住院病案首页主要诊断选择(2016年版)
妇科、产科、儿科主要诊断的选择原则
产科主要诊断选择原则
2、选择影响产程进展的情况作为主要诊断： 例如：原发性/继发性宫缩乏力、持续性枕横位、
持续性枕后位、胎盆不称等多种导致梗阻性分娩的情 况。 3、选择剖宫产的手术指征作为主要诊断：
例1：女性患者，孕14+1周，因急性阑尾炎入住外科， 实施腹腔镜下阑尾切除术，继续妊娠（产科医师会诊）。 选择妊娠合并阑尾炎O99.6作为主要诊断。若患者入住外科 后仅针对阑尾炎进行处理，而无产科相关诊疗，主要诊断 选择急性阑尾炎K35.9，其他诊断选择妊娠状态。
例2：妊娠35+1周，患精神分裂症6年急性发作，入住精 神病专科医院，请外院产科会诊。应选择妊娠合并精神病 O99.3作为主要诊断，F20.0和Z35作附加编码。
如： 妊娠合并子宫瘢痕（034.2），不能选择瘢痕子宫 （N85.8） 异位妊娠后腹腔内出血必须选择与妊娠相关的并 发症，不能选择腹腔内出血(R58.x)。
产科主要诊断选择原则
某些产科疾病诊断名称相同、病因不同而编码有别
此处宫腔粘连为流产后 粘连，故应注意区别并 正确编码
产科主要诊断选择原则
在“主要并发症”这个大原则 前提下， 产科主要诊断选择总结 具体有以下规则： 1、选择威胁母婴生命最危险的情 况作为主要诊断：
临床实例：
主要诊断选择原则
12、患者住院死亡时，应根据本次住院的具体情况 正确选择主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 例：呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭……
产科疾病主要诊断选择原则
产科主要诊断选择原则
产科疾病特点和诊断书写习惯
住院病案首页主要诊断的选择(2016版)
院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
问题案例分析
问题案例（1）
出院诊断
正确出院诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住
院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要 诊断。
案例（10.1）
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入 院，本次住院行第4次化疗。
案例（9.3）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)word版
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
病案首页主要诊断的选择原则课件
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数100%×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数100%意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数×100%意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016)
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n 份病案首页填报的必填项目之和占n 份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率=检查出院病案总数正确的病案数病案首页主要诊断选择×100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率=院病案总数检查有手术及操作的出确的病案数主要手术及操作选择正×100%意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率=检查出院病案总数的病案数其他诊断填写完整正确 ×100%意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs ）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
五、主要诊断编码正确率定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断编码正确率=检查出院病案总数案数主要诊断编码正确的病×100%意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
谢谢聆听
01
通过内部培训、案例分析等形式，使医务人员充分认识到主要
诊断选择对病案首页质量的影响。
建立主要诊断选择的标准和规范
02
制定主要诊断选择的标准和规范，明确选择原则和方法，指导
医务人员进行科学、准确的选择。
鼓励医务人员参与病案首页质量改进活动
03
通过组织病案首页质量改进项目、评选优秀病案首页等活动，
激发医务人员参与病案首页质量改进的积极性和创造性。
组织医务人员参加培训，提高其对病案首页规范填写的 认识和技能。
02
加强日常监督与检查
建立病案首页质量检查制度，定期对病案首页填写情况 进行抽查和评估。
03
建立问题反馈机制
及时向医务人员反馈病案首页填写问题，督促其进行整 改和提升。
提高医务人员对主要诊断选择的重视程度
加强主要诊断选择重要性的宣传和教育
详细描述
某医院通过加强病案首页规范填写培训和监 管，确保医生准确、完整地填写病案首页信 息。这使得医疗质量评估更加准确可靠，进 而提高了医院的诊疗效果和患者满意度。同 时，规范填写病案首页也有助于减少医疗纠 纷的发生，维护医院声誉和患者权益。
总结与建议
05
加强对病案首页规范填写的培训与监督
01
定期开展病案首页填写培训
优先选择对健康危害最大、 花费医疗资源最多、住院时 间最长的疾病。
若存在多个疾病，优先选择 对当前病情影响最大的疾病 。
若存在多个手术，优先选择 对当前病情影响最大的手术 。
若存在多个诊断，优先选择 对当前病情影响最大的诊断 。
主要诊断选择的常见问题与注意事项
01
避免选择笼统、不明确的诊断。
02
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断选择的一般原则（4）
• 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊 断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果 作为主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊 断。
例：意识障碍待诊 例：血红蛋白尿
主要诊断选择的一般原则（5）
• 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度临床表现 ，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择 该临床表现为主要诊断
• 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出 院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响 原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他 诊断
手术及操作
手术及操作填写原则
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的 手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高 的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
• 以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断
21
主要诊断选择一般原则（3）
• 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎
例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变
注意医疗纠纷风险的防范！
3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性 肿瘤放疗或化疗为主要诊断
4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗 的，选择并发症或该疾病为主要诊断
主要诊断选择细则（9）
• 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没 有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构 成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位 、胎儿和分娩情况等。
（2016版）
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病案首页填写规范_2
住院病案首页数据填写质量规范
目录
CONTENTS
1 基本要求 2填写质量规范（2016）
第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专 科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗 安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规， 制定本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者 住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确 反映住院期间诊疗信息。
填写规范
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然 存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为 主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或 该疾病为主要诊断。 第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或 合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数 （G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
