健康保障的需求日益增加。
为了解决住院费用问题，我国实行了医保住院费用结算制度。
该制度旨在帮助患者减轻经济压力，提供医疗保障，保障公民的基本医疗需求。
本文将从医保住院费用结算的定义、申请流程、结算方式以及优点与问题等方面进行探讨。
一、医保住院费用结算的定义医保住院费用结算是指患者在住院期间医疗费用的支付和报销问题。
根据我国的相关政策，参加医疗保险的参保人可享受住院医疗费用的报销，并通过结算机构将费用返还或直接支付给医院。
二、申请流程1. 住院登记：患者入院时需要到医院住院部进行必要的登记手续，包括身份认证、医保卡激活等。
同时，也可以咨询医院有关住院费用结算的相关信息。
2. 费用记录：住院期间医院会对患者的医疗费用进行详细记录，包括药品、治疗、护理等费用。
3. 结算申请：住院期满或出院前，患者可以向医院提交费用结算申请。
申请时需提供住院病历、费用清单等相关资料，以便结算机构核实。
4. 审核结算：医院会将患者的申请资料提交给结算机构进行审核。
结算机构将根据相关政策对费用进行核查，并根据具体情况进行报销或支付。
5. 结算结果通知：结算机构将结算结果通知医院和患者本人。
三、结算方式根据医保政策的不同，医保住院费用结算主要有两种方式：报销和直付。
1. 报销：患者先自行支付住院费用，之后向医院或结算机构申请报销。
一般情况下，医保可以覆盖一定比例的费用，剩余部分由患者自行承担。
2. 直付：医保直接向医院支付住院费用，患者不需要现金支付。
这种方式适用于特殊情况下，如特定疾病或高风险的手术。
四、医保住院费用结算的优点1. 经济保障：医保住院费用结算制度有效解决了大部分患者的住院费用问题，减轻了患者和其家属的经济压力。
2. 公平公正：医保住院费用结算制度平等地为每一位参保人提供了基本医疗保障，不论患者的经济状况如何，都能享受相应的医疗待遇。
3. 便捷高效：通过医保住院费用结算，患者可以在住院期间充分享受医疗资源，无需担心费用问题。
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湖州市医疗保险管理局
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1
医疗保险待遇 医疗保险付费方式 医疗保险费用结算 医疗保险费用控制
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2
一、医疗保险待遇类别
（一）我市医疗保险待遇类别 （二）医疗保险基金类别 （三）医疗保险就诊类别
(四)基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念
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3
（一）医疗保险待遇类别
1、企业人员（Q）：
❖ 公务员： 45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月） 45周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5% （127.7元/月）
离休、离休遗属、离休配偶 ：无个人帐户
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7
（三）基本医疗保险就诊类别
1、普通门诊（急诊）：
A、市内定点医疗机构门诊 B、市内定点药店配药 C、转市外定点医院门诊
2、住院：
A、市内各级定点医院住院 B、转市外定点医院住院 3、特殊病种门诊： 市内、转市外
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8
（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念
❖ 自费自理费用：是指①参保人员使用了两个《目录》 以外的项目产生的费用②虽然属于目录内的但要由个 人先负担一定比例的费用③属于目录内的项目但超过 规定价格、用量的费用。
个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元
结算后：个人账户余额：0元
门诊统筹累计：1097.5元 (不封a 顶)
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门诊——伤残军人(CJ)
统筹基金
个人账 户及伤残补
助基金
最高支付限额 （统筹基金）
一级及以下医 疗机构
60%
二级、三级医 院及药店
50%
40% 50%
医保年度内 在职
(三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例
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门诊——企业、军转企参保人员(Q)
统筹基 金
一级及以下医疗 机构
60%
二级、三级医院 及药店
50%
个人账 户及现金
40%
50%
最高支付限 额
（统筹基金）
医保年度内 企业人员在
职 960元，退休 1080 元 ； 军
转企不封 顶
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案 例1
❖ 企业在职人员A在二级医院门诊看病（或药店购药） 总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元， 丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户 余额0元,门诊统筹累计800元。
❖ 结算结果为：
❖ 医保费用：500-100*5%-100=395元
❖ 门诊统筹基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)
❖ 个 人 现 金 支 付 100+395*50%+ （ 395*50%160)+5=340元
❖ 结算后：个人账户余额0元
门诊统筹累计960元 (已封顶）。
a
960元，退休 1080元；
注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补
助基金支付，个人不自付。
2.个人现金只需支付自理自费费用。
a
15Biblioteka 案例3❖ 退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）总费 用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类 药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额 200元，门诊统筹累计970。
同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享
受基本医疗保险待遇，属a 于特殊人群待遇。
4
（二）医疗保险基金类别
1、个人账户基金 2、统筹基金 3、公务员医疗补助基金 4、伤残补助基金 5、离休基金
个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金； 公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保 险基金；离休基金也称为专项基金。
13
案例2
军转企退休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元， 其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该 人员的医保信息是：个人帐户余额40元, 门诊统筹累计900。
结算结果为:
医保费用：500-100*5%-100=395元
门诊统筹基：395*50%=197.5元
个人帐户：40元
在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹） 退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）
2、军转企人员（Q):在职、退休
3、伤残军人 (CJ)：在职、退休
4、公务员(G)：在职、退休
5、离休人员(L):
6、离休遗属（LY）、离休配偶(LP)
企业类人员军转企人员享受基本医疗保险待遇；伤残军
人及公务员在享受基本医疗保险待遇的基础上分别享受不
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5
各类基金的使用范围
统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹 基金支付的费用。
个人账户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用 中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有， 个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定 居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。
❖ 结算结果为：
医保费用：500-100*5%-100=395元
门诊统筹基金:(1080-970)=110元 (<395*50%=197.5)
伤残基金：395*50%-110=87.5元
个人帐户：395*50%=197.5元
个人现金支付：100+100*5%=105元
❖ 结算后：个人账户余额：2.5元
伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。 离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费。
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6
个人帐户额度（按月划入）
❖ 企业、军转企及伤残军人： 在职职工：省月平均工资（2554元）的1%（2011年 为25.54元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户 资金划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元/月）； 退休人员：每人每月35元
❖ 医保费用(医保结算金额)：是指参保人员门诊（购 药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合 医疗保险政策规定的费用。
❖ 个人自付：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的 医保费用(医保结算金额)按政策规定报销后由个人现 金支付的费用。
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（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念
❖ 现金支付:是指自费自理费用与个人自付的现金合计 金额。
❖ 门诊统筹累计退休封顶额1a 080元（已封顶）。 16
❖ 医保年度:政策规定每年的7月1日到第二年的6月30 日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次 在院结算。
❖ 住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发 生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始 支付的额度。
❖
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二、医疗保待遇
（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例
（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例