全胸腔镜下二尖瓣置换术护理

全胸腔镜下二尖瓣置换术护理

发表时间：2016-06-24T15:10:48.170Z 来源：《医药前沿》2016年6月第17期作者：苏金桂

[导读] 心脏病病人术后病情变化快，危险性大，若监护不力或处理不当，随时有可能造成不良后果，甚至危及生命。

苏金桂

（广西柳州市中医院心胸外科广西柳州 545001）

【关键词】全胸腔镜；二尖瓣置换；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）17-0296-02

自1997年Chitwood首次成功完成胸腔镜下二尖瓣手术以来[1], 该术式在全球范围内得到广泛应用。围术期的护理是提高手术成功的关键因素之一，2008年1月至2011年12月我院成功地完成全胸腔镜下二尖瓣置换术40例，效果良好，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，男17例，女23例;平均年龄(34.6±12.5)岁;平均体重（44.2±11.8）公斤；均为风湿性二尖瓣病变，其中单纯二尖瓣狭窄13例，二尖瓣狭窄伴关闭不全24例，合并左房血栓及三尖瓣关闭不全2例；术前心功能Ⅱ级17例，Ⅲ级23例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，右侧垫高20～30度；全身麻醉后股动脉、静脉插管下建立体外循环，右胸骨旁第四肋间、右腋中线第三肋间，右腋中线第七肋间分别切开长约1.5cm的3个切口。胸腔镜下套上下腔静脉丝带，主动脉根部缝合荷包后插入特制冷灌针头，阻闭上下腔静脉，专用阻闭钳阻闭升主动脉。冷晶体心脏停跳液顺行灌注加冰盐水心脏表面降温保护心肌。心脏停跳满意后，切开右心房、房间隔，显露二尖瓣。行二尖瓣置换术，术毕于右腋中线第七肋间放置胸腔闭式引流管。

2.结果

本组手术均取得成功，术后出现频发性室性早博1例，气胸1例,切口延期愈合1例，经治疗后均痊愈出院，无死亡病例，出院时复查心脏超声示瓣膜位置、活动良好，无瓣周漏；住院天数（13±3）d。

3.术前护理

3.1 术前常规准备

改善心功能，用强心、利尿、扩血管、抗感染药物使心功能达到最佳状态，控制感染病灶，控制有无发热、关节痛等风湿性活动症状。由于对手术过程需股动、静脉插管，因此术前避免在股动、静脉穿刺；术前戒烟＞1周，进行呼吸功能训练。充分休息，增加营养，增强对手术的耐受性并减少术后并发症。

3.2 做好心理疏导

我们针对患者不同的心理表现进行心理疏导，讲解该手术的优越性,介绍手术成功的病例，使其树立战胜疾病的信心。介绍术后进ICU 的相关信息和知识，教会病人在气管插管时如何用身体语言与医护人员交流，进行统一规范的手势语言训练，让患者记住其表达的意思，以便有效的沟通交流。术前做好抗凝宣教，告之如换机械瓣需用终生服用抗凝药，定期复查凝血酶原时间及活动度，使之了解服用抗凝药重要性，配合治疗。

4.术后护理

4.1 循环系统监测

由于手术创伤、体外循环对肺及心脏的再灌注损伤以及麻醉药物的影响，术后易发生心功能不全或低心排；根据血流动力学指标，通过监测C0、CVP、PAP、PWCP参考决定血容量的补充，严格控制入量,补液速度不能过快，以免加重心脏负担;准确记录出入量，尿量维持在1～2ml/（Kg.h），术后早期每天维持负平衡。遵医嘱给予正性肌力药和血管扩张药，进行强心利尿治疗。注意监测电解质，及时纠正低钾，防止心律失常。严密观察心率、心律变化，发现异常立即报告医生及时处理。本组1例患者出现频发室性早搏，经静注利多卡因后室性早搏消失。

4.2 呼吸系统管理

术中一侧肺萎陷,如果肺膨胀不良,易造成肺不张和低氧血症,故应加强呼吸道管理；术后行呼吸机辅助呼吸，根据血气分析监测及时调整呼吸机参数，常规使用呼气末正压 (PEEP)4～6cmH20预防肺不张，彻底清除呼吸道内分泌物，加强湿化，防止肺部并发症。观察痰液性质及量，如果出现血性痰，提示可能有灌注肺及左心衰竭[2]。当病人神志清醒，循环稳定，肌力恢复正常，胸片示大致正常，血气分析正常，可拔除气管插管。拔管后观察呼吸音，呼吸频率，加强肺部体疗，以利于痰液排出，防止右侧肺不张的发生。

