自费药物使用告知书
自费药品知情同意书
用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承 我不同意使
担此种药品/材料的费用。 用，对所发生
1
的一切后果我
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
自费药品、检查和治疗告知同意书
咸宁市第一人民医院
使用自费药品、检查和治疗告知同意书
姓名_______ 性别：男/女年龄___岁病历号_________医保类别：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、检查、治疗不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、检查、治疗的费用须由患者个人承担。
但是根据您的病情需要必须使用此种药品、检查、治疗；如果不使用，对您的疾病的诊断、治疗和预后有影响，一切后果自行承担。
有关此种药品、检查、治疗需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品、检查、治疗的费用，患者或患者家属在下列表格中签名。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任，患者或患者。
自费药品和医用耗材告知同意书
铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____岁日期：______ 年__ 月__ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以
以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材，并同意个人承担此种药品/耗材费用。
医师签名:___________。
患者家属/授权委托人/患者签名：_____________。
医院知情同意书-使用自费药品和医用耗材告知同意书
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
2
3
4
5
6ห้องสมุดไป่ตู้
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
****医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
9 …
品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
1 2 3 4 5 6 7 8
医保 使用自费药品和医用耗材告知同意书
有关种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
患者
签字
签名
日期
我同意使用
我不同意使用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
人民医院
贵重药品和检查告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料或价格昂贵，或不不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品/材料。
序号
贵重药品/医用耗材
自费药品告知书(门诊)-范本模板
自费药品告知书(门诊)-范本模板一、患者信息患者姓名：__________________。
性别：________年龄：______。
就诊日期：__________________就诊科室：__________________。
医生姓名：__________________二、告知事项尊敬的患者，根据医院相关规定和国家医保政策，我们需要向您提供以下自费药品的相关信息和告知事项，请您仔细阅读并确认同意。
1.药品名称：__________________药品说明：__________________药品价格：_________(单位：人民币)2.药品名称：__________________药品说明：__________________药品价格：_________(单位：人民币)3.药品名称：__________________药品说明：__________________药品价格：_________(单位：人民币)三、告知内容1.以上自费药品为辅助治疗药品，不属于医保或医疗救助范围内，需患者自行承担费用。
2.患者有权选择是否使用自费药品，医生会根据患者的意愿进行处理，但需患者明确同意。
四、患者确认我已经充分了解上述告知事项，并对自费药品的使用有明确的了解和决定。
我愿意承担自费药品的费用，并同意使用自费药品。
患者签名：__________________。
日期：__________________五、医生确认医生已向患者详细解释自费药品的相关信息和告知事项，并获得患者的明确同意。
医生签名：__________________。
日期：__________________六、重要提示1.患者有权在使用自费药品前咨询和了解详细信息，包括药品的功效、适应症、不良反应等。
2.患者需根据医生建议进行合理用药，不得滥用或擅自停药。
3.如患者对自费药品有任何疑问或需再次确认，请随时向医生或相关医务人员咨询。
感谢您的配合和理解！。
自费告知书
使用自费药品及高值医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者或患者家属：
根据患者病情需要，需要使用药品/材料，使用该自费药品/材料的原因是
，但根据医保相关规定，此药品/材料不属于公费、大病统筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围，需由您个人承担，您可以选择是否使用，医院出具自费证明，不作为报销凭证，特此告知。
使用此药品或医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻患者痛苦，关于药品/材料的不良后果详见产品说明书。
您本次使用药品/材料的费用为：（大写：）我已向患者或患者委托代理人解释过同意书全部条款，我认为患者或委托代理人已知或理解了上述信息。
经治医生签字：年月日
我（填“同意”或者“不同意”）使用该药品/材料
患者签字：年月日
签字地点：
特殊情况下，患者监护人、近亲属、委托代理人在下面签字：
签字：与患者关系：
代签原因：年月日签字地点：
本告知书一式两份，医院及患者双方各执一份。
医保限制性用药自费告知书
医保限制性用药自费告知书
患者姓名性别年龄科别病案号
尊敬的患者：
根据患者病情需要，需要使用品/材料，使用该自费品/医用耗材的理由是。
但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。
