最新电子病历与电子病历系统(EMR)

电子病历与电子病历系统（EMR）

随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电

子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门

的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规

范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历

发展会产生积极的作用。

1 基本概念

电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的

定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的

信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述

[1]。

目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。

1.1 电子病历

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。

1.2 电子病历系统

电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。

2 功能定位

2.1 电子病历信息内容

一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。

二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。

三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。

卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫

生信息平台建设”也充分说明了电子病历与电子健康档案的定位范围和主要内容。

2.2 电子病历系统功能范围

按系统的功能范围，电子病历系统可以分为狭义和广义的。

2.2.1 狭义的电子病历系统

狭义的电子病历系统不负责病历内容的产生，仅负责收集、储存、展现、检索和处理。这样医嘱、病程记录编辑器等系统都不属于电子病历系统，统一纳入到临床信息系统范畴。

2.2.2 广义的电子病历系统

广义的电子病历系统不仅负责电子病历内容的收集、储存、展现、检索和处理，所有与电子病历有关的系统都属于电子病历系统范畴，这样不仅医嘱、病程记录编辑器属于电子病历系统，PACS/RIS、LIS、重症监护系统、手术麻醉系统、护理系统等与电子病历内容相关部分如诊断报告系统都属于电子病历系统范畴，但科室管理部分如科室内部的排班、预约、工作量统计等功能就不属于电子病历系统。

3 建设目标

电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录，是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理等各类临床信息系统基础上，满足临床诊疗现场的信息需求，改善医生临床决策的综合信息平台，完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表数字化医院建设水平。因此可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历的应具备的核心要素和建设目标。

3.1 无纸化存储

无纸化存储是实现电子病历的必要条件，如果一家医院还达不到无纸化存储的要求，就不能称为真正意义上的电子病历，但实现无纸化电子病历是要具备一定条件的。日本制定了医疗信息电子存储的三原则，即真实性、可读性和保存性