4.3 肾功能监测

体外循环低灌注压及红细胞的破坏易造成肾脏损害[3]，故术后应严密观察有无出现血红蛋白尿，重点在观察尿量、尿比重及色泽改变，术后应该加强利尿，碱化尿液，保持尿管通畅，准确记录每小时尿量，尽快清除游离血红蛋白，防止血红蛋白沉积于肾小管内引起肾功能衰竭。

4.4 胸腔引流管护理

术后胸腔镜操作孔处放置胸腔闭式引流管，由于切口位置较高，伤口闭合性较差，术后容易造成引流不通畅、漏气发生胸腔积液和气胸；保持引流管通畅，予持续低负压(10～15cmH20)吸引，若引流液突然减少，注意引流管是否堵塞，观察有无急性心包填塞，若出现颈静脉怒张、CVP升高、心率快、血压下降、脉压变小、尿少、对升压药反应差，听诊心音遥远，则提示有心包填塞，及时报告医生，应立即进行手术解除压迫。本组有1例病人因引流管口漏气发生右侧少量气胸，给予胸腔穿刺抽取后治愈。

5.并发症的预防及护理

5.1 出血和血栓

一般换瓣术后3小时内病人的渗血较多，密切观察引流液的量及性质，必要时进行ACT监测，若ACT时间接近生理值，引流量连续3小

时大于200ml/h，可能有活动性出血，应及时报告医生处理；手术需经过股动、静脉插管建立周围体外循环，有损伤股动脉、静脉的可能，以及抗凝药物使用不当或过量容易引起出血或血栓形成。准确、按时监测凝血酶原时间及活动度，遵医嘱给予抗凝药。术后注意观察有无出血征象：如皮下出血点、鼻出血、血痰、血尿等。注意穿刺部位有无血肿、足背动脉搏动、肢体温度及颜色，密切观察有无脑梗死和肢体栓塞等并发症。

5.2 瓣周漏

总发生率小于1%[4]，主要原因是瓣膜周围组织松脆或钙化，导致机械瓣与心脏瓣环组织固定不牢固，或手术技术所致。多数发生在术后数天，当所替换的瓣膜又出现新的收缩期或舒张期杂音，血液动力学不稳定，或病人突然发生心衰时，应高度警惕瓣周漏，做床旁彩超可确诊；小的瓣周漏如心功能好，无明显溶血，可保守治疗；有顽固心功能不全及反复溶血性贫血，调整心功能和加强支持治疗后行手术治疗。

5.3 感染性心内膜炎

术后发病率在2%～4%[4]，早期多由于围手术期污染引起，晚期可能来源于患者康复后的菌血症。注意病人发热时间及热型，换瓣一周后体温一度恢复正常后再出现发热，每天固定时间畏塞后高热，排除伤口感染外尤其注意心内膜感染的发生；抗生素治疗并加强支持疗法。

5.4 切口延期愈合

切口因为器械的挤压、钳夹等机械剌激下易发生氧化分解反应及水肿，引起无菌性炎症，使脂肪组织发生液化。本组出现1例第二孔处切口组织液化、愈合时间延长，经换药处理后切口延期愈合。

心脏病病人术后病情变化快，危险性大，若监护不力或处理不当，随时有可能造成不良后果，甚至危及生命。全胸腔镜下二尖瓣置换术不仅要做好术前护理，使病人有良好的状态接受手术，更重要的是术后密切监测循环系统、肾功能，加强呼吸系统管理，对术后可能出现的并发症采取预见性的护理干预，使病人安全渡过围手术期，降低并发症的发生，提高救治水平，使此种手术方式得以更广泛深入的开展。

【参考文献】

[1]方海宁，微创外科技术在心脏瓣膜外科应用的现状[J].右江医学杂志，2006，34（5）：555.

[2]苏冰莲，38例电视胸腔镜下行心脏手术病人围手术期的护理[J].现代护理学杂,2004,19(12):18.

[3]徐宏耀，吴信主编.心脏外科学监护[M].北京:人民军医出版社，2003:186.

[4]郭加强等主编．心脏外科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：795-798.