您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。
特此告知。
使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。
关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。
您此次使用自费药品、耗材费为元（大写）。
我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：我（填"同意不同意字样）使用该药品/材料。
患者签字：签字时间：年月日时分
签字地点：
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：
与患者关系：
代签字原因：
签字时间：年月日时分
签字地点：
本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。
自费药物使用告知书
自费药物使用告知书第一篇：自费药物使用告知书自费药物使用告知书 ___________病员家属：该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。
为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。
所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。
谢谢您的配合。
患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________ 日期：___年__月__日第二篇：自费告知书附件：三台县新型农村合作医疗自费医药诊疗项目使用告知书姓名：科室：床号：病历号：：您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知： 1 23、4、5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自费项目，并愿承担相应的医药诊疗费用。
患者（代理人）签字：（如系代理人请注明与患者的关系）年月日第三篇：自费药品告知书自费药品（检查）使用知情告知书患者住院号因病在我科治疗，因病情需要，建议使用药元，特此告知。
该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。
患者或代理人签名（章）：经治医师：日期：品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需第四篇：会场使用条例告知书会场使用条例告知书以下条款适用于借用部门申请在会场开办会议时，需做好活动区域保护的工作。
1、公司级或部门级大型会议、活动等需要借用到总裁办管理的相关会场时，会场内不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等，若因业务开展需要布置会场氛围请与会场管理方联系报备，使用结束后撤除复原。
2、因部门工作需要，借用到总裁办管理的相关会场作为项目办公室时，需提前填写工作联系单递交至总裁办由接待中心经理签字核准并指派人员现场交接后方可使用，会场使用期间不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等。
同意使用自费药品告知书
2
3
4
5
6
7
8
9
1000000
11
12
注：关于药品、耗材等其他告知内容详见具体使用说明书。
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号尊敬的患者、法定Fra bibliotek理人或授权委托人：
根据有关规定，下列/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术
□不属于或者部分不属于医保报销范围，此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术。
□下列药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术可能对您造成较大经济负担。
序号
自费/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术名称
患者、法定代理人或授权委托人意见：上述需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
医生
签字
主管部门负责人签字
签字日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者、法定代理人或授权委托人签字
使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
序 号
自费药品/ 自费药品/医用耗材
医生 签字
签名 日期
பைடு நூலகம்
1
2
3
4
5
6
7
8
芜湖市第五人民医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险 和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此 种自费药品/耗材。 患者、 患者、患者家属或患者的法定监护 授权委托人意见： 人、授权委托人意见： 有关此种药品/ 有关此种药品/材料需要患者个人承 担费用的情况， 担费用的情况，医生已经向我们详 细告知。（ 。（患者或授权的亲属在相 细告知。（患者或授权的亲属在相 应栏内签名） 应栏内签名） 我同意使用，并 同意个人承担此 种药品/耗材的费 用 我不同意使用， 对所发生的一切 后果我自行承担 责任。
医院自费项目告知书
尊敬的病员朋友：
您好！感谢您对我院的信任，我们将尽最大努力为您提供安全、有效和满意的服务。
在您的住院过程中，为顺利完成各种检查治疗，尽快使您康复，将根据您病情的需要使用下列自付项目中的一部分，医师将与您协商，如果您同意，请签字确认。
范围内进口材料个人先自付25%，合资材料个人先自付20%，国产材料个人先自付15%后，再按规定比例报销。
乙类药品个人先自付15%后，再按规定比例报销。
检验及检查费用按国家医疗报账原则纳入报销。
自费药品及高值耗材单独告知并签字：
以上内容我已知悉并同意使用自付项目
医师签名: 患方签名: 与患者关系:__________
年月日。
医院目录外自费药品使用知情同意书
XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。
告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。