填写规范
第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病 情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的 疾病。 第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现； 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既 往疾病。 第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则 上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他 情况等）写入其他诊断。
住院病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择，对确保病案质量和医疗效果至关重要。本次 演讲将探讨主要诊断的定义、选择原则以及常见错误，并分享收集、分析病 历资料的技巧和使用辅助工具的经验。
诊断选择的重要性
正确选择主要诊断对于准确表达患者病情、指导临床医疗具有关键作用。不仅与病案质量评价和医保支付相关，还 影响病患的治疗和康复。
1
持续教育和培训
加强医务人员的病案质量管理和主要诊断选择的培训，提高选择的准确性。
2
审核和反馈机制
建立病案质量审核机制，定期对主要诊断进行审核和反馈，促进持续改进。
3
信息化建设
提升要诊断选择的判断。
主要诊断的定义和作用
主要诊断是对住院患者来院时最主要的疾病或健康问题的诊断，是制定治疗方案和医疗管理的基础。它能够直接反 映患者的病情、疾病严重程度和住院目的。
选择主要诊断的原则
选择主要诊断需要遵循以下原则：准确性、可管理性、可统计性、与医保支付相关性、与诊断治疗计划相关性、与 最终结局相关性。
辅助工具和指南的使用
标准化诊断指南
利用权威医学组织的诊断指南，对疾病进行准确定义和诊断流程规范，辅助主要诊断的选择。
电子病历和数据挖掘
利用电子病历和医疗数据挖掘技术，建立诊断推理模型，提升主要诊断的准确性和一致性。
专家咨询和讨论
通过与专家进行讨论和咨询，解决疑难问题，提高主要诊断的准确性。
改进主要诊断选择的建议和实践
常见的主要诊断选择错误
1 过度一致性偏倚
过度倾向给患者赋予一个主要诊断，导致其他重要诊断被忽略。
2 第一步到山脚偏倚
诊断决策时，忽略探索其他可能性，错误地聚焦于已知的诊断。
3 记忆偏倚
病案首页填写规范
填写规范
第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、 过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的 治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
【B】符合“C”，并 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成 部分。 2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。 3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。
【A】符合“B”，并 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问 题 与缺陷的整改有成效评价。 2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
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填写规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断 。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼 伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断 。 第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情 况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不 是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新 发现的。
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2
基本要求
第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业 通用标准。 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应 在病历中可追溯。 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页 数据质量。
病案首页中的主诊断和主手术选择
规则：高编码为编码错误 编码员不可以独立诊断
A41.500x087 粘球杆菌败血症
A41.501
大肠杆菌败血症
A41.502
铜绿假单胞菌败血症
A41.503
克雷伯杆菌败血症
A41.504
阴沟肠杆菌败血症
A41.505
变形杆菌败血症
A41.506
不动杆菌属性败血症
A41.900
败血症
21.8400x002
要点：仅对鼻中隔偏曲手术治疗后住院
原则与细编 原则则码4：（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大
的疾病诊断作为主要诊断。
说明案例：患者女性，38岁，因发热伴皮疹2周收入院，经免疫学自身抗体检测等相关检 查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好临分床类版代2.码0编国码
主要诊断 鼻中隔偏曲
鼻中隔偏曲
J34.200
其他诊断 诊断类型
手术操作
慢性鼻窦炎 医生填写手术操作名称
鼻内镜下鼻中隔矫正术
慢性鼻窦炎 手术操作分类代码国家临床
版 2.0名称
鼻内窥镜下鼻中隔成形术
J32.900
手术操作分类代码 国家临床版2.0编 码
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断 第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主 要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
A41.900x003 脓毒性休克
A41.900x004 内毒素血症
A41.901
病案首页质量评价标准6
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：×100%病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：×100%主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：×100% 主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：×100%其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
2016版病案首页填写说明
择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接 相关性的疾 病，按案例1选择主要诊断。 主要诊断 ：金黄色葡萄球菌肺炎
其他诊断：II 型呼吸衰竭 急性前壁心肌梗死
【案例评析】
患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心 肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。
以疑似诊断入院，出院时 【诊断示例】 仍未确诊，则选 择临床高 主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大 度怀疑、倾向性最大的疾 其他诊断:原发高血压病 病诊断作为主要诊 断。
【案例评析】 本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选 择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。
11
【案例评析】
该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症 ，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。
17
背 景
《规范》解读
质量管理与控制指标
特 特
点 点
【病历摘要】
案例 8.3
患者男性，80 岁，因发热、咳嗽、 咳痰4 天，加重伴喘憋1 天以肺炎收入院。既往多种 基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分 析提示II 型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并 发症或疾病 等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守 时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选 治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。
【诊断示例】
12
背 景
《规范》解读
质量管理与控制指标
特 特
点 点
以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾 病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
病案首页质量与控制指标
山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标(试行)(2016年版)专家共识2017年4月一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页全部项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的项目之和占n份病案首页全部项目总数的比例。
计算公式：住院病案首页填报完整率=×100%住院病案首页项目填报完整率=×100%意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：1主要诊断选择正确率=×100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率=×100%意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率=×100%意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
五、主要诊断编码正确率定义:主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断编码正确率=×100%意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
2016病案首页填写说明
生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
01 “医疗机构”指患 者住院诊疗所在的医疗 机构名称，按照《医疗 机构执业许可证》登记 的机构名称填写。组织 机构代码目前按照 WS218-2002 卫 生 机 构 （组织）分类与代码标 准填写，代码由8位本体 代码、连字符和1位检验 码组成。
附加说明，如：同事。
二、部分项目填写说明
19 20 实际住院天数：入 院日与出院日只计算一天，
门（急）诊诊断：
指患者在住院前，由门（急）
例如：2011年6月12日入 院，2011年6月15日出院，
诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。
计住院天数为3天。
二、部分项目填写说明
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检
（10）手术治疗费：
（麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品
费：
（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：
二、部分项目填写说明
06 年龄：指患者的实足年 龄，为患者出生后按照日历 计算的历法年龄。年龄满1周 岁的，以实足年龄的相应整 数填写；年龄不足1周岁的， 按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整 数部分代表实足月龄，分数 部分分母为30，分子为不足 1个月的天数，如“2 15/30 月”代表患儿实足年龄为2个 月又15天。
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
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案例（7）
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并发症作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断
出院诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬 化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张 破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。
案例（3）
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断 手术操作：
出院诊断 鼻中隔偏曲 慢性鼻窦炎 鼻内镜下鼻中隔矫正术
【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入 院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则， 选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
案例（8.1）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
出院诊断 主要诊断 子宫平滑肌瘤 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻
手术日期
主要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术名称
2015年3月2日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术
2015年7月2日 腹腔镜下胆囊切除术
2015年7月6日 冠状动脉支架置入术
【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑 为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科 会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。
案例（8.2）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
出院诊断 主要诊断 慢性胆囊炎合并胆囊结石 其他诊断 急性前壁心肌梗死
手术日期
主要手术名称
案例（1）
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患 者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
主要诊断 其他诊断
出院诊断 病毒性脑膜炎 法洛氏四联症
【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。 查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。 经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临 床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。
案例（2）
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因 诊断作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断
出院诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他 炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎 克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确 的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故 应以病因诊断为主要诊断。
住院病案首页填报规范
2016年4月19日
主要内容
1 主要诊断填报指南
2
问题案例分析
23 诊断手术操作填报要求
主要诊断填报指南
相关概念
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本 次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、 损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以 是其它影响健康状态的因素。
患者一次住院只能有一个主要诊断
案例（6）
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次 住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
主要诊断
出院诊断 慢性心力衰竭急性加重
【案例评析】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全 收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心 衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心 力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。
2015年3月6日 腹壁切口疝修补术
【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌 瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并 发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治 疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊 断。
案例（4）
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断
出院诊断 系统性红斑狼疮可能性大 原发高血压病
【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入 院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。 依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故 选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
主要诊断
出院诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床 高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 …...